腹腔内膿瘍。

膿瘍は腹腔および後腹膜のどの部位にも発生する可能性があります。腹腔内膿瘍は主に、手術、外傷、または腹腔の感染や炎症を引き起こす特定の病態、特に腹膜炎や穿孔によって発生します。腹腔内膿瘍の症状には、倦怠感、発熱、腹痛などがあります。診断はCT検査によって確定されます。腹腔内膿瘍の治療には、開腹手術または経皮的ドレナージが行われます。抗生物質療法は二次治療として用いられます。

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腹腔内膿瘍の原因は何ですか?

腹腔内膿瘍は、腹腔内膿瘍、後腹膜膿瘍、内臓膿瘍に分類されます。腹腔内膿瘍のほとんどは、管腔臓器の穿孔または結腸の悪性腫瘍が原因です。その他、虫垂炎、憩室炎、クローン病、膵炎、骨盤内炎症性疾患、その他の全身性腹膜炎など、様々な疾患における感染または炎症の拡大によって発生する場合もあります。腹部手術、特に消化管や胆道の手術は、吻合部漏出などの状況下では、手術中または手術後に腹膜が汚染される可能性があるため、重大な危険因子となります。外傷性腹部損傷（主に肝臓、膵臓、脾臓、腸の裂傷や血腫）は、手術の有無にかかわらず、膿瘍の発生につながります。

この感染症は通常、嫌気性細菌と好気性細菌の複雑な混合物である正常な腸内細菌叢に発生します。分離される最も一般的な微生物は、好気性グラム陰性桿菌（例：大腸菌、クレブシエラ属）と嫌気性菌（特にバクテロイデス・フラギリス）です。

排膿されない膿瘍は、隣接する構造に広がったり、隣接する血管を侵食したり（出血や血栓症を引き起こしたり）、腹腔または腸管腔に破裂したり、外瘻を形成したりすることがあります。横隔膜下膿瘍は胸腔に破裂し、膿胸、肺膿瘍、または肺炎を引き起こすことがあります。脾膿瘍は、適切な抗菌薬による慢性治療にもかかわらず、心内膜炎における持続性菌血症のまれな原因となります。

腹腔内膿瘍の症状

腹腔内膿瘍は穿孔または重度の腹膜炎から1週間以内に発生する可能性がありますが、術後膿瘍は術後2～3週間、そしてしばしば数ヶ月間は発生しません。症状は多様ですが、ほとんどの膿瘍は発熱と腹部不快感を伴い、軽度から重度（通常は膿瘍部位）まで様々です。麻痺性イレウス（全身性または局所性）が発生することもあります。吐き気、食欲不振、体重減少もよく見られます。

ダグラス窩膿瘍は、結腸に隣接すると下痢を引き起こす可能性があり、膀胱の近くにあると頻尿や排尿時の痛みを引き起こす可能性があります。

横隔膜下膿瘍は、乾性咳嗽、胸痛、呼吸困難、肩痛などの胸部症状を引き起こすことがあります。断続性ラ音や胸膜摩擦音が聴取されることもあります。打診時の濁音と呼吸音の減弱は、脳底動脈無気肺、肺炎、または胸水の特徴です。

膿瘍部位を触診すると痛みを感じることがよくあります。大きな膿瘍は、容積のある形態として触知されることがあります。

腹腔内膿瘍の診断

経口造影剤を用いた腹部および骨盤CT検査は、膿瘍が疑われる場合の主要な診断方法です。その他の画像検査では、具体的な変化が認められる場合があります。例えば、腹部単純X線写真では、膿瘍内のガス、隣接臓器の変位、膿瘍を呈する組織の濃淡、または腸腰筋陰影の消失が認められることがあります。横隔膜近傍の膿瘍は、胸部X線写真において、膿瘍側への胸水貯留、片側横隔膜の高位および不動状態、下葉への浸潤、無気肺などの変化を呈することがあります。

血球算定と血液培養検査を実施し、無菌性を確認する必要があります。ほとんどの患者に白血球増多と貧血が認められます。

場合によっては、In ¹¹¹標識白血球を用いた放射性核種スキャンが腹腔内膿瘍の特定に役立つことがあります。

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腹腔内膿瘍の治療

腹腔内膿瘍はすべて、経皮的ドレナージまたは開腹ドレナージによる排膿が必要です。チューブドレナージ（CTまたは超音波ガイド下で実施）は、以下の条件下で実施できます：膿瘍腔が存在すること、ドレナージ管が腸管を横断せず、臓器、胸膜、または腹膜を汚染していないこと、汚染源が局所的であること、膿がドレナージチューブを通して排出できるほど流動性があること。

抗菌薬は主な治療ではありませんが、感染の血行性拡大を防ぐのに役立つため、処置の前後に投与する必要があります。腹腔内膿瘍の治療には、アミノグリコシド系薬剤（ゲンタマイシン1.5mg/kg、8時間ごと）とメトロニダゾール500mg、8時間ごとの併用など、腸内細菌叢に有効な薬剤が必要です。セフォテタン2g、12時間ごとの単剤療法も適切です。以前に抗菌薬治療を受けた患者、または院内感染の患者には、持続感染性の好気性グラム陰性桿菌（例、Pseudomonas属）および嫌気性菌に有効な薬剤を投与する必要があります。

経腸栄養による栄養補給が重要です。経腸栄養が不可能な場合は、できるだけ早く経腸栄養を投与する必要があります。

腹腔内膿瘍の予後はどのようなものですか?

腹腔内膿瘍の死亡率は10～40%です。転帰は、膿瘍の具体的な特徴や発生部位ではなく、主に患者の原疾患、損傷の性質、そして医療の質によって左右されます。