化膿性唾液腺炎 - 診断

急性化膿性卵管炎の患者の膣診察では、鋭い痛みと腹筋の防御緊張のため、必ずしも客観的な情報が得られるとは限りません。しかし、最も典型的な徴候は、子宮頸管を動かす際の痛み、付属器領域における粘液腫瘤の検出、または輪郭不明瞭な小さな触知可能な形成物、そして外側円蓋および後円蓋を触診する際の知覚過敏です。

骨盤内臓器の急性炎症の基準は、体温の上昇、ESR の上昇、C 反応性タンパク質の出現であると考えられています。

急性化膿性卵管炎の診断は、以下の 3 つの必須の兆候の特定に基づいて行う必要があります。

• 腹痛;
• 子宮頸部を動かすときの敏感さ;
• 付属器領域の敏感さと、以下の追加症状の少なくとも 1 つを併せ持つ場合:
  • 体温が38度を超える場合
  • 白血球増多（10,500以上）
  • 後円蓋を穿刺して得られた膿。
  • 両手検査または超音波検査中に炎症形成が存在する場合;
  • ESR>15mm/h。

急性化膿性卵管炎の症状は臨床検査によって確認されます。患者の末梢血では、白血球数が最大10,500個増加し、白血球組成が中等度の左方偏移（白血球桿体6～9%）、赤沈値が20～30mm/時、C反応性タンパク質が著しく陽性となるなどの変化が認められます。

化膿性卵管炎の段階での早期発見と適切な治療の早期開始は、良好な転帰を得る上で決定的な役割を果たします。臨床検査および実験室検査に加え、病原体の同定も非常に重要です。研究材料はあらゆる典型的な部位から採取する必要がありますが、最も信頼性の高い検査は、後円蓋穿刺または腹腔鏡検査によって卵管または骨盤腔から直接採取した材料です。

急性化膿性炎症における触診データの情報内容の不足は、超音波検査によって大幅に補われることはありません。

急性化膿性卵管炎のエコー所見は、「エコー輝度の低下を特徴とする、拡張し、肥厚し、伸長した卵管であり、患者の2人に1人の割合で直腸子宮嚢内に遊離液の蓄積が認められる」ことです。

経膣超音波検査では、卵管卵巣炎の患者の変化をより詳細に評価できると考えられており、症例の 71% で経腹超音波検査では気づかなかった「異常」が明らかになります。

しかし、炎症性形成とは異なり、化膿性卵管炎の場合、エコー検査の所見は必ずしも有益ではありません。炎症の初期症状では、わずかに変化した卵管が必ずしも明確に視覚化されるとは限らず、臨床像と穿刺結果に頼らなければなりません。

合併症のない化膿性炎症、特に化膿性卵管炎に対する非常に有益な診断および治療方法は、後膣円蓋穿刺です。この診断法では、微生物学的検査のために膿性滲出液を採取し、子宮外妊娠や卵巣出血などの他の緊急事態を除外することができます。

現在、腹腔鏡検査が最も顕著な診断価値を持つことが一般的に認識されており、そのため、単純性化膿性炎症の患者の診断と治療における「ゴールドスタンダード」となっています。

腹腔鏡検査では、症例の 78.6% で急性卵管炎の臨床診断が確認され、化膿性炎症の多菌性病因が特定されました。

この方法の使用を制限する要因は2つあります。1つは費用の高さ、もう1つは検査に伴うリスクです。この方法は、性交歴がなく、診断に確信が持てないショック状態の患者の検査には確実に適応されます。

化膿性卵管炎の鑑別診断

まず第一に、急性卵管炎は急性虫垂炎と区別する必要があります。急性虫垂炎は、前述の内性器の炎症過程の発症を誘発する性器および性器外の危険因子との関連性を特徴とせず、突然発症します。

