急性腎不全 - 原因と病態

急性腎不全の原因は完全には解明されていませんが、その発症には主に 4 つのメカニズムが知られています。

• 尿細管閉塞;
• 間質性浮腫および尿細管レベルでの糸球体濾液の受動的な逆流;
• 腎血行動態障害;
• 播種性血管内凝固症候群。

膨大な統計資料に基づき、急性腎不全の形態学的根拠は、主に尿細管系の損傷であり、基底膜損傷の有無にかかわらず、腎上皮壊死という形で現れることが証明されています。糸球体損傷は明確に区別されていません。一部の外国人研究者は、ロシア語の「急性尿細管壊死」を「急性腎不全」の同義語として使用しています。形態学的変化は通常可逆的であるため、臨床症状と生化学的症状の複合体も可逆的です。しかし、重度の内毒素（稀に外毒素）の影響により、両側の完全または亜完全な皮質壊死が発生する可能性があり、これは形態学的および機能的な不可逆性を特徴とします。

急性腎不全の発症にはいくつかの段階があります。

• 初期段階（損傷要因への曝露）
• 乏尿または無尿の段階（疾患の臨床症状の増大）。腎機能障害の期間は利尿作用の不安定さを特徴とし、無尿から乏尿へ、あるいはその逆へと周期的に変化するため、この期間は乏尿性と呼ばれます。
• 利尿期（病気の解決の始まり）
• 回復の段階。

損傷因子の作用は、壊死性およびジストロフィー性のプロセスという形で尿細管装置、とりわけ尿細管上皮に損傷を与え、乏尿期の発症につながります。尿細管装置の損傷の瞬間から、無尿は持続します。さらに、進行した急性腎不全の特徴的な別の要因として、腎上皮の破壊と色素沈着の結果として生じる尿細管閉塞があります。基底膜が保持され、骨組みとして機能する場合、再生プロセスは腎上皮壊死と並行して進行します。尿細管の再生は、ネフロンの完全性が保持されている場合にのみ可能です。新しく形成された上皮は、最初は機能的に劣っており、発症から10日目までに酵素活性の回復の兆候が現れることが確認されており、これは臨床的には早期利尿期に相当します。

入院治療を受ける外科患者の場合、急性腎不全の原因は 2 つのグループに分けられます。

• 基礎疾患の進行または合併症の発症;
• 薬物、点滴療法、または輸血による合併症。

手術を受けた患者の場合、術後の急性腎不全の病因を特定することは、診断において大きな困難を伴います。これらの病因は、手術による外傷や術後の合併症に直接関連しており、最も可能性の高いものとしては、腹膜炎、破壊性膵炎、腸閉塞などが挙げられます。この場合、化膿性炎症過程を特徴付けるいくつかの身体反応の重大な変化を考慮する必要があります。化膿性敗血症過程における発熱はしばしば緩和しますが、特に過水分のある患者では、悪寒は必ずしも体温の対応する上昇を伴うわけではありません。手術を受けた外科患者における急性腎不全の発症は、腹部臓器の化膿性合併症の診断を複雑にします。血液透析後の患者の状態の大幅な改善は、合併症がないことを示しています。

麻酔は腎臓に毒性および毒性アレルギーを引き起こす可能性があります。例えば、ハロタンの腎毒性に関する情報があります。このような場合、無尿症の前に、手術中または術後初日に動脈性高血圧、麻薬性睡眠からの回復の遅延、人工呼吸の延長が現れることがよくあります。

腎後性急性腎不全は、ほとんどの場合、急性尿路閉塞によって引き起こされます。

• 尿管閉塞：
  • 石;
  • 血栓;
  • 壊死性乳頭炎。
• 尿管の圧迫：
  • 腫瘍;
  • 後腹膜線維症。
• 膀胱損傷:
  • 石;
  • 腫瘍;
  • 住血吸虫症
  • 膀胱頸部の炎症性閉塞;
  • 前立腺腺腫;
  • 膀胱の神経支配の障害（脊髄損傷、糖尿病性神経障害）。
• 尿道狭窄。

急性無尿症が疼痛を伴う場合、尿路結石症を除外する必要があります。片側尿管閉塞で激しい疼痛（腎疝痛）を伴う場合でも、健常な腎臓からの尿流が停止する（反射性無尿症）可能性があります。

壊死性乳頭炎（腎乳頭の壊死）では、腎後性急性腎不全と腎性急性腎不全の両方が発症します。腎後性急性腎不全は、糖尿病、鎮痛剤、またはアルコール性腎症において、壊死性乳頭や血栓による尿管閉塞が原因で発症することが多く、より一般的です。壊死性乳頭炎における腎後性急性腎不全の経過は可逆的です。一方、化膿性腎盂腎炎を合併した急性全壊死性乳頭炎に起因する腎性急性腎不全は、しばしば不可逆的な腎不全へと進展します。

急性腎不全は、前立腺腺腫に対する前立腺摘出術（TUR）を合併するTUR症候群でも発生する可能性があります（症例の約1％に発生）。TUR症候群は前立腺切除開始後30〜40分で発生し、血圧の上昇、徐脈、創傷からの出血の増加が特徴です。多くの患者は興奮とけいれんを経験し、昏睡が発生することもあります。術後早期には、動脈性高血圧が低血圧に置き換わり、これは修正が困難です。乏尿と無尿が発生します。黄疸は1日の終わりに現れます。手術中は、50〜60 cm H2Oの圧力下で蒸留水を使用して、手術創と膀胱を常にまたは部分的に洗浄する必要があります。手術領域の静脈血管の圧力は40 cm H2Oを超えないため、洗浄液は静脈血管に入ります。腺カプセルが開かれると、傍膀胱腔を通して液体が吸収される可能性が証明されています。手術部位からの洗浄液の吸収速度は20〜61 ml /分です。1時間以内に300〜8000 mlの液体を吸収できます。蒸留水を使用すると、血漿の低浸透圧が発生し、続いて赤血球の血管内溶血が発生し、これがTUR症候群の主な原因と考えられていました。しかし、その後、非溶血性溶液を使用しても、溶血がないにもかかわらず、TUR症候群と急性腎不全を完全に回避することはできませんでした。同時に、すべての研究者は低ナトリウム血症、低カルシウム血症、および全身の過水分症を指摘しています。文献データによると、急性腎不全の原因は次のとおりです。

• 血液色素の沈着による尿細管の機械的閉塞。
• 電流が組織に作用すると腎毒素が出現する。
• 腎臓の循環障害。

TUR 症候群では、患者の 10% に急性腎不全が発生し、20% の症例で死亡に至ります。

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