肺サルコイドーシス - 症状

肺サルコイドーシスの臨床症状とその程度は非常に多様です。縦隔リンパ節腫脹とかなり広範囲の肺損傷にもかかわらず、ほとんどの患者が全身状態が完全に良好であるのが特徴です。

MM Ilkovich (1998)、AG Khomenko (1990)、IE Stepanyan、LV Ozerova (1998) は、この病気の発症の 3 つの変種、すなわち無症候性、漸進性、急性について説明しています。

サルコイドーシスの無症候性発症は患者の10～15%（一部のデータでは40%）に見られ、臨床症状が全くないことが特徴です。サルコイドーシスは、通常、予防的な透視検査や胸部X線検査中に偶然発見されます。

徐々に進行する病気は、患者の約50～60%に見られます。この場合、患者は肺サルコイドーシスの症状として、全身倦怠感、疲労感の増加、運動能力の低下、特に夜間の激しい発汗などを訴えます。多くの場合、乾いた咳や少量の粘液性の痰の分離が見られます。胸部、特に肩甲骨間部に痛みを感じる患者もいます。病気が進行すると、中程度の運動でも息切れが現れます。

患者の診察では、この疾患の特徴的な症状は認められません。呼吸困難がある場合、軽度の唇のチアノーゼが認められることがあります。縦隔リンパ節腫脹がある場合、肺の打診で肺根の肥大が明らかになることがあります（肺根の打診法については「肺炎」の章を参照）。打診では、肺の残りの部分で明瞭な肺音が聴取されます。肺の聴診変化は通常は認められませんが、一部の患者では、荒い小胞呼吸や乾いた喘鳴が聴取されることがあります。

サルコイドーシス（急性型）の急性発症は、患者の10～20％に認められます。急性型サルコイドーシスの主な症状は以下のとおりです。

• 体温の短期的な上昇（4～6日以内）
• 移動性の関節（主に大きな関節、最も多いのは足首）の痛み。
• 呼吸困難;
• 胸痛;
• 乾いた咳（患者の40～45％）
• 体重減少;
• 末梢リンパ節の腫大（患者の半数）、リンパ節は痛みを伴わず、皮膚と癒着していない。
• 縦隔リンパ節腫脹（通常は両側性）
• 結節性紅斑（MMイルコビッチ氏によると、患者の66%に発症）。結節性紅斑はアレルギー性血管炎です。主に脛、大腿部、前腕伸側部に局在しますが、体のどの部位にも現れる可能性があります。
• レフグレン症候群 - 縦隔リンパ節腫脹、体温上昇、結節性紅斑、関節痛、赤沈亢進などの症状を伴う複合症状。レフグレン症候群は主に30歳未満の女性に発症します。
• ヘアフォルト・ワルデンシュトレーム症候群 - 縦隔リンパ節腫脹、発熱、おたふく風邪、前部ぶどう膜炎、顔面神経麻痺を含む複合症状。
• 肺の聴診時に乾いた喘鳴が聞こえる（サルコイドーシスの進行による気管支の損傷による）。サルコイドーシスの急性型は、70～80%の症例で症状の回復、すなわち回復を伴って終了します。

サルコイドーシスの亜急性発症は基本的に急性発症と同じ兆候を示しますが、肺サルコイドーシスの症状はそれほど顕著ではなく、症状の発症時間はより長くなります。

しかし、肺サルコイドーシスの最大の特徴は、慢性経過を辿ることです（症例の80～90%）。この病型は、しばらくの間は無症状のまま進行し、症状が隠れたり、軽い咳だけが現れることもあります。時間が経つにつれて、息切れ（肺組織の播種と気管支の損傷を伴う）や、サルコイドーシスの肺外症状が現れます。

肺を聴診すると、乾燥した散発的な喘鳴と荒い呼吸が聴取されます。しかし、この病気の経過をたどると、患者の半数は症状の回復とほぼ完全な回復を経験する可能性があります。

最も予後不良なのは、呼吸器サルコイドーシスの二次性慢性型であり、これは急性期の経過変化の結果として発症します。二次性慢性型サルコイドーシスは、肺および肺外症状、呼吸不全の発症、合併症など、広範な症状を特徴とします。