急性虫垂炎の初期症状は発作性疼痛で、最初はへその辺りに限局しますが、多くの場合、へその上（上腹部）に現れます。しばらくすると、痛みは盲腸に集中します。虫垂の急性炎症とは異なり、痛みは放散せず、咳をすると強くなります。吐き気と嘔吐が現れ、しばしば繰り返しますが、嘔吐がないからといって急性虫垂炎を否定できるわけではありません。便とガスの排出は通常遅れます。下痢はまれです。特にしぶり腹を伴う複数回の排便（10～15回）は、急性虫垂炎の特徴ではありません。

体温は37.8～38.7℃に上昇します。他の急性腹部疾患と同様に、脈拍、舌、腹部の状態という3つの基準が非常に重要です。急性虫垂炎では、初日から脈拍は着実に増加し、1分間に90～100回に達します。舌は最初は舌苔が付いて湿っていますが、すぐに乾燥します。当然のことながら、腹部の検査が決定的に重要です。最も痛みを感じる場所は、ある程度、虫垂の位置によって異なります。ほとんどの患者では、腹壁を指で軽く叩くことで、痛みの場所を特定するのに役立ちます。腹部を触診する際は、指先や指ではなく、「平らな手」を使用することをお勧めします。これは、痛い点ではなく、境界がはっきりしない痛みの領域を探すのが理にかなっているためです。急性虫垂炎では、シトコフスキー症状（患者が左側臥位のときに右腸骨部の痛みが増強する）とロブシング症状（盲腸部の痛みが増強し、左腸骨部に押されるような圧迫感を感じる）が決定的に重要です。鋭い痛みは通常、限られた範囲で防御筋の緊張を伴います。初期段階では、シトコフスキー症状が右腸骨部に現れ、病状が進むにつれて左腸骨部や上腹部にも現れます。

婦人科性骨盤腹膜炎では、腹膜刺激症状や腹筋の防御緊張症状も現れますが、局所症状はそれほど顕著ではありません。

臨床検査値は、病巣の存在と炎症の強さを反映するため、急性虫垂炎に特異的なものではありません。しかし、血液検査では、化膿性卵管炎とは異なり、急性虫垂炎では白血球数が1時間ごとに増加し、白血球増多は9,000～12,000個に達することがあります。

臨床医は、特に子宮血腫の形成とその化膿の場合、付随する二次的な炎症変化によって元の病気が隠れてしまうため、急性卵管炎と子宮外妊娠の鑑別診断を下す必要があることがよくあります。

子宮外妊娠の特徴的な症状は次のとおりです。

• ほぼすべての患者に月経周期障害があり、ほとんどの場合、月経が遅れ、その後、出血を伴う出血が長期間続きます。同時に、患者は妊娠の疑わしい兆候や妊娠の可能性のある兆候を経験することもあります。
• 痛みは直腸に放散する特徴的な痛みである。
• 定期的に短期的な意識障害（めまい、失神など）が起こることがよくありますが、これは通常、子宮妊娠の可能性や家庭内の要因と誤って関連付けられます。
• 子宮外妊娠の患者には急性炎症の臨床的および検査的兆候は見られませんが、そのほとんどに慢性卵管卵巣炎の症状が見られます。

鑑別診断は、血液および尿中の絨毛性ゴナドトロピン濃度の測定（検査室または迅速検査）によって補助されます。また、一部の女性では超音波検査（脱落膜状に変化した子宮内膜または子宮外の受精卵の観察）によっても診断が補助されます。疑わしい場合は、後膣円蓋穿刺または腹腔鏡検査が推奨されます。

まれに、急性化膿性卵管炎を急性胆嚢炎と区別する必要があることがあります。

1930年、フィッツ・ハーグ・カーティスは、急性胆嚢炎のため開腹手術を受けた女性患者（後に全員が淋菌性肝周囲炎と診断された）に関する一連の観察結果を初めて報告した。現在では、このような病変はクラミジアによっても引き起こされることが知られている。J・ヘンリー・スーシェ（1984）は、肝周囲炎を急性淋菌性およびクラミジア性卵管炎の特徴的な徴候の一つとしている。同時に、婦人科患者が胆嚢炎と誤診され、その治療を受けるケースも少なくない。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]