急性重症喘息

急性重症喘息は、喘息の病歴を持つ患者における重度の気管支けいれんです。

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急性重症喘息の原因は何ですか?

• 過去に緊急入院したことがある喘息の病歴。
• 呼吸器感染症。
• ストレス、風邪、運動、喫煙、アレルゲンなどの誘因。
• 早産または低出生体重児。

急性重症喘息の症状は何ですか？

急性重症喘息は、臨床的に以下の症状として現れます。

• 最大呼気流量（PEFR）が最高値または予測値の33～50%未満、SpO2が92%未満、HRが120 bpm（5歳未満）または130 bpm超（2～5歳）、RRが30 bpm超（5歳以上）または50 bpm超（2～5歳）、呼吸動作に補助筋が関与している。

生命を脅かす喘息: 急性重症喘息の患者における以下のいずれかの状態:

• PEFR が最高値または予測値の 33% 未満、SpO2 が 92% 未満または PaO2 が 8 kPa (60 mmHg) 未満、PaCO2 が正常 (4.6～6 kPa、35～45 mmHg)、低血圧、疲労、錯乱または昏睡、肺野無音、チアノーゼ、呼吸努力の低下。

致命的な喘息：

• PaCO2の上昇および/または機械的人工呼吸器の必要性
• 混乱または眠気、呼吸補助筋の最大限の関与、極度の疲労、空気中の SpO2 92% 未満、心拍数 140 bpm、会話不能。

急性重症喘息はどのように認識されるのでしょうか?

• SpO2、PEFR、または FEV1（>5 歳）。
• 状態が危険な場合：血液ガス、胸部X線、血漿テオフィリン濃度。

鑑別診断

肺の喘鳴は他の原因によって起こることもあります:

• 細気管支炎またはクループ; o 異物の誤嚥 - 聴診で非対称性;
• 喉頭蓋炎 - インフルエンザ菌Bに対するワクチンの導入後は極めてまれです。
• 肺炎 - 喘鳴の主な原因となるだけでなく、喘息発作の引き金となることもあります。
• 気管切開。

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即時の行動

急性重症喘息：

• サルブタモール、ディスペンサーおよびアダプター±フェイスマスクまたはサルブタモール吸入器（2.5～5 mg）を介して10回吸入。
• プレドニゾロン経口投与20 mg（2〜5歳）、30〜40 mg（5歳以上）またはヒドロコルチゾン静脈内投与4 mg/kg
• サルブタモールを30分ごとに繰り返し、20〜30分ごとに吸入器で臭化イプラトロピウム250mcgを追加します。

生命を脅かす喘息：

• 直ちにサルブタモール吸入器2.5～5mgを投与する。
• 臭化イプラトロピウム吸入器 250 mcg;
• ヒドロコルチゾン静脈内投与4mg/kg;
• 20～30分ごとに気管支拡張薬を服用する。
• アドレナリン 10 mcg/kg を皮下投与（溶液 0.01 ml/kg 1:1000、または 0.1 ml/kg 1:10,000）。

さらなる管理

• 改善がみられる場合は、SpO2をモニタリングし、3日間3〜4時間ごとにプレドニゾロンを経口吸入し、専門科に転送します。
• 治療にもかかわらず症状が悪化した場合:
  • 静脈内サルブタモール投与、効果に応じて10分かけて15mcg/kgまで滴定し、その後1～5mcg/kg/分で注入。
  • アミノフィリン：初回投与量は5mg/kg、その後静脈内注入量は1mg/kg/時。
  • 20分ごとに吸入を続けます。
  • アドレナリン（0.02～0.1 mcg/kg/分）の使用を検討する。
  • 硫酸マグネシウムを静脈内投与、40 mg/kg（最大2 g）。
• 呼吸不全が悪化した場合：挿管、人工呼吸を行い、小児集中治療室に移送します。

特別な考慮事項

• 気道内圧が非常に高く、一回換気量が減少し、カプノグラフの曲線が急上昇する重度の喘息の場合、機械的人工呼吸が困難な場合があります。
• 低コンプライアンスシステムを用いた手動換気が必要となる場合もありますが、気道内圧、特に吸気圧のモニタリングは不可欠です。気道内圧は30～40cmH2Oまで上昇させる必要がある場合もあります。気道内圧が上昇した場合は、気管支拡張薬を最大限使用する必要があります。
• すべての吸入麻酔薬は気管支を弛緩させるため、重度の発作に有効な場合があります。使用した混合ガスは慎重に除去する必要があります。
• これらの小児は通常脱水状態にあるため、挿管のための麻酔導入の前に20ml/kgの晶質液点滴を行う必要があります。緩徐な投与が望ましいですが、絶食していない患者では迅速な導入が必要となる場合があります。プロポフォールとケタミンが理想的です。
• 小児の最大呼気流量：これは気道閉塞の程度を測定する簡便な方法であり、中等度から重度の疾患の程度を判断することができます。測定は標準的なライトピークフローメーターを用いて行います。