肺炎の鑑別診断

肺結核

肺炎の臨床的変異や肺結核の形態に関係なく、これらの疾患の鑑別診断を行う場合、まず第一に、病理学的単位として肺結核を診断するためのよく知られた方法を使用する必要があります。

病歴データの分析

以下の既往歴データから、患者は結核に罹患していると推測できます。

• 患者の家族に結核患者がいる場合
• 患者は過去に何らかの局所性結核に罹患していたことがある。
• 病気の経過を明確にする。急性粟粒性肺結核と乾酪性肺炎は急性発症し、重篤な経過を辿りますが、他の結核では、発症は通常緩やかで、全く気づかれない場合が多いです。急性大葉性肺炎は急性発症で、局所性肺炎は徐々に進行しますが、初期の期間は当然のことながら肺結核に比べて大幅に短くなります。
• 既往歴に関する情報。滲出性胸膜炎、頻繁に再発する線維性（乾性）胸膜炎、原因不明の微熱と原因不明の倦怠感の持続、発汗、体重減少、喀血を伴う長引く咳（特に非喫煙者の場合）などは、肺結核の症状である可能性があります。

患者の外部検査データの分析

以前の結核は、以前に影響を受けた頸部リンパ節の領域に陥没した不規則な形の瘢痕として現れることがあり、以前の脊椎結核は脊柱後弯症として現れることがあります。

急速に進行する重度の中毒および患者の重篤な状態は、急性粟粒結核および乾酪性肺炎を除いて、大葉性肺炎または全肺炎の特徴であり、結核の特徴ではありません。

肺の検査中に得られた物理データの分析

残念ながら、肺結核に絶対的に特徴的な身体症状は存在しません。声帯振動の変化、気管支音、気管支呼吸、捻髪音、湿性および乾性喘鳴、胸膜摩擦音などは、肺結核だけでなく、肺炎などの非特異的な肺疾患でも観察されます。

ただし、肺結核に特徴的な以下の身体的所見には、ある程度の診断価値がある可能性があります。

• 病的な打診および聴診現象が主に肺の上部に局在すること（もちろん、これは絶対的な規則ではありません）。
• X線データと比較した身体データの不足（古い医師の格言：「肺結核は耳で聞くことは少ないが、目で見ることは多い。非結核性肺炎は耳で聞くことは多いが、目で見ることは少ない」）。もちろん、このパターンはすべての結核に当てはまるわけではありませんが、局所性結核、粟粒結核、結核腫において観察されます。

ツベルクリン検査の準備

ツベルクリン検査（ツベルクリン診断）の実施は、ツベルクリンアレルギー（結核の毒性のある結核菌の感染またはBCGワクチン接種の結果として起こる、ツベルクリンに対する体の感受性の増加）の判定に基づいています。

最も一般的に用いられる皮内マントー試験は、前腕の中央3分の1の内側表面にツベルクリン0.1mlを注射するものです。試験結果は、72時間後に透明なミリ定規を用いて丘疹の直径を測定することで判定されます。丘疹の横方向（腕の軸に対する）直径を記録します。丘疹の直径が0～1mmの場合は陰性、2～4mmの場合は疑わしい、5mm以上の場合は陽性、小児および青年の場合は直径が17mm以上、成人の場合は直径が21mm以上の場合は過敏性反応とみなされます。水疱性壊死反応も、浸潤の大きさに関わらず過敏性反応とみなされます。

ツベルクリン反応陽性、特に過敏性を示す場合、肺結核の存在を示唆する可能性があります。しかし、肺結核の最終診断は、当然のことながらツベルクリン反応の結果も考慮に入れつつ、患者の包括的な臨床検査、臨床検査、および放射線学的検査に基づいてのみ行われます。

結核の微生物学的診断

結核の診断において最も重要な方法は、喀痰、気管支洗浄液、胸膜滲出液中の結核菌（Mycobacterium tuberculosis）の検出です。細菌検査、培養または播種、そして結核感染感受性のある実験動物を用いた生物学的検査といった、古典的な微生物学的手法が用いられます。

