眼ヘルペスの診断

ヘルペス性角膜炎およびメタヘルペス性角膜炎は、臨床症状の典型的な特徴がない場合、診断が非常に困難です。このような場合、臨床検査を実施する必要があります。最も一般的な方法は、結膜の細胞学的検査と、ウイルス性結膜炎の診断に使用される蛍光抗体法です。さらに、ヘルペスでは、結膜上皮細胞の特定の変化に加えて、リンパ球、形質細胞、および単球が擦過物中に見つかります。これらの臨床診断法は明らかに実用的であるにもかかわらず、眼科医を常に満足させるものではありません。現在、抗ヘルペスワクチンを用いた皮内テストが診断目的でますます使用されています。

このワクチンは、単純ヘルペスウイルスI型およびII型の株から得られた製剤で、ホルマリンで不活化されています。ワクチンの有効成分は、ウイルスの特異的抗原です。0.05 mlのヘルペスポリワクチンを前腕内側の皮膚に注射し、同量の非感染組織由来の対照抗原を反対側の前腕の皮膚に注射します。24時間後、ヘルペスポリ抗原注射部位に生じた皮膚充血の面積が対照部位よりも5 mm広い場合、検査は陽性と判断されます。

AA Kasparovら（1980）は、抗ヘルペスワクチンを用いた局所アレルギー検査も提案しています。これは、結膜炎、角膜炎、虹彩毛様体炎、その他の眼ヘルペスの臨床的形態が頻繁に再発し、進行が遅い患者における診断的病因検査として適応されます。この検査は、眼の炎症過程の悪化（角膜周囲充血の増加、疼痛、角膜への新たな浸潤の出現、沈降物、角膜および虹彩への新生血管の形成）の有無によって評価されるため、非常に重要です。炎症過程の悪化を示すこれらの兆候は、脱感作療法および特異的な抗ウイルス療法の増強という形で、緊急かつ積極的な治療措置を必要とします。

この検査には、眼の急性過程、感染症およびアレルギー疾患の存在、内分泌系の疾患、結核、腎臓疾患など、多くの禁忌があります。

局所テストは、場合によっては全身反応を引き起こす可能性があり、病院でのみ実施する必要があります。このテスト方法では、前腕の皮膚に0.05～0.1 mlの抗ヘルペスワクチンを注射します。48時間後に眼の炎症プロセスの悪化の兆候が見られない場合、1～2日後に同じ用量で薬剤の注射を繰り返します。局所テストの診断値は28～60％で、これは明らかに眼の膜における炎症プロセスの局在に依存します。客観性のために、炎症プロセスの悪化だけでなく、生体顕微鏡検査法から視覚器官を検査する機能的方法まで、さまざまな眼科的方法を用いて評価される眼の状態の改善がある場合にも、テストは陽性とみなされることに注意してください。ヘルペス性角膜炎の病因診断において最も確実な方法は、ウサギの角膜を移植するか、ヒトの罹患角膜から採取した材料をマウスの脳に導入する実験を行うことです。材料導入後にウサギでヘルペス性角膜炎の臨床像が出現するか、患者に脳炎が発症した場合は、ウイルス感染が示唆されます。

角膜の臨床症状を伴わずに単独で発生するウイルス性虹彩毛様体炎の診断には、かなりの困難が伴います。血管路の病理におけるウイルス感染の役割は十分に研究されていません。ヘルペス性虹彩毛様体炎の患者は、虹彩毛様体炎の全患者数の17～25％を占めると考えられています。感染性物質は、2つの方法（外部から角膜上皮を通過してブドウ膜路に入り、血行性に）で眼に侵入する可能性があります。若者と子供が最も多く罹患します。症例の17％で虹彩毛様体炎は両側性であり、50％で再発します。虹彩毛様体炎の発症には通常、眼ヘルペスの特徴的な要因が先行します。これらには、発熱、低体温、体のさまざまな部分の皮膚と粘膜のヘルペス発疹の出現が含まれます。虹彩毛様体炎は、過去にヘルペス性角膜炎を発症した眼によく発生します。ヘルペス性虹彩毛様体炎の臨床症状は、他のタイプの虹彩毛様体炎と同様に、急性型と緩徐型に分けられます。急性型は比較的稀で、鋭い痛み、眼球への顕著な混合性充血、前眼房への線維素性滲出液が特徴です。緩徐型はより多く見られ、軽度の痛み、あるいは全く痛みがなく、眼球への軽微な充血が特徴です。中心に脂っぽい大きな沈殿物、角膜後面への線維素性沈着物、虹彩にヘルペス性肉芽腫が出現し、その後、それらの局在部位で組織萎縮が起こります。この場合、患部の虹彩は薄くなり、変色し、まだら模様（あばた状）になります。

肉芽腫が瞳孔縁部に限局すると、間質性後癒着が発生します。瞳孔は散瞳薬の作用に抵抗します。このプロセスは、硝子体への活発な線維性滲出液、顕著な混濁の発生を伴います。虹彩毛様体炎では、複雑な白内障と、非常に典型的には、二次的な眼圧上昇が発生する可能性があります。眼内液の流出係数の低下と隅角鏡的変化の出現を伴います。虹彩毛様体炎は、虹彩の血管過形成と再発性前房出血を伴って発生することがよくあります。実際の経験から、虹彩毛様体炎の一般的な臨床像における出血の要素は、ヘルペス感染の観点から常に警戒すべきであることが確信されています。炎症過程の他の病原体は通常、血管反応を引き起こすような能力を持っていません。

しかし、ウイルス性虹彩毛様体炎の上記の症状は、純粋に病理学的特徴を示すものであるとは言えません。程度の差はあれ、同様の変化が、結核性病因の漿液性線維性虹彩毛様体炎、連鎖球菌感染症を原因とする虹彩毛様体炎、サルコイドーシスに起因する虹彩毛様体炎にも見られます。この点で、ヘルペス性虹彩毛様体炎の病因診断は容易ではありません。他の症状を特定し、特にヘルペス性虹彩毛様体炎で低下する可能性のある角膜の感受性を判断する必要があります。結膜上皮の擦過検体で測定される特徴的な結膜細胞像の確認は重要な役割を果たします。適切な抗ヘルペス血清を使用する場合、結膜上皮における陽性免疫蛍光反応が考慮されます。

最後に、抗ヘルペス剤ポリワクチンを用いた皮内テストの可能性を忘れてはなりません。これは、緩徐な経過と再発を伴う単独の虹彩毛様体炎の症例において有効性が実証されています。このアレルギー反応を診断する際には、ヘルペス感染症の場合、症状が悪化する可能性があることを念頭に置く必要があります。その場合は、脱感作薬の投与と抗ウイルス治療の強化が必要となります。

単純ヘルペスウイルスの顕著な神経向性を伴うヘルペス性虹彩毛様体炎では、中枢神経系および末梢神経系の変化、テンポ順応の低下、そして病変部および健常眼の両方において視野の変化が観察されることがあります。虹彩および毛様体からのヘルペス感染は、解剖学的連続体に沿って前方および後方に直接伝播し、後部角膜ヘルペスおよび水疱性ヘルペス性角膜炎、局所性脈絡網膜炎、視神経炎、網膜周囲静脈炎、および二次性滲出性網膜剥離を発症することがあります。しかしながら、ヘルペス感染においては、上記の病理は特定の鑑別診断的特徴を有しておらず、病因診断を確立するための補助としてのみ役立ちます。

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