慢性静脈不全：原因、症状、診断、治療

慢性静脈不全症は、静脈流出路の異常であり、下肢の不快感、腫れ、皮膚の変化を引き起こすことがあります。静脈炎後（血栓後）症候群は、臨床症状を伴う慢性静脈不全症です。原因は、深部静脈血栓症（DVT）後に発生する静脈弁の損傷または不全など、静脈性高血圧につながる疾患です。診断は、病歴聴取、身体診察、およびデュプレックス超音波検査によって確定されます。治療には、圧迫、外傷予防、そして（場合によっては）外科的介入が含まれます。予防には、深部静脈血栓症の治療と弾性ストッキングの着用が含まれます。

慢性静脈不全症は、米国人の5%に影響を与えています。静脈炎後症候群は、深部静脈血栓症患者の半数から3分の2に発生する可能性があり、通常は急性深部静脈血栓症の発症から1～2年以内に発症します。

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慢性静脈不全の原因

下肢からの静脈還流は、ふくらはぎの筋肉の収縮によって、筋肉内（足底）洞および腓腹筋静脈から深部静脈へ血液を押し出すことで実現されます。静脈弁は血液を心臓近位へと導きます。慢性静脈不全は、静脈閉塞（例：深部静脈血栓症）、静脈弁不全、または静脈周囲の筋肉の収縮力低下（例：不動状態による）が生じ、静脈血流が減少して静脈圧が上昇する（静脈性高血圧）ことで発生します。長期にわたる静脈性高血圧は、組織の腫脹、炎症、および低酸素症を引き起こし、症状につながります。深部静脈と表在静脈をつなぐ穿通静脈の弁が機能しなくなると、圧力が表在静脈に伝わることがあります。

深部静脈血栓症は慢性静脈不全症の最も一般的な既知の危険因子であり、外傷、加齢、肥満もその一因となります。特発性の症例は、しばしば無症候性深部静脈血栓症の既往に起因すると考えられます。

深部静脈血栓症に続く臨床症状を伴う慢性静脈不全は、静脈炎後症候群（または血栓後症候群）に類似します。深部静脈血栓症患者における静脈炎後症候群の危険因子には、近位血栓症、片側性深部静脈血栓症の再発、過体重（BMI 22～30 kg/m²）、および肥満（BMI > 30 kg/m²）などがあります。年齢、女性、およびエストロゲン療法もこの症候群と関連していますが、おそらく非特異的です。深部静脈血栓症後の圧迫ストッキングの使用はリスクを低減します。

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慢性静脈不全の症状

慢性静脈不全症は症状が現れない場合もありますが、必ず特徴的な症状が現れます。静脈炎後症候群は必ず症状が現れますが、目立った症状が現れない場合もあります。どちらの疾患も、深部静脈血栓症の症状と類似する症状を呈する可能性があるため、注意が必要です。また、どちらも身体活動の著しい制限や生活の質の低下につながる可能性があります。

症状には、脚の膨満感、重苦しさ、痛み、こむら返り、疲労感、知覚異常などがあります。これらの症状は、立ったり歩いたりすることで悪化し、安静にしたり脚を上げたりすることで軽減します。皮膚の変化に伴い、かゆみを伴うこともあります。臨床症状は徐々に進行し、変化が見られない場合から静脈瘤（場合によっては）が現れ、その後、すねや足首のうっ滞性皮膚炎（潰瘍形成の有無は問わない）へと変化します。

慢性静脈不全の臨床分類

クラス	症状
0	静脈損傷の兆候なし
1	拡張した静脈または網状静脈*
2	静脈瘤*
3	浮腫
4	静脈うっ血による皮膚の変化（色素沈着、うっ滞性皮膚炎、脂肪硬化症）
5	静脈うっ滞と治癒した潰瘍による皮膚の変化
6	静脈うっ滞と活動性潰瘍による皮膚の変化

* 慢性静脈不全を伴わずに特発性に発生することもあります。

静脈うっ滞性皮膚炎は、赤褐色の色素沈着、硬結、静脈瘤、脂肪硬化症（線維性皮下脂肪織炎）、静脈瘤性潰瘍を呈します。これらの特徴はすべて、長期にわたる持続性疾患、またはより重篤な静脈性高血圧症を示唆しています。

静脈瘤性潰瘍は、自然に発生する場合もあれば、患部の皮膚に引っかき傷や損傷を受けた後に発生する場合もあります。典型的には内果周囲に発生し、浅く滲出液が滲み出るため、悪臭を放ったり（特にケアが不十分な場合）、痛みを伴うことがあります。これらの潰瘍は、最終的に腱や骨に影響を及ぼす末梢動脈疾患による潰瘍とは異なり、深部筋膜を貫通することはありません。

脚の腫れは、ほとんどの場合、片側性または非対称性です。両側性で対称性の腫れは、全身性疾患（例：心不全、低アルブミン血症）または特定の薬剤（例：カルシウム拮抗薬）の使用を示唆している可能性が高くなります。