喀痰検査は、主要かつ最も一般的な検査法の一つです。感度を高めるために、浮上法が用いられます。浮上法では、水よりも比重の低い液体（キシレン、トルエン、ガソリン、ベンゼン）を用いて、喀痰の水性懸濁液から結核菌（マイコバクテリア）を抽出します。この方法では、従来の顕微鏡検査と比較して、結核菌の検出頻度が少なくとも10%向上します。

喀痰から塗抹標本を作製します。染色はZiehl-Neelson法を用いて行います。標本中では、結核菌は細く、直線状またはわずかに湾曲した鮮やかな赤色の桿体として検出されます。

近年、発光顕微鏡法が用いられています。この方法は、結核菌の脂質が発光色素を感知し、紫外線を照射すると発光するという性質に基づいています。結核菌は、発光顕微鏡法で観察すると、色素の種類に応じて緑色の背景に鮮やかな赤色または黄色の発光を呈します。発光顕微鏡法は、結核菌の検出における細菌鏡法の有効性を大幅に向上させます。

播種法（培養法）は、細菌検査法よりも感度が高く、喀痰1リットル中に数十個の生菌が存在する場合、結核菌を検出します。結核菌の培養には様々な栄養培地が用いられます。WHOの専門家は、病原体の一次分離に用いる標準培地として、ローウェンシュタイン・イェンセン培地（濃厚卵培地）を推奨しています。この培地では、細菌検査で陽性となった材料を播種してから15～25日目に結核菌が良好に増殖します。

細菌学的に陰性の材料（喀痰）を濃厚な栄養培地に播種した場合、結核菌の平均的な発育期間は20～46日ですが、個々の菌株によっては最大60～90日発育することがあります。そのため、喀痰培養は少なくとも3ヶ月間恒温保存する必要があります。その後、発育したコロニーから塗抹標本を採取し、Ziehl-Neelsen染色法で染色し、顕微鏡下で検査します。結核菌は鮮やかな赤色または暗赤色の桿菌として検出されます。

生物学的検査は、結核菌を検出する最も感度の高い方法です。細菌検査と喀痰培養の結果が陰性であるものの、依然として結核の疑いがある場合に用いられます。この検査では、患者の喀痰を特別に処理したものをモルモットに投与します。モルモットは3ヶ月後に屠殺され、生物学的検査が陽性の場合、臓器や組織に結核の形態学的兆候が認められます。剖検では、臓器から塗抹標本を採取し、細菌検査を行います。臓器に肉眼的な結核の兆候が認められない場合、リンパ節、脾臓、肝臓、肺、および特別に処理した材料から濃厚な栄養培地を用いて培養を行います。

生物学的方法は労働集約的であるため、比較的まれにしか使用されません。

肺のX線検査

肺結核の診断において、X線検査法が重要な役割を果たします。LI Dmitrieva (1996) は、X線検査法を以下のように用いることを提案しています。

• 必須の放射線診断最低限度（大型フレーム透視検査、サーベイ放射線検査）
• 詳細な放射線検査（2つの相互に直交する投影による放射線撮影、透視検査、標準的な断層撮影）
• 追加のX線検査（コンピューター断層撮影や磁気共鳴画像法を含む、さまざまなX線および断層撮影法）。

肺結核の個々の形態の特徴的な放射線学的所見を以下に示します。

局所性肺結核

局所性肺結核は、炎症過程が限定的（病巣の大きさは約10mm）で、臨床経過が軽微なことを特徴とする臨床病態です。局所性肺結核の主な臨床的特徴は以下のとおりです。

• 増悪期と軽快期を交互に繰り返す、長期にわたる慢性の波のような経過。このような経過は急性肺炎では典型的ではありません。
• 急性期でも明らかな臨床症状が見られず、さらに重症化期には顕著である。肺炎では、特に大葉性肺炎の場合、通常、中毒症状が顕著に現れる。
• 痰の分泌を伴わない、または少量の痰の分泌を伴う長期の咳嗽を特徴とする（患者が喫煙者でなくても）。
• 通常は咳をした後に、肺の限られた領域で微細な泡立つようなラ音が聞こえる。
• 特徴的なレントゲン写真。

局所性肺結核の放射線学的所見は、主に3つのグループに分けられます。

• 新鮮型は、さまざまな形や大きさの境界不明瞭な病変によって区別され、顕著なリンパ管炎を背景に融合することもあります。
• 亜急性型は、顕著な生産性の変化により病巣がより明確に定義されることを特徴とする。
• 線維性硬化性変化で、局所的な影の上に線状の線維が優位になります。