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サルコイドーシスにおけるリンパ節転移

最もよくみられる病変は胸腔内リンパ節の病変（縦隔リンパ節腫脹）で、症例の80～100%を占めます。主に気管支肺リンパ節、気管リンパ節、上部および下部気管気管支リンパ節が腫大します。頻度は低くなりますが、前部および後部縦隔リンパ節の腫大も観察されます。

サルコイドーシス患者では、末梢リンパ節も腫大します（症例の25％）。腫大するリンパ節は頸部、鎖骨上リンパ節、そして頻度は低いものの腋窩リンパ節、肘リンパ節、鼠径リンパ節です。腫大したリンパ節は無痛性で、互いに癒着したり、下層組織と癒着したりすることはなく、緻密で弾力性のある硬さを呈し、潰瘍化、化膿、崩壊、瘻孔形成は起こりません。

まれに、末梢リンパ節の病変に扁桃腺、硬口蓋、舌の病変が伴い、末梢に充血を伴う密な結節が現れることがあります。歯肉に多発性肉芽腫を伴うサルコイドーシス性歯肉炎を発症する可能性もあります。

サルコイドーシスにおける気管支肺系の障害

サルコイドーシスの病理学的過程において、肺は極めて頻繁に関与しています（症例の70～90%）。病気の初期段階では、肺胞の変化が肺胞から始まります。肺胞炎が進行し、肺胞マクロファージとリンパ球が肺胞腔内に集積し、肺胞間隔への浸潤が見られます。その後、肺実質に肉芽腫が形成され、慢性期には線維組織の顕著な発達が認められます。

臨床的には、肺損傷の初期段階では、何ら症状が現れない場合があります。病理学的過程が進行するにつれて、咳（乾いた咳、または軽度の粘液性痰を伴う咳）、胸痛、息切れが現れます。特に、肺の線維化と肺気腫が進行すると、息切れが顕著になり、肺胞呼吸が著しく弱まります。

サルコイドーシスは気管支にも影響を与え、サルコイド肉芽腫は上皮下層に発生します。気管支病変は、少量の痰を分離する咳、散発性の乾燥した咳、そして稀に微細泡状のラ音として現れます。

胸膜病変は、乾性胸膜炎または滲出性胸膜炎（「胸膜炎」を参照）の臨床像で現れます。胸膜炎は多くの場合、葉間胸膜炎や壁側胸膜炎に発生し、X線検査によってのみ検出されます。多くの患者では、胸膜炎は臨床的に明らかではなく、肺のX線検査によってのみ、過去の胸膜炎の結果として生じる胸膜（胸膜層）の局所的な肥厚、胸膜癒着、葉間索状物が検出されます。胸水には通常、多数のリンパ球が存在します。

サルコイドーシスにおける消化器系の損傷

サルコイドーシスの病理学的過程において、肝臓への関与がしばしば観察されます（様々なデータによると、患者の50～90%）。この場合、患者は右季肋部の重苦しさと膨満感、口腔内の乾燥と苦味に悩まされます。黄疸は通常見られません。腹部の触診では、肝臓の腫大が認められ、その硬さは緻密で、表面は滑らかです。肝臓の機能は通常損なわれていません。診断は肝臓穿刺生検によって確定されます。

消化器系の他の臓器の損傷は、サルコイドーシスの非常にまれな症状と考えられています。文献では、胃、十二指腸、小腸の回盲部、S状結腸の損傷の可能性が示唆されています。これらの臓器の損傷の臨床症状には特異的な兆候はなく、これらの消化器系の臓器のサルコイドーシスを確実に診断できるのは、包括的な検査と生検標本の組織学的検査に基づく場合のみです。

サルコイドーシスの典型的な症状は耳下腺の損傷であり、耳下腺の肥大と痛みとして現れます。

サルコイドーシスにおける脾臓損傷

サルコイドーシスの病理学的過程において、脾臓の関与は極めて高頻度に観察されます（患者の50～70%）。しかし、脾臓の著しい腫大は通常は認められません。脾臓の腫大は超音波検査で検出されることが多く、場合によっては触診で確認されることもあります。脾臓の著しい腫大は、白血球減少症、血小板減少症、溶血性貧血を伴います。

