胆汁うっ滞 - 診断

胆汁うっ滞の臨床診断

胆汁うっ滞症候群は、血液中の胆汁の全成分の含有量が増加することを特徴とする。

血中ビリルビン濃度は、通常、胆汁うっ滞の最初の3週間は、主に抱合体分画の影響で徐々に増加します。胆汁うっ滞の重症度が軽減するにつれて、血中ビリルビン濃度は徐々に低下し始めます。これは、胆汁うっ滞が続く間、血中にビリアルブミン（アルブミンと結合したビリルビン）が形成されるためです。

血中アルカリホスファターゼ濃度の上昇は非常に特徴的です。しかし、血清中のアルカリホスファターゼ濃度を評価する際には、肝胆道系の病変に限らず、他の原因で上昇する可能性があることを考慮する必要があります。アルカリホスファターゼは、肝臓、骨組織、腸、胎盤という4つの経路から血中に侵入します。

血液中のアルカリホスファターゼのレベルは、以下の生理学的条件下で上昇する可能性があります。

• 妊娠（2～3期）では、主に胎盤から血液中に酵素が侵入することが原因です。
• 胎盤アルブミン輸血;
• 思春期 - 骨の長さが急激に成長する

血液中のアルカリホスファターゼ濃度は、以下の原因による骨組織の損傷によっても上昇します。

• パジェット病;
• くる病;
• 腎尿細管性骨軟化症;
• 慢性腎不全;
• 副甲状腺機能亢進症;
• 骨肉腫;
• 悪性腫瘍の骨への転移;
• 骨髄腫疾患;
• 骨折;
• 無菌性骨壊死。

血清中のアルカリホスファターゼ活性の上昇は、先端巨大症（骨アルカリホスファターゼ）、膵腺腫、心不全（肝機能障害を伴う）、虚血性大腸炎および潰瘍性大腸炎（腸アルカリホスファターゼ）、リンパ腫、白血病（肝臓および骨の損傷による）でも観察されます。

血液中のアルカリホスファターゼ活性の上昇は、胆汁うっ滞だけでなく、肉芽腫性肝疾患（サルコイドーシス、結核）、膿瘍、肝腫瘍についても非常に感度の高い検査であることを知っておくことが重要です。

5-ヌクレオチダーゼは主に胆汁毛細血管、肝細胞小器官の膜、類洞の膜に存在します。アルカリホスファターゼと比較して、5-ヌクレオチダーゼはより特異的な酵素であり、その値は骨疾患や正常妊娠において変化しません。

ロイシンアミノペプチダーゼは、アミノ酸を加水分解するタンパク質分解酵素であり、多くの組織に存在しますが、最も多く含まれるのは肝臓の胆汁上皮です。ロイシンアミノペプチダーゼは、胆汁うっ滞症候群の特徴的なマーカーと考えられており、血中濃度は骨疾患では上昇しませんが、妊娠期間が長くなるにつれて徐々に増加します。

γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGTP）は、胆汁うっ滞を反映する高感度酵素です。この酵素は肝臓、腎臓、膵臓に存在することを念頭に置く必要があります。GGTPの活性は、アルコール性肝障害や肝癌においても上昇します。通常の妊娠中はGGTPの活性は上昇しません。

血中脂質濃度の上昇は、胆汁うっ滞の特徴的な徴候です。血液中には、コレステロール、トリグリセリド（主に低密度リポタンパク質分画に起因する）、そしてリン脂質の濃度が上昇します。極めて重度の肝障害では、肝臓におけるコレステロール合成が阻害されるため、高コレステロール血症が起こらない場合もあることに留意する必要があります。

胆汁うっ滞の機器診断

• 肝臓および胆道の超音波検査：胆汁うっ滞症候群の第一選択検査法であり、胆道閉塞の特徴的な徴候、すなわち胆汁の流出を阻害する部位（結石または狭窄）の上方における胆管の拡張を明らかにします。胆管内に結石または腫瘍がある場合、その幅は閉塞部位の上方にあり、6mm以上になります。
• 内視鏡的逆行性胆管症（ERCP）：超音波検査で胆管拡張が確認された場合に用いられます。ERCPは、十二指腸線維化鏡検査、十二指腸乳頭へのカニューレ挿入、胆管および膵管への造影剤（ベログラフィン）の投与、そしてX線撮影から構成されます。ERCPにより、肝外胆管および肝内胆管の腫瘍や結石、そして肝内外胆管の狭窄と正常または軽度拡張した胆管が交互に出現する原発性硬化性胆管炎の診断が可能になります。
• 経皮経肝胆道造影は、胆管への逆行性充満が不可能な場合に行われます。この方法では、胆汁の生理的流れの方向に沿って胆管を同定できるため、胆管閉塞部位を観察することができます。
• テクネチウム 99Tc で標識したヘミジノ酢酸を使用した胆汁シンチグラフィー: 肝臓内または肝臓外の損傷レベルの局在化を可能にします。
• 肝生検：閉塞性肝外胆汁うっ滞、および超音波検査と胆管造影検査による肝管内結石の存在を除外した上で実施できます。肝生検により、様々なタイプの肝炎、胆管炎（特に原発性硬化性胆管炎）を診断することが可能です。
• 磁気共鳴胆道造影検査：近年使用されるようになり、その診断価値は造影胆道造影検査と同等です。

鑑別診断において最も困難なのは、肝内胆汁うっ滞です。このグループにおいて、実用上最も重要なのは、胆汁うっ滞症候群を伴う急性肝炎および慢性肝炎、原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性胆管炎、薬剤性胆汁うっ滞（胆汁うっ滞の発症と薬剤の服用、および薬剤の中止後の症状改善との関係に基づいて診断されます）です。