局所的結核の悪化時には、古い病巣の周囲に病巣周囲の炎症領域が現れ、古い病巣の密集した背景に対して新しい病巣が形成されることがあります。

浸潤性肺結核

浸潤性肺結核は、乾酪壊死および破壊が急速に形成される傾向のある、主に滲出型の炎症過程を特徴とする臨床形態です。

大きさに関して言えば、結核性浸潤は小さいもの（直径 1.5 ～ 3 cm）、中くらいのもの（3 ～ 5 cm）、大きいもの（5 cm 以上）があります。

浸潤性肺結核の臨床症状は、病変の大きさと進行段階によって決まります。

浸潤性肺結核には、次のような臨床的および放射線学的変異が区別されます。

• 雲状型 - 輪郭が不明瞭で、穏やかで強度の弱い均一な影を特徴とする。この場合、急速なう蝕形成と新たな空洞形成が起こる可能性がある。
• 丸型 - 輪郭がはっきりした丸みを帯びた均質な低強度の影で現れ、影の直径は 10 mm 以上です。
• 葉状体 - 浸潤過程が葉全体に影響を及ぼし、影は不均一で、虫歯の空洞が存在します。
• 葉間裂炎 - 葉間裂に局在する広範な浸潤で、葉間胸膜炎の発症を引き起こすことが多く、一方の側の影の輪郭は明瞭ですが、もう一方の影の輪郭はぼやけています。
• 小葉型 - 大きな病巣と小さな病巣が融合した結果として形成される不均一な影を特徴とする。

浸潤性肺結核と急性肺炎は臨床症状が非常に類似しているため、臨床所見から鑑別することは非常に困難です。一般的に、浸潤性結核は急性肺炎と同様に、高体温、顕著な中毒症状を呈し、身体所見も類似しています。しかし、肺炎とは異なり、浸潤性結核では喀血がはるかに多く見られます。ごく稀に、結核性浸潤が無症状またはほとんど症状がないこともあります。浸潤性肺結核の診断において、肺のX線検査、ツベルクリン反応の顕著な陽性、喀痰中の結核菌の検出、そして抗結核療法の明らかな効果などが重要な役割を果たします。

さらに、浸潤性結核の臨床的および放射線学的変異は、浸潤影の存在だけでなく、浸潤のある肺と第二肺の両方に、新鮮な病巣の形で気管支播種が見られるという特徴も持つことを考慮に入れる必要があります。結核性浸潤では、炎症性気管支周囲および血管周囲の変化によって、浸潤から肺根部へと続く「経路」がしばしば存在します（これはX線写真で明瞭に観察できます）。最後に、結核性浸潤は肺のどの部位にも発生する可能性がありますが、第二気管支肺区域に局在することが最も多く、前面X線写真では鎖骨下領域の外側部に最も多く検出されることを考慮に入れる必要があります。

乾酪性肺炎

乾酪性肺炎は肺結核の臨床的病態であり、肺葉全体または大部分の顕著な滲出性炎症を特徴とし、急速に乾酪壊死性変化（「チーズ状」の腐敗）へと移行し、続いて空洞を形成します。乾酪性肺炎の経過は重篤です。

粟粒性肺結核

粟粒性肺結核は、主に増殖性反応を伴う小さな病巣（1〜2 mm）の形成を伴う結核プロセスの播種ですが、乾癬性壊死性変化も起こり得ます。病気は急性に始まり、体温は39〜40℃に上昇し、中毒症候群が急激に発現し、患者は顕著な脱力感、発汗（寝汗を伴うこともあります）、食欲不振、体重減少、呼吸困難、持続性の乾いた咳に悩まされます。肺の打診時に打診音に大きな変化はなく、細気管支炎の発症により、肺の聴診時に少量の乾いた喘鳴が聞こえることがあります。したがって、重症肺炎と粟粒性肺結核の臨床症状には一定の類似点があります。