サルコイドーシスによる心臓障害

サルコイドーシスにおける心臓障害の頻度は、様々な著者によると8～60％と様々です。全身性サルコイドーシスでは心臓障害が観察されます。病理学的プロセスには心臓のすべての膜が関与する可能性がありますが、最も頻繁に見られるのは心筋です。サルコイド浸潤、肉芽腫症、そして線維性変化が観察されます。プロセスは局所的またはびまん的である可能性があります。局所的変化は、心電図上で経壁性心筋梗塞の徴候として現れ、その後左室瘤が形成されることがあります。びまん性肉芽腫症は、心腔の拡張を伴う重度の心筋症の発症につながり、これは超音波検査によって確認されます。サルコイド肉芽腫が主に乳頭筋に局在する場合、僧帽弁閉鎖不全症が発生します。

多くの場合、心臓の超音波検査で心膜腔内の浸出液が明らかになります。

サルコイドーシスの患者のほとんどでは、心臓の損傷は他の病気の兆候とみなされるため、生涯にわたって認識されません。

サルコイドーシスによる心臓障害の主な症状は次のとおりです。

• 中程度の運動中に息切れや心臓付近の痛みを感じる。
• 心臓の鼓動や心臓周辺の停止の感覚。
• 頻繁で不整脈な脈拍、脈拍数の減少。
• 心臓の境界が左に拡大する。
• 心音の鈍化、不整脈がよく見られ、最も多いのは期外収縮、心尖部の収縮期雑音。
• 肢端チアノーゼ、脚の腫れ、肝臓の肥大および痛みの出現、循環不全の発症（重度のびまん性心筋障害を伴う）
• ECGの変化としては、多くの誘導におけるT波の減少、さまざまな不整脈（最も頻繁にみられるのは期外収縮）、心房細動および粗動、さまざまな程度の房室伝導障害、ヒス束の脚ブロックなどが挙げられます。場合によっては、心筋梗塞のECG徴候が検出されます。

サルコイドーシスにおける心臓障害の診断には、心電図、心エコー検査、放射性ガリウムまたはタリウムを用いた心シンチグラフィーが用いられ、稀ではありますが、生体心筋生検も行われます。生体心筋生検では、類上皮肉芽腫の検出が可能です。心臓障害を伴うサルコイドーシスの剖検において、心筋に広範な瘢痕領域が検出された症例が報告されています。

心臓の損傷は致命的となる可能性があります（重度の心拍リズムの乱れ、心停止、循環不全）。

MM Ilkovich (1998) は、大腿動脈、上大静脈、肺動脈の閉塞、および大動脈瘤の形成に関する個別の観察結果を報告しています。

サルコイドーシスにおける腎臓障害

腎サルコイドーシスの病理学的過程において腎臓が関与することは稀であり、サルコイド性糸球体腎炎の散発例のみが報告されています。前述のように、サルコイドーシスは高カルシウム血症を特徴とし、カルシウム尿と腎石灰化症（腎実質へのカルシウム結晶の沈着）を伴います。腎石灰化症は、激しいタンパク尿を伴う場合があり、尿細管再吸収機能の低下（尿の相対密度の低下として現れる）を呈します。しかしながら、腎石灰化症が発症することは稀です。

サルコイドーシスにおける骨髄の変化

サルコイドーシスにおけるこの病理については、十分な研究がされていません。サルコイドーシスにおける骨髄病変は、症例の約20％に認められるという報告があります。サルコイドーシスの病態過程における骨髄の関与は、末梢血の変化、すなわち貧血、白血球減少症、血小板減少症に反映されます。

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サルコイドーシスにおける筋骨格系の変化

サルコイドーシス患者の約5%に骨病変が認められます。臨床的には、軽度の骨痛として現れますが、臨床症状が全く現れないことも少なくありません。骨病変は、X線検査で複数の骨粗鬆症の病巣として検出されることが多く、主に手足の指骨に認められますが、稀に頭蓋骨、椎骨、長管骨に認められる場合もあります。

関節損傷は患者の20～50%に認められます。病態（関節痛、無菌性関節炎）には主に大関節が関与します。関節変形は極めて稀です。このような兆候が現れた場合は、まず関節リウマチを除外する必要があります。