下肢を注意深くケアしないと、慢性静脈不全症または静脈炎後症候群の症状を示す患者は、病気がより重篤な状態に進行するリスクがあります。

慢性静脈不全の診断

診断は通常、病歴と身体診察に基づいて行われます。臨床スコアリングシステムは、5つの症状（痛み、こむら返り、重だるさ、掻痒、知覚異常）と6つの徴候（浮腫、色素沈着、硬結、静脈瘤、発赤、ふくらはぎの圧迫痛）を考慮し、0（全くない、または軽度）から3（重度）の範囲で評価されます。このスコアは標準的な診断方法としてますます受け入れられています。6ヶ月以上の間隔をあけて2回行った検査で5～14点の場合は軽度から中等度の疾患、15点を超える場合は重度の疾患を示します。

下肢のデュプレックス超音波検査は、深部静脈血栓症の除外に役立ちます。浮腫がなく、足首上腕血圧比が低い場合、末梢動脈疾患は慢性静脈不全症や静脈炎後症候群と鑑別できます。足首関節の拍動がない場合、末梢動脈疾患が示唆されます。

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慢性静脈不全の予防と治療

一次予防には、深部静脈血栓症発症後の抗凝固療法と、深部静脈血栓症または下肢静脈損傷発症後2年間の弾性ストッキングの着用が含まれます。生活習慣の改善（例：減量、定期的な運動、食塩摂取量の削減）も重要な役割を果たします。

治療には、脚の挙上、包帯、ストッキング、空気圧機器による圧迫、皮膚病変のケア、そして症状の重症度に応じた手術が含まれます。慢性静脈不全症の日常的な治療では薬物療法は役に立ちませんが、多くの患者にはアスピリン、局所用グルココルチコイド、腫脹を抑える利尿薬、または抗生物質が投与されます。一部の専門家は、両側性慢性静脈不全症の患者には、減量、定期的な運動、そして食塩摂取量の減少が有益である可能性があると考えています。しかし、これらの対策は多くの患者にとって実施が困難です。

足を右心房より高く挙上すると、静脈性高血圧と浮腫が軽減されます。これはすべての患者様に適しています（1日3回以上、30分以上行う必要があります）。しかし、ほとんどの患者様は一日中この方法を続けることができません。

圧迫療法は、慢性静脈不全症および静脈炎後症候群の治療と予防に有効で、すべての患者に適応となります。腫れや潰瘍が治まり、脚のサイズが安定するまで、まず弾性包帯を使用し、その後、既製の弾性ストッキングを使用します。小さな静脈瘤や中等度の慢性静脈不全症には遠位圧力 20～30 mmHg のストッキングが処方されます。大きな静脈瘤や中等度の疾患には 30～40 mmHg、重度の疾患には 40～60 mmHg 以上の圧力をかけるストッキングが処方されます。ストッキングは、起床後すぐに、身体活動で脚の腫れが強くなる前に着用する必要があります。ストッキングは足首部分に最大の圧力をかけ、近位に向かって徐々に圧力を下げる必要があります。この治療法に対するコンプライアンスはさまざまです。多くの若年患者や活動的な患者は、ストッキングを刺激、制限、または見た目が悪いと感じます。高齢患者はストッキングの着用に苦労する場合があります。

間欠的空気圧迫法（IPC）は、ポンプを用いて中空のプラスチック製ゲートルを周期的に膨張・収縮させる方法です。IPCは外部からの圧迫により、静脈血と体液を血管床から押し上げます。重度の静脈炎後症候群や静脈瘤潰瘍に効果的ですが、効果は弾性ストッキングの着用と同等である可能性があります。

静脈うっ滞性潰瘍では、スキンケアが非常に重要です。ほとんどすべての潰瘍は、ウンナブーツ（酸化亜鉛を含浸させたドレッシング材）を圧迫包帯で覆い、毎週交換することで治癒します。圧迫器具（例：塩化アルミニウム（DuoDERM）などのハイドロコロイド）は、創傷治癒のための湿潤環境を提供し、新しい組織の成長を促します。これらは潰瘍の滲出液を減らす治療に使用できますが、通常のウンナドレッシング材よりも効果はわずかに高い程度で、高価です。通常のドレッシング材は吸収性が高いため、より重度の滲出液には有効です。

慢性静脈不全症の日常的な治療では薬物療法は役に立ちませんが、多くの患者にはアスピリン、局所グルココルチコイド、浮腫を軽減するための利尿薬、または抗菌薬が投与されます。外科的治療（例：静脈結紮、ストリッピング、弁再建）も一般的に効果がありません。他のすべての治療法が奏効しない難治性静脈潰瘍患者には、自家皮膚移植、または表皮角化細胞もしくは真皮線維芽細胞から作製した皮膚移植が選択肢となる場合がありますが、基礎にある静脈性高血圧が是正されなければ、移植した皮膚は再び潰瘍を形成する可能性があります。