播種性肺結核

播種性肺結核は、複数の結核巣の形成を特徴とする臨床病態です。経過に応じて、急性型、亜急性型、慢性型の3つの形態に分けられます。急性型と亜急性型は重篤な経過を特徴とし、患者は高体温、悪寒、寝汗、顕著な中毒症状を呈し、咳は煩わしく、通常は乾性ですが、まれに痰を伴うこともあります。重度の呼吸困難を呈する場合もあります。肺を聴診すると、肺の上部と中部で微細な泡状のラ音や捻髪音が聴取されます。主な診断方法は放射線学的検査です。

急性播種性結核では、肺に局所的な影が確認され、肺尖から横隔膜まで均等に分布します。これは、小型および中型の軟性病巣が密集している様子を示しています。

亜急性播種性結核は、互いに融合する大きな軟性病巣の出現を特徴とします。病巣は崩壊しやすく、急速に空洞を形成します。

慢性播種性肺結核は通常、気づかれないまま進行し、臨床経過は長く、肺における周期的な播種は明確な臨床像を示さないか、肺炎や慢性気管支炎の増悪を装って進行することがあります。線維性胸膜炎または滲出性胸膜炎がしばしば発症します。慢性播種性肺結核の身体所見は乏しいものの、打診音の短縮が主に肺の上部、鈍い音域で認められ、激しい水疱性呼吸が聴取され、時には微細気泡音または孤立性の乾性喘鳴（気管支損傷による）が聴取されます。慢性播種性肺結核は、急性および亜急性のいずれにおいても、腐敗や空洞形成を伴うことがあります。この場合、痰を伴う咳、喀血、湿性ラ音、痰中の結核菌という 4 つの症状が特徴的です。

慢性播種性肺結核の進行に伴い、肺線維症および肝硬変の発症が増加します。

このように、播種性肺結核は肺炎との鑑別が非常に困難です。診断において決定的な役割を果たすのは、X線検査です。

播種性肺結核の主な放射線学的徴候は以下のとおりです (MN Lomako、1978)。

• 病変の両側性;
• 焦点影の多形性;
• 境界明瞭な病変と境界不明瞭な新鮮な病変が交互に現れる。
• 病巣は後肋骨上部に局在する（1～2節）。
• 肺の各部位に異なる大きさの病変がみられる：肺の上部では病変はより大きく、輪郭が明瞭で、石灰質封入体も存在する。肺の下部では病変はより小さく、輪郭はよりぼやけている。
• 急性の場合は両肺に対称的な病巣の位置、慢性播種性肺結核の場合は非対称的な病巣の位置。
• プロセスが進むにつれて虫歯の空洞が出現する。
• 線維症および肝硬変の進行。

肺炎、肺結核腫、海綿状肺結核および線維海綿状肺結核の鑑別診断は、指定された結核の形態が明確な放射線学的所見を示すため、難しくありません。

結核腫は、結合組織で包まれた孤立した乾酪壊死性病変で、形状は円形で、直径は 1 cm 以上です。

結核腫は、X線画像では、健常な肺を背景に、均質または不均質な構造が明瞭に形成されたように見えます。結核腫は主に第1～2区域、第6区域に局在し、丸みを帯び、縁は滑らかです。結核腫はほとんどの場合均質な構造を呈しますが、石灰化、光顕病巣、線維性変化などにより、不均質な構造を呈する場合もあります。

肺炎に典型的ではない、最も重要な鑑別診断徴候は、結核腫から肺の根元まで続く二重の経路の存在です。この経路は、気管支周囲および血管周囲の密な浸潤によって引き起こされます。結核腫の周囲にはしばしば被膜が認められます。結核腫の周囲の肺組織には、局所的な影が認められることがあります。結核の増悪期には、結核腫のX線像は寛解期よりも鮮明ではなくなり、腐敗病巣の輪郭さえも確認されます。結核腫が進行し、排液気管支との交通が発達すると、痰中に結核菌が出現することがあります。

結核腫は末梢肺癌との鑑別が難しい場合があります。結核腫の診断に最も確実な方法は、気管支鏡検査と生検、そして細胞診および細菌学的検査です。

滲出性胸膜炎

滲出性胸膜炎を伴う肺炎の鑑別診断が必要なのは、両疾患の症状に一定の類似性があるためです。息切れ、中毒症状、体温上昇、患側の鈍い打診音などが挙げられます。主な鑑別所見は以下のとおりです。

