化膿性婦人科疾患の病因

現在、骨盤臓器の炎症性疾患は多菌性であり、相乗的な感染因子間の複雑な相互作用に基づいています。

女性の体は男性とは異なり、開いた腹腔を有しており、膣、子宮頸管、子宮腔、卵管を通じて外部環境と連通しており、特定の条件下では感染が腹腔内に侵入する可能性があります。

病因には 2 つの変種が説明されています。1 つ目は生殖管の下部からの細菌叢による上行性感染であり、2 つ目は腸を含む生殖器外病巣からの微生物の拡散です。

現在、感染は上行（小管内）経路で起こるというのが有力な説です。

損傷した組織（侵襲的介入、手術、出産などによる微小損傷および巨視的損傷）が感染の侵入口となります。嫌気性菌は、膣および子宮頸管粘膜の隣接する生態学的ニッチから、また一部は大腸、外性器、皮膚からも侵入し、増殖・拡散して病理学的プロセスを引き起こします。この上行感染経路は、他の微生物にも特徴的なものです。

IUDを装着している場合、膣内に垂れ下がった糸に沿って毛細管現象によって微生物が拡散する可能性もあります。精子やトリコモナスによる厳密な嫌気性菌の拡散経路が報告されており、その場合、微生物は比較的容易に子宮、卵管、そして腹腔内に侵入します。

研究データによると、クラミジアは子宮頸管から子宮体部の粘膜に侵入し、子宮内膜から卵管内へと侵入します。子宮頸管炎のある患者では41%の子宮内膜にクラミジアが検出され、卵管炎のある患者では21%の症例で検出されました。一方、女性における子宮内膜炎の臨床症状は、全くないか、軽度にしか現れませんでした。

超微細構造研究に基づくと、実験では、浮腫と毛様体上皮の喪失を伴う重度の粘液蓄積が、クラミジア・トラコマティス感染による卵管損傷に大きな役割を果たしていることが示唆された。

炎症が複雑で経過が不良な場合、研究者らは特に卵管からクラミジア・トラコマティスを分離することが多く、そこでは大腸菌およびインフルエンザ菌とともに、複数菌感染の一部として分離されていました。このことから、著者らは、複雑で重篤な感染症の場合、クラミジア・トラコマティスは「感染拡大の手段」とみなせると結論付けています。

卵管卵巣膿瘍の形成は、現在、淋菌による卵管および卵巣の一次病変後にクラミジア・トラコマティスが二次的に侵入することで起こると考えられています。この病変は2つの段階に分けられます。第一段階は卵管の病変と閉塞であり、第二段階は既存の変化を背景とした卵管の二次感染です。

特定の病原体には、後に下部生殖管の内因性細菌叢（グラム陽性およびグラム陰性の好気性細菌、ならびに嫌気性細菌）が加わり、病気の進行および化膿過程の合併症の出現につながる可能性があります。

実験により、クラミジア・トラコマティスにさらされると主にマクロファージから放出される腫瘍壊死因子（TNF）が、炎症の病因に不可欠な要素であることが示されました。

TNF（サイトカイン）は、FM Guerra-Infante と S. Flores-Medina（1999）によって急性炎症患者の腹水中に発見され、最も頻繁に分離された微生物はクラミジア・トラコマティスでした。

淋菌による卵管内皮損傷のメカニズムにおいて、P.A. Riceら（1996）は、リポオリゴ糖とペンチドグリカンが重要な役割を担っていると指摘しています。これらのアミンは多形核白血球の走化性も刺激し、その代謝産物は組織を損傷する可能性があります。著者らは、炎症発症の免疫学的メカニズムの研究にさらなる注意を払う必要があると強調しています。LSvenson（1980）は、淋菌は上皮細胞に損傷を与え、クラミジア・トラコマティスよりも毒性が強いと考えています。

炎症の進行過程における免疫病理学的障害は、極めて複雑かつ動的なプロセスです。これらの障害は一般的に、細菌またはウイルスによる急性炎症プロセスの初期段階では、サイトカイン（一部のインターロイキン、インターフェロン、TNF-腫瘍壊死因子など）に加え、細菌壁の多糖類およびムラミルペプチドが主な役割を果たします。これらはBリンパ球および形質細胞の非特異的活性化因子です。そのため、全身性感染プロセスの開始から最初の1～2週間で、B細胞リン酸化のポリクローナル活性化が観察され、多数の自己抗体の合成および分泌の病的な増加を含む、異なるクラスおよび非常に異なる抗原特異性の抗体の血清含有量の増加を伴います。

