角膜潰瘍

角膜潰瘍は、病原性微生物叢（双球菌、ブドウ球菌、連鎖球菌）が角膜びらん部、または表層角膜炎後の潰瘍性浸潤部に付着することで発生します。この場合、眼の刺激が急激に増加し、まぶたが腫れます。びらん部の底部と縁は灰黄色を呈し、潰瘍部の周囲の角膜は大きく腫れ上がり、白濁します。化膿性小体が、角膜の通常の円形細胞浸潤に加わります。虹彩は炎症過程に非常に急速に関与します。前房内の液体は白濁し、ほぼ常に膿が現れます。膿は重力により、上方から水平線で区切られた前房の下部に蓄積し、三日月形を形成します。前房に蓄積した膿はジノピオンと呼ばれます。ジノピオンは、フィブリンメッシュに囲まれた白血球で構成されています。角膜が損傷されていない場合、ジノピオンは無菌です。

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角膜潰瘍の症状

化膿性潰瘍は、単純な潰瘍よりも進行が遅く、角膜表面だけでなく深部にも広がり、穿孔を引き起こす傾向があります。化膿性潰瘍の発症を防ぐには、角膜に欠陥がある場合は、結膜腔内に抗生物質溶液を点滴する必要があります。

角膜表面の欠陥を伴う角膜炎の臨床像において、進行性角膜潰瘍は特別な位置を占めます。

進行性角膜潰瘍は、角膜のほぼ中央、瞳孔の反対側に黄色っぽい浸潤が現れることから始まり、この浸潤は膿性小体から構成されます。この膿性小体が崩壊すると、組織を溶かす組織学的酵素が放出されます。浸潤は崩壊し、その場所に潰瘍が形成されます。潰瘍の一方の端はわずかに隆起し、陥没し、帯状の膿性浸潤に囲まれます。この潰瘍の端は進行性と呼ばれます。肺炎球菌は、浸潤端の組織だけでなく、周囲の角膜の健康な組織にも存在します。

潰瘍の反対側の端はきれいですが、底部は灰黄色の浸潤物で覆われています。

虹彩はごく初期からこのプロセスに関与します。虹彩の色が変化し、模様が滑らかになり、瞳孔が狭くなり、虹彩の瞳孔縁が水晶体前嚢と癒着し（後癒着）、前房に膿が現れ、眼刺激、激しい痛み、まぶたの腫れ、紫色の眼瞼内充血といった顕著な症状が現れます。進行性角膜潰瘍は深刻な疾患ですが、適切な治療を適時に受けることで治癒し、欠損部は上皮化することがよくあります。潰瘍部位には陥凹（ファセット）が残ります。その後、ファセットは結合組織で満たされ、持続的な強い混濁（白斑）が形成されます。

時に、徐々に進行する角膜潰瘍が角膜表面だけでなく深部にも広がり、穿孔に至ることがあります。穿孔後、潰瘍は治癒しますが、瘢痕が残り、虹彩と癒着した白斑を形成します。非常に重症の場合、角膜は急速に溶解し、感染が眼球にまで浸透して、眼球全体の膜に化膿性炎症を引き起こします（全眼球炎）。眼組織は破壊され、結合組織と混ざり合い、眼球は萎縮します。

蠕動性角膜潰瘍は、通常、肺炎球菌、ブドウ球菌、連鎖球菌、緑膿菌などが侵食面に侵入することで発症します。角膜の表面的な損傷は、小さな異物、木の葉や枝、穀物の鋭い芒などによって引き起こされることがあります。蠕動性角膜潰瘍は、特に夏季と初秋の農作業期に多く見られます。

感染は創傷部位によってもたらされます。通常、病原体は結膜腔内の常在菌叢に腐生菌として存在します。特に慢性化膿性涙嚢炎では、涙嚢内の膿中に多く見られます。慢性涙嚢炎または涙管鼻腔狭窄症を患っている患者では、全体の約50%で蠕動性潰瘍が発生します。