• 滲出性胸膜炎では肺炎よりも胸部の対応する半分で呼吸の遅れが著しく顕著になる。
• 滲出性胸膜炎では、大葉性肺炎よりも打診時の濁音が強い。滲出性胸膜炎の打診音の濁音は絶対値（「大腿部」）とされ、下方に向かうにつれて著しく増大し、指圧計で打診時に抵抗を感じる。肺炎では、打診音の強さはより低い。
• 鈍麻領域上の聴診現象の欠如（肺胞呼吸および気管支呼吸、声帯振戦、気管支音の欠如）
• 肺のX線検査中に上斜縁を伴う濃く均一な黒ずみが見られ、縦隔が健側へ変位している。
• 超音波と胸膜穿刺を用いた胸膜腔内の液体の検出。

肺梗塞

肺梗塞は肺塞栓症の結果として発生します。肺炎と区別する主な症状は以下のとおりです。

• 病気の初期には胸に激しい痛みと息切れが現れ、その後体温が上昇します。大葉性肺炎では、痛みと体温の上昇の関係は逆です。通常、体温の急激な上昇と悪寒が観察されます。その後、胸の痛みが現れ、時には肺炎では体温の上昇と胸痛が同時に起こる可能性があります。
• 肺塞栓症の発症時に重度の中毒が存在しない;
• 喀血は肺梗塞の一般的な症状ですが、肺炎でも観察されます。肺梗塞では、ほぼ純粋な緋色の血が放出され、肺炎では、血液が混じった粘液膿性の痰（または「錆びた痰」）が咳き出されます。
• 例えば肺炎球菌性肺炎における肺葉の損傷とは対照的に、肺の損傷領域がより小さい（通常は肺葉の大きさより小さい）。
• 肺の放射性同位元素スキャン中に梗塞領域における同位元素の蓄積が急激に減少する（毛細血管の血流が急激に阻害されるため）。
• 突然現れる特徴的な心電図変化 - 心臓の電気軸の右偏向、右房の過負荷（IIおよびIII標準誘導における高い尖端P波、aVF誘導における尖端P波）、右心室を前方に置きながら心臓が縦軸を中心に時計回りに回転（すべての胸部誘導において深い5波の出現）。上記の心電図変化は急性大葉性肺炎でも観察されますが、その程度ははるかに低く、観察頻度も低くなります。
• 下肢静脈の血栓性静脈炎の存在;
• 特徴的な放射線学的変化 - 肺胞上皮細胞の円錐が膨らみ、暗くなる領域は帯状になり、まれに頂点が肺の根元に向いた三角形になる。

肺癌

肺がんは一般的な病気です。1985年から2000年の間に、肺がんの患者数は44%増加し、死亡率は34.4%増加しました。肺がんの診断には以下の方法が用いられています。

病歴データの分析

肺がんは男性に多く、特に50歳以上の男性に多く見られます。一般的に、彼らは長年喫煙を習慣化しています。多くの患者は、発がん性化学物質、ニッケル、コバルト、クロム化合物、酸化鉄、硫黄化合物、放射性物質、アスベスト、ラドンなどを扱うなど、肺がんの発症につながる職業上の危険因子を抱えています。肺がんの診断において特に重要なのは、持続的な咳、声質の変化、痰に血が混じる、体温の上昇、食欲不振、体重減少、胸痛などの症状の出現です。これらの既往歴は、X線検査で初めて発見される肺根の変形やぼやけと相まって、さらに重要性を増します。