発症から7～10日以上経過すると、特異的免疫反応（病原体およびその老廃物に対する抗体の産生）と抗原特異的T細胞が重要な役割を果たし始めます。急性感染過程が治まると、通常、ヘテロクローナル抗体の産生は徐々に減少し、同時に感染性病原体の特異的抗原に対する抗体の産生（力価）が増加します。最初はIgMクラスの特異的抗体の合成が増加しますが、さらに2週間後には、同じ抗原指向性のIgGクラスの抗体の合成に置き換わります。特異的抗体は、主にオプソニン化、補体系の活性化、抗体依存性溶解のメカニズムにより、体内からの病原体の排除に寄与します。同じ段階で、抗原特異的細胞傷害性Tリンパ球の活性化と分化が起こり、病原体を含む体内の細胞を選択的に破壊します。後者は、遺伝的に決定された細胞死プログラム（アポトーシス）を起動するか、病原体抗原の断片の提示が起こる体内の細胞の膜を損傷するTリンパ球およびナチュラルキラーによる細胞溶解因子の放出によって達成されます。

急性期が過ぎると、病気は慢性化し、症状が消失して緩徐に進行するか、あるいは感染源の完全な排除を伴い臨床的に回復する場合もあります。しかし、ほとんどの場合、病原体は、微生物と大腸菌の間に新たな、ほぼ中立的な関係が確立されるという背景で、宿主生物内に残存します。後者は、ほぼすべてのヒトウイルス（ごくまれな例外を除く）だけでなく、クラミジア、マイコプラズマなどの多くの非ウイルス性微生物叢にも典型的に見られます。これらの現象は持続感染または潜伏感染の形で現れ、感染病理の再活性化を伴うことは比較的まれです。

免疫監視システムが常に機能している状況下で微生物が生き残るには、宿主免疫系の制御から逃れるための高度な戦術が必要です。この戦術は、いくつかの適応メカニズムを用いることで実現されます。これらのメカニズムは、第一に、病原体を排除するには不十分な強度の免疫を全般的に抑制すること、第二に、微生物が免疫エフェクター機構から「見えない」状態を維持できるようにする、あるいは免疫エフェクター機構に耐性を誘導するための追加メカニズムを組み込むこと、そして第三に、宿主生物の免疫反応を歪めて抗菌活性を低下させることを可能にします。微生物の生存戦略は、一方では（重症度は様々ですが）生涯にわたる可能性のある全般的な免疫抑制を必然的に伴い、他方では免疫エフェクター機構の歪みをもたらします。

卵管炎は、主に多形核白血球、マクロファージ、リンパ球、形質細胞、そして膿瘍形成の場合は化膿性小体からなる炎症性浸潤の存在によって形態学的に特徴付けられます。

卵管粘膜の炎症プロセス（卵管内炎）が筋膜に広がり、充血、微小循環障害、滲出が起こり、血管周囲浸潤および間質性浮腫が形成されます。

次に、卵管の漿液性の覆い（卵管周囲炎）と卵巣の覆い上皮（卵巣周囲炎）が影響を受け、その後炎症が小骨盤の腹膜に広がります。

卵巣は必ずしも炎症プロセスに関与しているわけではありません。卵巣を覆う生殖上皮が、化膿性感染を含む感染の拡大に対するかなり強力な障壁として機能しているからです。

しかし、卵胞が破裂すると、その顆粒膜が感染し、化膿性卵巣炎、そして膿瘍へと進行します。卵管采の癒着と卵管膨大部の癒着により、漿液性（卵管留水腫）または化膿性（卵管留膿腫）の内容物を含む嚢状の「腫瘍」が発生します。卵巣内の炎症性形成物（嚢胞、膿瘍）と、それらと癒着する卵管留水腫および卵管留膿腫は、いわゆる卵管卵巣「腫瘍」、または炎症性卵管卵巣形成を形成します。

炎症過程の慢性化、進行および周期的な悪化は、卵管の筋組織の崩壊、ならびに子宮付属器の血管の深刻な機能的・構造的変化から腺腫増殖の発症を背景に発生します。

卵管留水腫が形成されると、卵管の深刻な形態的変化だけでなく、同様に深刻な機能的変化も観察されるため、このような場合の再建手術は失敗する運命にあります。

ほとんどの患者は、卵巣に様々な性質の嚢胞性変化を有しており、小さな単発嚢胞から大きな多発嚢胞まであります。嚢胞の内層が保たれていない、または無関係上皮で覆われている患者もいます。これらの大部分は卵胞嚢胞と黄体嚢胞です。

慢性期は、浸潤（卵管卵巣形成）の存在を特徴とし、組織の線維化および硬化を引き起こします。急性期には、卵管卵巣形成の容積が著しく増加するため、この過程は実際には急性期と同等とみなすことができます。

慢性化膿性卵管炎が頻繁に再発すると、嚢胞形成の感染リスクが著しく高まります。これは、しばしば共通の空洞を有する単一の卵管卵巣集塊の形成によって促進されます。卵巣損傷はほとんどの場合、嚢胞の化膿の結果として膿瘍の形で発生します。このようなメカニズムによってのみ、巨大かつ多発性の卵巣膿瘍が発生する可能性が考えられます。

