伝染性心内膜炎と腎臓損傷-治療

感染性心内膜炎における腎障害の治療は、病原体の特性、弁膜損傷の部位と重症度、全身症状の有無（糸球体腎炎の発症時には腎機能の状態）によって異なります。抗菌療法は、感染性心内膜炎の病因療法の一つです。抗菌薬の使用に関する主な原則を以下に示します。

• 殺菌作用のある抗菌薬を使用する必要があります。
• 植物体内に高濃度の抗菌薬を作り出すには（効果的な治療に必要）、長期間（少なくとも 4 ～ 6 週間）にわたり高用量の薬剤を静脈内投与する必要があります。
• 患者の状態が重篤であり、感染源に関する情報がない場合には、微生物学的血液検査の結果が得られるまで経験的治療を開始する必要があります。
• 亜急性感染性心内膜炎または非典型的な臨床像の場合、病原体を特定した後に原因菌に対する抗菌療法を実施する必要があります。
• 感染性心内膜炎の治癒後、一時的な菌血症を引き起こす状況では、感染の再発を防ぐために抗菌薬が適応となります。

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感染性心内膜炎における腎障害の経験的治療

• 急性感染性心内膜炎の経験的治療では、この疾患の主な原因菌である黄色ブドウ球菌に有効な抗菌薬が第一選択薬となります。具体的には、オキサシリン2gを1日6回、またはセファゾリン2gを1日3回、4～6週間静脈内投与し、ゲンタマイシン1mg/kgを1日3回、3～5日間投与します。耐性ブドウ球菌または腸球菌による急性感染性心内膜炎が疑われる場合は、バンコマイシン1gを1日2回、またはゲンタマイシン1mg/kgを1日3回静脈内投与します。腎毒性のリスクが高い場合は、バンコマイシンの代替として、リファンピシン300～450mgを1日2回静脈内投与します。
• 亜急性感染性心内膜炎（生体弁）の場合、アンピシリンを1日6回2gで4週間静脈内投与し、ゲンタマイシンを1日3回1mg/kgで投与するか、またはベンジルペニシリンを1日6回300万～400万IUで投与し、ゲンタマイシンを1日3回1mg/kgで投与する併用療法が適応となります。
• 亜急性感染性三尖弁心内膜炎（静脈内投与する薬物中毒者）の場合、オキサシリン2gを1日6回、ゲンタマイシン1mg/kgを1日3回、2～4週間静脈内投与する併用療法が第一選択薬です。代替薬として、セファゾリン2gを1日3回、ゲンタマイシン1mg/kgを1日3回、2～4週間静脈内投与する併用療法、またはバンコマイシン1gを1日2回、ゲンタマイシン1mg/kgを1日3回、4週間静脈内投与する併用療法も推奨されます。

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感染性心内膜炎における腎障害の病因治療

• 疾患の原因が連鎖球菌（Streptococcus viridans、Strept. bovis）である場合、次の図が示されます。
  • 緑膿菌に対する感受性が高い場合、ベンジルペニシリン 200 万〜 300 万単位を 1 日 6 回静脈内に 4 週間投与するか、セフトリアキソン 2 g を 1 日 1 回静脈内または筋肉内に 4 週間投与します。
  • 連鎖球菌に対する感受性が高い場合、病気の持続期間が 3 か月を超える場合、または合併症が存在する場合、アミノグリコシドの使用に禁忌のない患者には、ベンジルペニシリン 200 万～ 300 万 IU を 1 日 6 回 + ゲンタマイシン 1 mg/kg を 1 日 3 回静脈内投与する投与が 2 週間行われ、その後、ベンジルペニシリンのみを 2 週間投与します。
  • ペニシリン耐性連鎖球菌、Enterococcus faecalis、E.faecium、およびその他の腸球菌が検出された場合は、アンピシリン 2g を 1 日 6 回 + ゲンタマイシン 1mg/kg を 1 日 3 回投与するか、またはベンジルペニシリン 400 万〜500 万 IU を 1 日 6 回 + ゲンタマイシン 1mg/kg を 1 日 3 回投与するか、またはバンコマイシン 15mg/kg（または 1g を 1 日 2 回） + ゲンタマイシン 1〜1.5mg/kg を 1 日 3 回静脈内に 4〜6 週間投与することが推奨されます。
• ブドウ球菌による疾患の場合は、以下の薬剤が適応となります。
  • オキサシリン感受性黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌：静脈内投与でオキサシリン 2 g を 1 日 6 回、4 週間、またはオキサシリン 2 g を 1 日 6 回 + ゲンタマイシン 1 mg/kg を 1 日 3 回、3 ～ 5 日間投与し、その後は最長 4 ～ 6 週間、オキサシリンのみ、またはセファゾリン 2 g を 1 日 3 回 + ゲンタマイシン 1 mg/kg を 1 日 3 回、3 ～ 5 日間投与し、その後は最長 4 ～ 6 週間、セファゾリンのみ。
  • オキサシリン耐性黄色ブドウ球菌：静脈内バンコマイシン15 mg/kgまたは1 gを1日2回、4～6週間投与。
• HASEK グループの微生物による感染症の場合、セフトリアキソン 2 g を 1 日 2 回、静脈内または筋肉内に 4 週間投与するか、またはアンピシリン 3 g を 1 日 4 回、静脈内に 4 週間投与し、ゲンタマイシン 1 mg/kg を 1 日 3 回投与します。
• 緑膿菌による感染症の場合、トブラマイシンを 5 ～ 8 mg/kg/日で 6 週間静脈内投与し、さらにチカルシリン/クラブラン酸を 3.2 g で 1 日 4 回、またはセフェピムを 2 g で 1 日 3 回、またはセフタジジムを 2 g で 1 日 3 回投与します。

感染性心内膜炎における糸球体腎炎に対する特異的な治療は行われていません。心内膜炎に対する効果的な抗菌療法は、ほとんどの患者において糸球体腎炎の持続的な寛解をもたらします。糸球体腎炎患者の抗菌薬による治療は、血中補体濃度の管理下で実施する必要があります。感染性心内膜炎に対する適切な抗菌療法にもかかわらず腎機能障害が持続する糸球体腎炎患者には、中等量のプレドニゾロン（30～40 mg/日）が適応となります。抗菌薬の腎毒性作用が腎機能障害として発現した場合は、病原体の感受性スペクトルに応じて抗菌薬を変更する必要があります。

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感染性心内膜炎における腎障害の予後

感染性心内膜炎に伴う糸球体腎炎患者の予後は、主に感染の重症度と重篤度によって決定され、糸球体腎炎の性質もある程度影響します。予後不良となるのは、疲弊した患者や高齢の患者、内臓膿瘍を伴う敗血症を呈している患者、血管炎（皮膚紫斑）を発症している患者です。感染性心内膜炎の発症時に腎機能が著しく低下している場合でも、予後は腎炎の形態学的変化よりも、基礎疾患の経過に大きく左右されます。感染性心内膜炎に対する適切な抗菌療法は、ほとんどの患者において糸球体腎炎の治癒につながります。しかしながら、感染性心内膜炎の治癒後に糸球体腎炎が慢性化する要因としては、血中クレアチニン濃度が240μmol/lを超えること、病初期にネフローゼ症候群を呈すること、そして腎生検を施行した場合には腎生検で半月体や間質線維化が認められることなどが挙げられます。このような患者では、感染性心内膜炎の治療後も尿路症候群が持続し、腎不全の徴候が加わる可能性があります。