肺のX線検査

末梢性肺がんは、小気管支上皮または肺胞上皮から発生し、肺のどの部位（区域）にも発生する可能性があります。しかし、最も多く発生するのは上葉の前区域です。

末梢癌のX線画像所見は、腫瘍の大きさに大きく依存します。末梢肺癌のX線画像所見は、以下のように特徴付けられます。

• 小さな腫瘍（直径1～2cmまで）は通常、不規則な円形の多角形の中心部分が黒ずんだ形として現れます。中型および大型の癌は、より規則的な球形をしています。
• 癌性腫瘍の影の強度は、その大きさによって異なります。リンパ節径が2cmまでであれば影の強度は低くなりますが、腫瘍径が大きくなるにつれて、影の強度は著しく増加します。
• 腫瘍の影は多くの場合、不均一な特徴を示します。これは、腫瘍の成長が不均一であること、つまり腫瘍内に複数の腫瘍結節が存在することによって引き起こされます。これは特に大きな腫瘍で顕著です。
• 腫瘍の黒ずみの輪郭は、腫瘍の発達段階によって異なります。腫瘍の大きさが2cmまでは、不規則な多角形を呈し、輪郭は不明瞭です。腫瘍の大きさが2.5～3cmになると、黒ずみは球状になり、輪郭は明るくなります。腫瘍の直径が3～3.5cmになると、腫瘍の輪郭はより鮮明になりますが、末梢癌がさらに進行すると、輪郭の明瞭さは失われ、腫瘍の結核が明瞭に観察され、時には腫瘍内に空洞が認められることもあります。
• 特徴的な症状はリグラー症状、つまり癌の不均一な成長によって引き起こされる腫瘍の輪郭に沿ったノッチの存在です。
• 末梢肺がんの場合、リンパ管炎、気管支周囲および血管周囲の腫瘍増殖によって肺の根元への「経路」が目に見えることがよくあります。
• X線動態検査では、腫瘍の進行性増殖が明らかになりました。VA Normantovich (1998) によると、患者の37%では17～80日以内に腫瘍の倍加が見られ、43%では81～160日、20%では161～256日で倍加が見られます。
• 進行した症例では、腫瘍が対応する気管支を圧迫し、肺葉の無気肺が発生します。

肺のX線断層撮影やコンピューター断層撮影を使用すると、がんや気管支の圧迫のより詳細な放射線学的兆候が明らかになります。

急性肺炎と末梢性肺癌の鑑別診断では、以下の状況を考慮する必要があります。

• 急性肺炎では、合理的な抗菌療法の影響下で、肯定的なダイナミクスが非常に早く現れます。つまり、重症度が低下し、その後、暗い焦点が完全に消えます。癌では、このようなダイナミクスは観察されません。
• 急性肺炎は、フライシュナー症状陽性（暗色化した背景に対して小気管支がよく見える）を特徴とします。この徴候は肺がんでは観察されません。

上葉および中葉気管支の中心癌は、肺葉全体または区域の黒ずみと肺葉容積の減少を呈します。X線断層撮影では、肺葉支の断端の症状が明らかになります。主気管支癌は、狭窄の程度が様々で、完全狭窄から肺葉全体の無気肺を呈することもあります。太い気管支の狭窄は、X線断層撮影やCT検査で容易に検出できます。

重要な診断方法は気管支造影検査であり、腫瘍によって気管支の内腔が塞がれると気管支の破裂（「切断」）が明らかになります。

気管支鏡検査

気管支粘膜の複数の生検を伴う気管支鏡検査は、肺癌の診断において非常に重要です。気管支鏡検査では、肺癌の直接的な徴候として、気管支内、内増殖性、または外増殖性の腫瘍増殖、気管支壁の浸潤性変化などを検出できます。気管支周囲に増殖する腫瘍は、突出、気管支壁の硬直、粘膜の弛緩、小葉気管支および分節気管支の軟骨輪のパターンの不明瞭さなど、間接的な徴候として現れます。気管支粘膜の生検に加えて、気管支洗浄液が検査され、その後、洗浄液の細胞診が行われます。

1982年、Kinsleyらは、気管支粘膜への紫外線照射を同時に行うファイバー気管支鏡検査法を報告した。この方法は、気管支癌細胞が健常組織と比較して選択的にヘマトポルフィリン誘導体を蓄積し、紫外線で蛍光を発する能力を有するという事実に基づいている。この技術を用いる際、ファイバー気管支鏡には特殊な紫外線照射源、ライトガイド、フィルター、および集束画像増幅器が装備される。