我々の研究により、現代の抗菌療法は化膿性炎症の臨床像と形態に大きな変化をもたらしたことが明らかになった。滲出性炎症は減少しつつある。慢性化膿性疾患の患者においては、主病原体の役割は重要ではない。形態学的変化は、主に微生物因子の多病因による差異の消失に起因している。卵管壁の構造変化の特徴や炎症性浸潤物の細胞組成から形態学的特異性を判断することは困難である。例外は結核性卵管炎であり、この疾患では粘膜と卵管壁に特異的な肉芽腫が常に認められる。

2 番目の経路、つまり腸を含む生殖器外病巣からの微生物の拡散は非常にまれですが、この可能性を覚えておく必要があります。

TN Hung upらは、サルモネラ菌による乙女座の骨盤膿瘍（両側化膿性卵管炎およびダグラス窩膿瘍）の症例を報告した。この症例は、胃腸炎患者において消化管微生物の関与により骨盤感染症が発生する稀な変異型であることを裏付けている。サルモネラ菌による同様の卵管卵巣膿瘍の症例は、E. KemmannとL. Cummins（1993）によって報告されている。明らかな感染は膿瘍手術の9ヶ月前に発生した。

現代の抗菌療法は、化膿性感染症の病原体が血行性およびリンパ性経路で広がる可能性を制限しており、現在のところ感染過程の一般化においてのみ重要です。

上行感染経路以外の感染経路の存在は、WJHueston (1992) によって報告されている。彼は、子宮摘出後6年で卵管卵巣膿瘍を発症した患者を観察しており、最も一般的な上行感染経路は除外されている。この患者は虫垂炎や憩室炎を併発していなかった。著者は、膿瘍形成の原因は手術前の虫垂における亜急性炎症であると示唆した。

N.Behrendtら（1994）も同様の症例を報告している。子宮筋腫の子宮摘出術後9ヶ月で卵管卵巣膿瘍を発症した患者は、術前11年間IUDを使用していた。膿瘍の原因菌はアクチノマイセス・イスライリであった。

したがって、結論として、損傷因子の多様性、炎症プロセスの病原体の変化、抗生物質療法に特に注目すべきさまざまな治療介入方法の使用が、化膿性炎症の古典的な臨床的および病理形態学的像の変化をもたらしたと言えます。

化膿性炎症は、ほとんどの場合、その過程の不可逆性に基づいていることを強調しておく必要があります。その不可逆性は、前述の形態学的変化、その深度および重症度だけでなく、機能障害によっても引き起こされ、その唯一の合理的な治療法は外科的治療です。

化膿過程の経過は主に免疫系の状態によって決まります。

免疫反応は化膿過程の発症において最も重要な要素であり、病気の経過と結果の個々の特徴を大きく左右します。

免疫細胞生化学研究によると、増悪期以外の子宮付属器の慢性炎症を有する女性の80%は、持続性の潜在性炎症過程と診断され、患者の4分の1は免疫不全状態のリスクまたは存在を有し、免疫補正療法が必要となります。長期にわたる再発性炎症過程の結果、子宮付属器の化膿性炎症性疾患が発生します。

したがって、婦人科における化膿性疾患の病因と病態の概念を議論する場合、特定の結論を導き出すことができます。

1. 現在、あらゆる性器部位における化膿性微生物叢は、主に共生関係にあり、グラム陰性菌と嫌気性微生物が主な破壊因子となっています。同時に、卵管、そして頻度は低いものの子宮や卵巣における化膿性過程の原因菌としての淋菌は、その重要性を失っていないどころか、付随する微生物叢、とりわけ性感染症によって、その攻撃性を増大させています。
2. 現代の状況では、積極的な抗菌療法を背景にした化膿の進行とそれに続く組織破壊が特徴的であるため、何らかの部位の生殖器の炎症プロセスでは、微生物叢の毒性と耐性の増加により、中毒の程度と重症度、および敗血症性合併症を発症する可能性が大幅に増加します。
3. 骨盤内臓器の化膿性疾患の患者における免疫システムの機能不全は、重度の炎症過程と長期治療の結果であるだけでなく、多くの場合、新たな再発、悪化、および術後のより重篤な経過の原因にもなります。
4. 近い将来、性器の化膿性疾患や術後化膿性合併症の減少は期待できません。これは、免疫病理や性器外疾患（肥満、貧血、糖尿病）の患者数の増加だけでなく、産婦人科における外科手術件数の大幅な増加も原因となっています。特に、腹腔分娩、内視鏡手術、一般外科手術の件数が大幅に増加していることが挙げられます。

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