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サルコイドーシスにおける骨格筋の障害

病理学的過程における筋の関与は稀であり、主に疼痛として現れます。骨格筋の客観的変化や筋緊張および筋力の顕著な低下は通常見られません。重度のミオパチーは、臨床経過において多発性筋炎に類似しますが、非常にまれです。

サルコイドーシスにおける内分泌系の障害

サルコイドーシスでは、通常、重大な内分泌系障害は認められません。甲状腺腫大と甲状腺機能亢進症の症状、男性では性機能低下、女性では月経不順が報告されています。副腎皮質機能不全は極めてまれです。妊娠は肺サルコイドーシスの症状を軽減し、場合によっては回復につながるという見解もあります。しかし、出産後にはサルコイドーシスの臨床像が再発する可能性があります。

サルコイドーシスにおける神経系の損傷

最も一般的なのは末梢神経障害で、足やすねの感覚低下、腱反射の低下、知覚異常、筋力低下などの症状が現れます。また、個々の神経に単神経炎が生じることもあります。

サルコイドーシスの稀ではあるものの重篤な合併症として、中枢神経系の損傷が挙げられます。サルコイドーシス性髄膜炎は、頭痛、後頭部の筋肉の硬直、ケルニッヒ徴候陽性といった症状を呈します。髄膜炎の診断は、髄液検査によって確定されます。髄液検査では、タンパク質、グルコース、リンパ球の増加が特徴的な所見です。多くの患者において、サルコイドーシス性髄膜炎はほとんど臨床症状を示さず、髄液検査によってのみ診断が可能となることを覚えておく必要があります。

場合によっては、運動筋の麻痺を伴う脊髄損傷が観察されます。視神経の損傷により視力低下や視野狭窄が生じることもあります。

サルコイドーシスの皮膚病変

サルコイドーシスの皮膚変化は、患者の25～30%に認められます。急性サルコイドーシスは、結節性紅斑の発生を特徴とします。これはアレルギー性血管炎であり、主に脛に局在しますが、まれに大腿部や前腕伸側にも出現することがあります。結節性紅斑は、様々な大きさの、痛みを伴う赤みを帯びた、決して潰瘍化しない結節を特徴とします。結節性紅斑は皮下組織に発生し、皮膚を侵します。結節性紅斑は、結節上の皮膚の色が徐々に変化していくのが特徴です。赤色または赤紫色から緑がかった色、そして黄色がかった色へと変化します。結節性紅斑は2～4週間で自然に消失します。長い間、結節性紅斑は結核の兆候と考えられていました。これは現在では非特異的反応であると考えられており、サルコイドーシスで最もよく見られますが、結核、リウマチ、薬物アレルギー、連鎖球菌感染症、そして時には悪性腫瘍でも見られます。

結節性紅斑に加えて、真性皮膚サルコイドーシス（肉芽腫性皮膚サルコイドーシス）が認められる場合もあります。特徴的な徴候は、小規模または大規模な局所性紅斑であり、時に色素沈着を伴う丘疹となることもあります。斑点の表面に毛細血管拡張が認められる場合もあります。サルコイドーシス病変の最も一般的な部位は、手、足、顔面の背部、そして古い傷跡の領域です。サルコイドーシスの活動期には、皮膚症状がより顕著かつ広範囲に及び、病変は皮膚表面から突出します。

サルコイドーシスは、非常に稀ですが、皮下組織に直径1～3cmの高密度で無痛性の球状結節を生じることがあります。これをダリエ・ルソーサルコイドーシスといいます。結節性紅斑とは異なり、結節の出現には皮膚の色の変化は伴わず、また結節自体にも無痛性があります。結節の組織学的検査では、サルコイドーシスに典型的な変化が認められます。

サルコイドーシスによる眼の損傷

サルコイドーシスによる眼障害は全患者の3分の1に認められ、前部および後部ぶどう膜炎（最も一般的な病態）、結膜炎、角膜混濁、白内障の発症、虹彩の変化、緑内障の発症、流涙、羞明、視力低下などの症状が現れます。眼障害は、肺サルコイドーシスの軽度の症状を呈する場合もあります。サルコイドーシスの患者は全員、眼科検査を受ける必要があります。