場合によっては、気管支鏡検査中に、転移が疑われるリンパ節の経気管支穿刺生検が行われます。

喀痰細胞診

喀痰中の癌細胞検査は少なくとも5回行う必要があります。中心性肺癌では50～85%、末梢性肺癌では30～60%の患者で喀痰中に癌細胞が検出されます。

胸水の細胞学的検査

肺がんにおける滲出性胸膜炎の出現は、腫瘍が進行していることを示しています。この場合、胸水はしばしば出血性の性質を示し、細胞診で腫瘍細胞が検出されます。

触知可能な末梢リンパ節の細針生検

末梢リンパ節（頸部、腋窩など）が触知可能な場合、肺癌の転移が疑われます。これらのリンパ節の穿刺生検により、患者の60～70%で癌の転移が確認されます。

免疫学的診断法

免疫学的癌診断法は、まだ広く臨床応用されていません。しかしながら、文献データによると、肺癌の複合診断において、血中腫瘍マーカー（癌胎児性抗原、組織ポリペプチド抗原、脂質結合シアリン酸など）の検出は、一定の診断的価値を有する可能性があります。これらの腫瘍マーカーは非特異性であり、他の臓器（肝臓、胃など）の癌においても血中から検出される可能性があることを考慮する必要があります。

経胸腔穿刺

経胸腔穿刺は、X 線テレビの制御下で行われ、末梢癌の診断を確認するための主な方法であり、症例の 65 ～ 70% で診断を確定します。

急性虫垂炎

急性虫垂炎と肺炎の鑑別診断が必要となるのは、虫垂炎が右肺下葉に限局している場合です。これは小児に多く見られます。右下葉肺炎は、右腸骨部を含む腹部の右半分に痛みと筋緊張を伴うことがよくあります。

右下葉肺炎と急性虫垂炎の主な鑑別診断上の違いは次のとおりです。

• 肺炎では、腹部を触診する際に手を深く動かしても右腸骨部の痛みは増加しません。急性虫垂炎では、痛みが急激に増加し、腹筋の緊張も増加します。
• 肺炎の場合、呼吸に伴って痛みが増しますが、急性虫垂炎の場合、この関連性は典型的ではないか、またはあまり表現されません。ただし、咳をすると、肺炎と急性虫垂炎の両方で腹痛が増します。
• 急性虫垂炎では直腸の温度が腋窩部の温度より著しく高くなります（差がGSを超える）。急性肺炎ではこのようなパターンは見られません。
• 注意深い打診と聴診、肺のX線検査により、右肺の下葉に急性肺炎の症状が明らかになり、これが鑑別診断の主な基準となります。

心原性肺水腫

肺炎と心原性肺水腫（「うっ血性肺」）の鑑別診断の必要性は、類似した症状の存在によって説明されます。症状には、痰（時に血痰）を伴う咳、息切れ、捻髪音、肺の下部における微細な泡状ラ音などがあります。以下の状況が鑑別診断の相違点となります。

• 「うっ血性肺」の患者における非代償性心疾患の症状（心欠陥、心筋梗塞後心硬化症、重度の動脈性高血圧、びまん性心筋炎、滲出性心膜炎など）の存在。
• 「うっ血性肺」では、原則として、心臓の大きさの増大が検出され、心房細動がより頻繁に検出され、心臓喘息および肺水腫のエピソードが観察されます（これらの状態の臨床像については、「急性循環不全」の章で説明されています）。
• 肺水腫はほとんどの場合、両側性に発症します。肺を聴診すると、両肺の下部で捻髪音と細かい泡立つラ音が聞こえます。
• うっ血時の肺のX線画像の変化は、うっ血過程の発現度合いによって異なります。間質性浮腫の段階では、充満した小血管の縦方向の投影影により、肺のパターンの増加と変形が明らかになります。うっ血がさらに進行し、肺胞が漏出液で満たされると、主に中下視野の内側領域に、境界が明瞭でない両側の暗色化（多くの場合、丸みを帯びる）が現れます。著しいうっ血を伴うと、肺根の増大が認められ、蝶のような形状になります。
• 肺のうっ血は、通常、循環不全の他の臨床症状（顕著な末梢浮腫、腹水、肝臓の腫大と痛み）を背景に発生します。
• 肺炎が併発していない場合は、肺のうっ血に明らかな炎症の臨床検査所見は伴いません。
• 心不全の治療が成功すると、うっ血性のレントゲン写真の変化が大幅に軽減され、完全に消えることもあります。
• 肺のうっ血がある患者の痰の中には、肺胞上皮細胞が見つかることがありますが、その原形質には、貪食されたヘモグロビン誘導体であるヘモシデリン粒子が過剰に含まれています。

