腰椎前弯の固定

腰椎骨軟骨症における固定性腰椎過伸展には、いくつかの特徴があります。まず第一に、重度の疼痛症候群を伴う疾患において、長期にわたる増悪、牽引療法や筋伸展を伴う運動に対する患者の反応不良といった、好ましくない変異です。

固定性過伸展の患者の外部検査では、以下の点が最も注目されます。

• 膝関節の過伸展。これは、身体のバランスの乱れを補うために、膝関節が脊椎の運動連鎖の付加的な構成要素として組み込まれている場合にのみ発生するわけではありません。
• 強調されたまっすぐに伸びた脚との関係で、骨盤は後方に「膨らんで」おり、腹部の上部は前方に突き出ており、胸は後ろに反っているように見えます。
• 患者を背部から診察する場合、特に肥満患者では、腰椎過伸展が必ずしも判定できるとは限りません。真の形状は軟部組織に隠れてしまうからです。そのため、曲率測定指標は必ずしも十分な情報を提供しません。
• 目に見える腰椎伸筋は、場合によっては非常に強く緊張しており、垂直方向の陥没部の側面では多裂筋と脊柱伸筋が明瞭に輪郭を描いています。これは「緊張した手綱の症状」です。また、視覚的にも触診的にも浅筋の緊張を判断できない場合もあります。腰椎過伸展ポーズの実現は複雑なメカニズムによるものです。そして、このポーズは長腰伸筋群の緊張だけで実現されるわけではありません。
• 固定された過伸展を伴う腰部の伸展は、通常、大きな体積で可能です。患者が前屈する際、通常は股関節の屈曲を利用して前屈します。屈曲動作の開始時に、骨盤が一連の側方「代償」運動の後、さらに後方に突出し、前屈量が増加し、腰部の伸筋に負担がかかることがあります。そして、この後になって初めて、患者は股関節のみで前屈します。
• 座位、立位、臥位のいずれにおいても、体幹の自動屈曲および他動屈曲によって脊柱後弯は起こりません。患者が仰向けに寝た状態では、手のひらを腰の下に当て、股関節および膝関節における脚の自動屈曲または他動屈曲を行っても、過伸展は消失しません。
• 腰椎が正常に機能している状態では、過前弯は体の重心が前方に移動することで発生します。この場合、体位のバランスを保つために代償的に腰椎を過伸展させる必要があります（例えば、腹壁への過剰な脂肪蓄積、股関節後方脱臼、屈曲拘縮後など）。
• 過伸展は、第V椎または第IV椎のすべり症レベルより上においても発生し、体の重心が下部腰椎の前方ずれに伴って前方に移動することで起こります。多くの研究者は、過前弯症は椎体の変位の結果ではなく、そのような変位がしばしば起こる背景、つまり土台であると考えています。
• 第V腰椎または第IV腰椎の前方へのずれは様々な原因で発生し、二次的に過前弯症が起こります。重心の前方移動（ただし、腰椎より上方）は、様々な原因（例えば、ショイエルマン・メイ病、老人性後弯症など）による胸椎後弯症でも発生します。腰椎を伸展させると、硬膜嚢と神経根の張力が低下します。代償症状として発生する腰椎過前弯症は、最終的には脊椎後部（弓状部、棘突起、椎間関節）への過負荷と脊椎前部の過伸展により、様々な病理学的症状を引き起こします。
• 過前弯症に伴って生じる間質性関節可動域制限も、臨床的に大きな意義を有します。特に、関節突起の先端とアーチ基部の間に同様の条件下で形成される関節において顕著です。これらの関節はすべて、早期の「摩耗と損傷」により変形性関節症を発症します。
• 正常な腰椎の状態では、胸椎後弯症（例えば脊髄空洞症）により腰椎過前弯症が発生する可能性があります。
• 動的負荷は主に椎間板後部に影響を及ぼします。椎間板の高さが大幅に低下し、前方への角度が大きくなり、椎間板が開いたように見えます。椎間板縁後部は、圧縮された椎間板パッドを介して互いに「擦り合う」かのように、水平に配置されます。このような状況下で、骨軟骨症が発生します。過前弯症の存在下で椎間板の固定能力が損なわれると、椎骨の変位が促進され、偽脊椎すべり症が形成されます。また、対応する部分では脊椎関節症も発症します。
• 腰椎自体の領域における前弯が減圧されると、前弯は増大しないだけでなく、むしろ緩やかになります。腰仙角は減少し、最終的には体幹が後方に偏位しながら伸展します。このような症例では、大腰筋の伸展作用により、上位の椎骨が下位の椎骨に対して後方にずれる、単一または複数（斜角筋）の偽脊椎すべり症、すなわち腹壁炎が観察されます。

固定性の腰椎過伸展は、股関節の伸展性硬直と併せて起こることがあります。このいわゆる伸展性腰骨盤硬直は、以下の3つの症状を伴います。

• 固定された過前弯症;
• 「ボード」症状と
• 滑り歩き。

この場合、膝関節で伸展した脚の股関節の自動的または他動的な屈曲が制限されるか不可能になります。これは股関節伸展筋の拘縮です。結果として生じる腰椎過伸展は、坐骨結合の下降と坐骨結節の後方および上方への外転を伴います。これらの状況下では、坐骨神経は坐骨結節の上方に引き伸ばされているかのようになります。これに反応して、大腿筋の緊張と、坐骨下腿および臀部の真の筋腱拘縮の緩やかな発達が起こります。これが股関節伸展硬直の原因です。

したがって、過伸展は間違いなく保護的な役割を果たすことができます。この保護的な役割は、腰骨盤伸展性硬直を呈する若年者において特に理解しやすいものです。彼らは肉眼的な椎間板病変を呈していません。椎間板ヘルニア患者の場合、過前弯は最初から疼痛やその他の臨床症状の軽減をもたらすわけではありません。おそらく、腰伸筋の緊張がいわゆる「軟部突起」に保護的な負荷をかけているのに対し、良好な代償性後弯（前弯ではありません！）を有する患者では、体幹の前屈は依然として制限されています。腰伸筋の緊張反応は、患者の姿勢を主に病的に固定し、保護的ではありません（椎間板ヘルニア患者の場合）。病的であるのは、静的特性が不利であるだけでなく、疼痛の軽減ももたらさないためです。この症例では、過前弯を治療目的で維持するのではなく、克服すべきであるという結論が自明です。

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