急性腎不全 - 診断

急性腎不全の臨床検査および機器診断

臨床血液検査では、中等度の貧血と赤沈値の上昇が認められることがあります。無尿症の初期段階における貧血は通常、相対的なものです。これは血液希釈によって引き起こされ、高度に悪化することはなく、治療の必要はありません。尿路感染症の増悪時には、血液の変化が典型的に見られます。急性腎不全では免疫力が低下し、その結果、肺炎、手術創や中心静脈カテーテルの皮膚出口部の化膿など、感染性合併症が発生しやすくなります。

乏尿期の初期には、尿は暗色で、タンパク質と円筒尿が多く含まれ、比重は低下します。利尿回復期には、尿の比重低下、タンパク尿、死んだ尿細管細胞の放出と間質浸潤の吸収によるほぼ一定の白血球尿、円筒尿、赤血球尿が維持されます。

大手術後など、急性腎不全を発症するリスクが高い患者では、クレアチニン値を毎日モニタリングする必要があります。急性腎不全の診断には尿素濃度の測定が必要ですが、この検査は単独では用いることができません。しかし、この指標は異化作用の重症度を示す指標です。急性腎不全が疑われる場合でも、患者の血中電解質、特にカリウム量をモニタリングすることが極めて重要です。ナトリウム値の低下は、過水分状態を示唆します。

肝機能の生化学的モニタリングは重要です。血液凝固系の検査も必要です。急性腎不全は、DIC症候群の発症を伴う微小循環障害を特徴とします。

心電図モニタリングは、心筋内のカリウム含有量と心臓合併症の可能性をモニタリングする上で有効な手段であるため、必須です。患者の4分の1では、急性腎不全が不整脈、心停止、筋興奮性亢進、反射亢進といった症状として現れることがあります。

一般的な尿検査では、血尿やタンパク尿が明らかになることがあります。尿路感染症の増悪症状がある場合は、細菌学的尿検査が必要です。

回復期間中は、内因性クレアチニンに基づいて SCF を決定する必要があります。

腎超音波検査では、閉塞の有無、腎臓の大きさと実質の厚さ、腎静脈の血流レベルを判定できます。アイソトープレノグラフィーでは、尿路閉塞を示唆する曲線の非対称性を検出できます。

胸部臓器のX線モニタリングは必須です。肺の状態は非常に重要です。これは主に、肺組織の過水分化、あるいは特定の臨床的および放射線学的症候群である腎性浮腫に関係します。同時に、心膜炎を除外するために心臓の大きさの変化をモニタリングします。肺組織の過水分化は、しばしば限外濾過を用いた緊急血液透析の主な適応となります。

急性腎不全の原因を正確かつタイムリーに特定することで、患者はより早く危険な状態から回復することができ、また腎臓の機能障害の可逆性も高まります。

急性腎不全の診断が難しいことはほとんどありません。

急性腎不全の鑑別診断

鑑別診断の最初の段階では、急性腎不全の考えられる原因を特定する必要があります。腎前性腎不全と腎性腎不全を区別することが重要です。なぜなら、前者は急速に腎性腎不全へと進行する可能性があるからです。また、尿路閉塞を背景に発症した腎後性急性腎不全を腎性腎不全と区別することも重要です。この目的のために、高用量造影剤を用いた排泄性尿路造影、アイソトープ尿管造影、超音波検査が使用されます。逆行性尿管腎盂造影はあまり使用されません。超音波を用いて腎臓の大きさを測定することは、急性腎不全と慢性腎不全を区別し、尿路を通じた尿の流出の違反を特定または除外するのに役立ちます。

出血源がないにもかかわらず、重度の貧血を伴う無尿（乏尿）を呈している場合、これはむしろ腎症候群の慢性的な性質を示唆しています。重度の貧血は急性腎不全の典型例ではありません。

無尿の発症時期、その前駆症状、慢性腎疾患の既往歴、貧血の有無を確認することが重要です。腎症候群は、進行性腎疾患の最初の兆候として現れることが多く、慢性腎不全または潜在性慢性腎不全の代償不全症候群へと進行します。これらの症例では、必ず貧血を伴います。

多尿症の発症に伴い、窒素代謝物の濃度が高いにもかかわらず、患者の状態は急速に改善します。ただし、重度の脱水症状により、わずかに増加する場合もあります。通常、多尿症が最大レベルに達するまでには数日から数週間かかります。多尿症の発症が遅れたり、1.0～1.5リットルの利尿量で利尿が制限されたり、利尿量の増加が不安定になったりする場合は、通常、全身状態が不良であること、敗血症やその他の化膿性疾患などの合併症が加わっていること、診断されていない疾患や外傷の存在を示唆します。

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無尿症と急性尿閉の鑑別診断

真性無尿症と急性尿閉の鑑別診断には、打診、超音波検査、膀胱カテーテル挿入などにより、膀胱内に尿がないことを確認する必要があります。膀胱に挿入したカテーテルから毎時30ml未満の尿しか排泄されない場合は、血中のクレアチニン、尿素、カリウム濃度を緊急に測定する必要があります。

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急性腎不全と慢性腎不全の鑑別診断

以下の方法で、急性腎不全と慢性腎不全を素早く区別することができます。

• 一般的な症状と病歴データの研究。
• 尿の外観の評価;
• 高窒素血症および利尿の動態の評価;
• 腎臓の大きさの測定（超音波、X線）

急性腎不全の形態（腎前性、腎性、腎後性）を明らかにすることも必要です。

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他の専門医に相談する適応

急性腎不全の病因は多岐にわたり、どの診療科でも発症する可能性があることから、急性腎不全の治療には各専門医の共同作業が不可欠である。

急性腎不全の疑いがある、または「急性腎不全」と診断されたすべての患者は、腎臓専門医、解毒・集中治療専門医による診察と動態観察を受けることが推奨されます。腎血管の閉塞（例えば血栓症）を伴う腎性急性腎不全と診断された場合は、血管外科医による治療が必要です。外因性中毒による腎型急性腎不全の発症には、毒物学者の支援が必要です。腎後性急性腎不全の場合は、泌尿器科医による治療と観察が必要です。

「急性腎不全」という診断の定式化

「急性腎不全」という診断は、病理学的過程全体の本質と完全性を簡潔に表すものです。主診断は以下を反映するべきです。

• 急性腎不全を引き起こした基礎疾患。
• 主要な症候群;
• 合併症を重症度順に並べます。

いずれの場合も、急性腎不全が病態過程におけるどの位置を占めているか、すなわち、それが基礎疾患の症状なのか、それとも合併症なのかを判断する必要があります。これは形式的・論理的な意味を持つだけでなく、基礎疾患の病態過程を特徴づける重要な意味も持ちます。

急性腎不全の診断には以下の項目の判定が含まれます。

• 急性腎不全を引き起こした基礎疾患。
• 急性腎不全の形態（腎前性、腎後性、または腎性）
• 病気の進行段階（初期症状、乏尿、利尿、回復）。