上記の症状から、肺炎と肺うっ血を区別することができます。しかし、肺うっ血を背景に肺炎が発生する可能性もあることを念頭に置く必要があります。この場合、X線検査では、右肺の下葉に非対称性の暗色化が最も多く認められ、臨床検査では炎症過程の徴候が見られます。

全身性血管炎およびびまん性結合組織疾患における肺炎

全身性血管炎およびびまん性結合組織疾患では、肺の下部または気管支周囲、血管周囲への浸潤、および肺動脈パターンの増強が観察されることがあります。肺炎との鑑別診断においては、全身性血管炎および全身性結合組織疾患に特徴的な臨床症状（病変の全身性、関節症候群、通常は病理学的過程における腎臓の関与、皮膚の紅斑、出血性発疹など）、対応する臨床検査値、抗菌療法の無効性、およびグルココルチコステロイド治療の有効性に注意を払う必要があります。

病因診断

現在、迅速かつ確実な病因診断が極めて喫緊の課題となっています。正確な病因診断は、肺炎の正しい治療と成功の鍵となります。

肺炎の病因診断を確立するための主な方法は次のとおりです。

• 肺炎の原因に応じて、臨床的、放射線学的および検査的特徴を徹底的に分析します。
• 痰、場合によっては気管支洗浄液、胸水の微生物学的検査と、微生物叢含有量の定量評価。口腔を事前にすすいだ後、痰は滅菌容器に採取する必要があります。研究の有効性を高めるために、最初にムルダー法を使用して痰を処理することをお勧めします。これを行うには、膿性の痰を採取し、3つのペトリ皿でそれぞれ1分間、順番に滅菌等張塩化ナトリウム溶液で徹底的に洗浄します。これは、上気道と口腔の微生物叢を含む痰塊の表面から粘液を除去するのに役立ちます。痰の異なる部分から少なくとも3つの塊を採取することをお勧めします。この後、痰を選択的生物学的培地に播種します。1mlの痰中の微生物菌の数も数えます。

この患者の肺炎の原因物質は、痰から1mlあたり1,000,000個以上の微生物として分離された微生物であると考えられます。

喀痰を選択的生物学的培地に播種すると同時に、喀痰塗抹標本を作成し、その後細菌検査を実施します。1つ目の塗抹標本はロマノフスキー・ギムザ法を用いて染色し、細胞学的分析を行います（白血球の種類と数、気管支上皮細胞、肺胞上皮細胞、赤血球、異型細胞などの存在を判定します）。2つ目の塗抹標本はグラム染色を行い、微生物叢の豊富さ、グラム陽性菌とグラム陰性菌の存在、そしてそれらの細胞内または細胞外における局在を評価します。しかし、まず、標本が口腔粘膜ではなく喀痰に属するかどうかを判断する必要があります。グラム染色標本が喀痰に属すると判断される基準は以下のとおりです。

• 上皮細胞の数は、その主な供給源が中咽頭であり、計数された細胞の総数に対して 10 未満である。
• 上皮細胞よりも好中球の白血球が優位である。
• 特定の形態学的型に属する微生物の蔓延状況。グラム染色による喀痰塗抹標本の細菌検査により、肺炎の原因菌を暫定的に推定することが可能です。したがって、グラム陽性双球菌が検出された場合は、肺炎球菌を疑うべきです。グラム陽性球菌の連鎖は連鎖球菌の特徴であり、グラム陽性球菌の塊はブドウ球菌の特徴です。短いグラム陰性桿菌はインフルエンザ菌の特徴です。さらに、グラム陰性微生物には、モラクセラ、ナイセリア、クレブシエラ、大腸菌が含まれます。

免疫学的検査。肺炎の原因物質の検証を可能にする免疫学的方法には、免疫血清を用いた対比免疫電気泳動反応による細菌性因子の検出、特異抗体価の測定（酵素免疫測定、間接赤血球凝集反応、補体結合反応）などがあります。血清中の特異抗体価の測定は、特にペア血清法を用いる場合に重要です（発症時と比較して、10～14日後の再検査で抗体価が有意に上昇する）。

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