予後は常に非常に深刻です。潰瘍が中心部に位置するため、瘢痕化によって視力が急激に低下し、角膜白斑が形成され、虹彩と癒着します。

原因物質がモラックス・アクセンフェルト桿菌（双球菌）である場合、角膜潰瘍は急速に深部に広がり、両端が浸潤し、前房蓄膿は粘稠度を呈します。

淋菌性角膜炎における角膜潰瘍は白っぽい色をしており、急速に表面から深く広がり、穿孔や全眼球炎を急速に発症します。その結果、広範囲に及ぶ白斑、角膜ブドウ腫が発生します。

緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）の場合、膿瘍のような病変が急速に角膜全体を覆い、角膜前層が剥がれて垂れ下がります。角膜は24～48時間以内に融解し、潰瘍は急速に穿孔します。そして、眼球は死に至ります。

角膜潰瘍の治療

角膜潰瘍の予防は、たとえ小さな角膜損傷（ほこりの粒、まつげ、または偶然の軽い引っかき傷など）があった場合でも実施する必要があります。角膜びらんが感染の入り口となるのを防ぐには、抗菌点眼薬を1日に2～3回点眼し、夜間に目の後ろに抗生物質入りの眼軟膏を塗るだけで十分です。

表層角膜炎と診断された患者に応急処置を施す場合も同様です。専門医の診察を受けるまで、抗菌点眼薬の点眼は1時間ごとに行う必要があります。眼科医の診察で角膜炎と診断された場合は、まず結膜腔の内容物の塗抹標本、または角膜潰瘍の表面を擦過して病原体を特定し、抗菌薬に対する感受性を調べます。その後、感染と炎症性浸潤を抑制し、角膜の栄養状態を改善することを目的とした治療が処方されます。感染を抑制するために、クロラムフェニコール、ネオマイシン、カナマイシン（点眼薬と軟膏）、シプロメド、オカシンなどの抗生物質が使用されます。抗菌薬の選択と併用は、病原体の種類と薬剤に対する感受性によって異なります。グラム陽性菌にはセラゾリン、グラム陰性菌にはトブラリニンまたはゲンタマイシンが最適な薬剤です。セファゾリン（50mg/ml）、トブラミン、ゲンタマイシン（15mg/ml）は、症状の重症度に応じて、結膜下点眼または眼球傍への全身投与で処方されます。

治療効果を高めるために、7～10日間、日中は30分ごと、夜間は1時間ごとに点眼することが推奨されます。効果がない場合は、10%ヨードチンキで潰瘍を消炎するか、機械的擦過傷、または透熱凝固療法を行います。虹彩毛様体炎を予防するために、散瞳点眼が処方されます。点眼頻度は個人差があり、炎症性浸潤の重症度と瞳孔反応によって異なります。

ステロイド薬は、角膜潰瘍の表面が上皮化した後、炎症性浸潤が吸収される時期に局所的に処方されます。この時期には、広域スペクトル抗生物質とグルココルチコイド（ガラゾン）を含む薬剤が有効です。これらの薬剤に加えて、タンパク質分解阻害剤、免疫調整剤、抗ヒスタミン剤、ビタミン剤が局所および内服薬として使用され、角膜の栄養機能と上皮化プロセスを改善する薬剤（バラルパン、タウフォン、ソドコセリル、アクトベジン、カルポジン、エタデンなど）も使用されます。

緊急外科治療の適応となるのは、角膜潰瘍の進行、すなわち積極的治療開始から24～36時間後（角膜潰瘍の拡大、膜の襞、潰瘍縁に沿った娘角膜浸潤の出現）です。眼球を温存するために、層状角膜移植術が行われます。最初の移植片は融解して剥がれ落ちる可能性がありますが、その後はより深く広く移植を行い、最終的には強膜縁を含む角膜全層移植を行います。

移植はシリカゲル上で乾燥させた死体角膜を使用して行われます。