反応性関節炎の原因は何ですか？

現在、反応性関節炎には主に、組織適合抗原 B27 (HLA-B27) に関連する腸および泌尿生殖器の感染症に関連する疾患が含まれます。

関節炎の2つのグループ:

• 泌尿生殖器;
• 腸炎後。

泌尿生殖器反応性関節炎の原因:

• クラミジア・トラコマティス（Cl. Trachomatis、血清型D、K）
• ウレアプラズマ。

腸炎後反応性関節炎の原因：

• エルシニア（Y. enterocolitica 血清型 03 および 09、Y. pseudotuberculosis）;
• サルモネラ菌（S. enteritidis、S. oranienburg、S. typhimurium）;
• 赤痢菌（S.flexneri 2-2 a）
• カンピロバクター（カンピロバクター・ジェジュニ）。

マイコプラズマ肺炎、特にクラミジア肺炎に関連する呼吸器感染症は、反応性関節炎の一般的な原因です。

反応性関節炎と、クロストリジウム・ディフィシルおよび一部の寄生虫感染症による腸管感染症との関連性を示す証拠があります。しかし、これらの反応性関節炎とHLA-B27との関連性を示す証拠はありません。

現在、反応性関節炎の最も一般的な原因の一つはクラミジア感染です。反応性関節炎の構成において、クラミジア関節炎は最大80%を占めています。

クラミジアの感染源は、ヒト、哺乳類、鳥類です。ヒトは、空気中の飛沫や塵埃を介してクラミジア・ニューモニエ（C. pneumoniae）およびクラミジア・プシッタチ（C. psittaci）に感染します。クラミジア・トラコマティス（C. trachomatis）は、性行為、垂直感染、接触感染、家庭内感染（胎児が感染した母親の産道を通過する際に感染）によって感染します。小児期には性行為による感染は関係ありません。すべての種類のクラミジアに感染すると、反応性関節炎を発症する可能性があります。

微生物の侵入に対する免疫反応：

• マクロファージの活性化;
• 分泌型IgAの局所形成（半減期58日）
• 免疫の細胞リンクの活性化;
• 感染後48時間以内にクラミジアリポ多糖体（属特異的抗原）に対するIgM抗体が産生される（半減期5日）。
• 感染後5日目から20日目までのクラミジアリポ多糖に対するIgG抗体の合成（半減期23日）。
• 6～8 週間後には外膜の主要タンパク質（種特異的抗原）に対する IgG 抗体が合成されます。

慢性クラミジア反応性関節炎の患者では、免疫応答の異常が検出されます：TサプレッサーとTヘルパーの比率の乱れ（Tヘルパーの数の減少）、B細胞の相対数と絶対数の顕著な減少、およびナチュラルキラー細胞の数の減少。

患者の免疫反応におけるあらゆる変化は、このプロセスの慢性化に寄与します。反応性関節炎の発症に対する遺伝的に決定された個人の素因の発現において、HLA-B27の保有が顕著です。

病気の進行においては、感染期（初期）と自己免疫期（後期）が区別されます。

クラミジアの発症段階

感染とは病原体が粘膜に侵入することです。

一次局所感染 - 標的細胞への一次的な損傷。このプロセスには、微生物の2つの異なる形態（基本小体と網状小体）が関与します。48～72時間持続します。

プロセスの一般化:

• 病原体の血行性およびリンパ行性の拡散。
• 多発性上皮細胞病変;
• 臨床症状の出現。

主にHLA-B27を持つ小児における免疫病理学的反応の発症。

感染プロセスの結果。このプロセスは、以下のいずれかの段階で停止する可能性があります。

• 残留期（臓器や器官系に形態的・機能的変化が生じ、病原体は存在しない）
• 慢性クラミジア期;
• 免疫自己攻撃の段階。

免疫反応

微生物の侵入に対する免疫反応は、以下の作用によって表されます：マクロファージの活性化、局所的な分泌型IgA（半減期58日）、細胞間免疫の活性化、感染後48時間以内にクラミジアリポ多糖（属特異抗原）に対するIgM抗体の産生（半減期5日）。感染後5日目から20日目の間には、クラミジアリポ多糖に対するIgG抗体の産生も起こります（半減期23日）。6～8週間後には、外膜の主要タンパク質（種特異抗原）に対するIgG抗体の産生が起こります。

抗体の産生とマクロファージによる貪食は、クラミジア細胞が細胞間隙内の素小体段階にある場合にのみ可能です。クラミジアを完全に排除するには、抗体だけでは不十分です。クラミジアが細胞内で網状小体段階にある場合、抗体もリンパ球もマクロファージも全くアクセスできません。そのため、進行が遅い、あるいは無症状の場合、血液中の抗体量は通常わずかです。

慢性クラミジア反応性関節炎の患者では、免疫応答の異常が検出されます。具体的には、T サプレッサーと T ヘルパーの比率の異常 (T ヘルパーの数の減少)、B 細胞の相対数と絶対数の顕著な減少、およびナチュラル キラー細胞の数の減少です。

患者の体の免疫反応における上記のすべての変化は、プロセスの慢性化に寄与します。

反応性関節炎の病因

腸管感染症に関連する反応性関節炎の発症には、感染と遺伝的素因が主な役割を担っていると考えられていますが、微生物とマクロファージの関係の本質は依然として解明されていません。

「関節炎誘発性」微生物は腸粘膜に侵入し、多形核白血球およびマクロファージ内で増殖します。その後、細菌とその代謝産物が原発巣から標的臓器へと侵入します。実験的研究によると、微生物はHLA-B27を発現する細胞内に最も長く存在することが示されています。

反応性関節炎の発症におけるHLA-B27の役割は、まだ十分に解明されていません。この抗原は、ヒト主要組織適合抗原複合体（HLA）の白血球抗原クラス1に属し、体内のほとんどの細胞（リンパ球、マクロファージを含む）の表面に存在し、免疫応答の発現に関与しています。HLA-B27は、病原性の腸内および泌尿生殖器の微生物叢に対する異常な免疫応答の発生を引き起こすと考えられています。患者の血清中には、HLA-B27と交差反応する抗体が見つかることがあります。組織適合抗原B27は、クラミジアや一部のグラム陰性腸内細菌と交差血清学的反応を引き起こしますが、これは微生物抗原擬態現象によるものです。この仮説によれば、多くの腸内細菌やクラミジアの細胞壁には、HLA-B27分子の個々のセクションと構造的に類似した断片を含むタンパク質が含まれています。交差反応性抗体は、十分な数のHLA-B27分子を発現する体内の細胞に損傷を与える可能性があると考えられています。一方で、このような交差反応は、細胞内寄生虫に対する適切な免疫応答の実施と効果的な排除を阻害し、感染の持続に寄与すると考えられています。

反応性関節炎の発症における遺伝的要因の重要性は、尿路関節炎の症例の 80～90% で検出され、腸炎後関節炎ではやや頻度は低いものの HLA-B27 との密接な関連性によって証明されています (微生物擬態の仮説)。