巨赤芽球性貧血：原因、症状、診断、治療

巨赤芽球性貧血は、ビタミンB12と葉酸の欠乏によって引き起こされます_。無効造血はすべての細胞系に影響を及ぼしますが、特に赤血球系に顕著です。診断は血算と末梢血塗抹標本に基づいており、赤血球不同および変形赤血球を伴う大球性貧血、大型楕円形赤血球（大楕円赤血球）、好中球の過分葉化、網状赤血球減少が認められます。治療は根本原因の除去を目指します。

大赤血球は、肥大した赤血球です（MCV > 95II）。大赤血球性赤血球は様々な疾患で認められますが、その多くは巨赤芽球症や貧血の発症とは関連がありません。大赤血球症は、巨赤芽球またはその他の肥大した赤血球によって引き起こされる可能性があります。巨赤芽球は、凝縮していないクロマチンを含む、核を持つ大きな赤血球前駆細胞です。巨赤芽球症は、大球性貧血の発症に先行します。

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原因 巨赤芽球性貧血

_{領域間造血の最も一般的な原因は、ビタミンB12}または葉酸の利用障害です。その他の原因としては、DNA合成を阻害する薬剤（通常は細胞増殖抑制薬または免疫抑制薬）の使用や、頻度は低いものの代謝性疾患が挙げられます。巨赤芽球症の病因が不明な症例もあります。

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病因

巨赤芽球性造血はDNA合成の欠陥に起因し、大きな核を持つ大型の細胞が生じる。全ての細胞株において、細胞質成熟が核成熟を上回って成熟欠陥が認められ、血液に変化が生じる前に骨髄中に巨赤芽球が出現する。この造血欠陥は骨髄細胞死を引き起こし、赤血球産生を無効にし、間接的に高ビリルビン血症および高尿酸血症を呈する。この成熟欠陥は全ての細胞株に影響を及ぼすため、網状赤血球減少症を呈し、その後、白血球減少症および血小板減少症が発現する。循環血中には大型の楕円形赤血球（大卵円赤血球）が出現する。分葉性好中球が特徴的であるが、そのメカニズムは不明である。

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症状 巨赤芽球性貧血

貧血は徐々に進行し、重症化するまでは無症状の場合もあります。ビタミンB12欠乏症は、末梢神経障害、認知症、亜急性連合性変性症などの神経症状の発現につながる_{可能性があります}。葉酸欠乏症は、下痢、舌炎、体重減少を引き起こす可能性があります。

大球性貧血（MCV > 95 fl/細胞）のほとんどは、領域間貧血です。非巨赤芽球性大赤血球症はさまざまな臨床状態で発生し、そのすべてが明らかというわけではありません。貧血は通常、大赤血球症とは別のメカニズムで発生します。赤血球膜過剰による大赤血球症は、コレステロールのエステル化が障害されている慢性肝疾患の患者に発生します。MCV 95～105 95A/細胞の大赤血球症は、葉酸欠乏症のない慢性アルコール依存症に発生します。中等度の大赤血球症は、特に回復期に再生不良性貧血に発生します。大赤血球症は骨髄異形成でも典型的です。赤血球は骨髄から出た後に脾臓で形状が変化するため、脾臓摘出後に大赤血球症が発生することがありますが、これらの変化は貧血とは関連がありません。

_{非巨赤芽球性大赤血球症は、ビタミン B12 欠乏症および葉酸欠乏症が検査によって除外されている大球性貧血患者で疑われる}。末梢血塗抹標本中の大卵円形赤血球および RDW の上昇は、古典的な巨赤芽球性貧血の典型であるが、これらが認められないこともある。非巨赤芽球性大赤血球症が臨床的に説明できない場合（例：再生不良性貧血、慢性肝疾患、または飲酒がある場合）、または骨髄異形成が疑われる場合は、骨髄異形成を除外するために細胞遺伝学的検査および骨髄検査を実施すべきである。非巨赤芽球性大赤血球症では、骨髄中に巨赤芽球は検出されないが、骨髄異形成および進行した肝疾患では、高密度のクロマチン凝縮物を有する巨赤芽球様赤血球前駆細胞が特徴的であり、これは巨赤芽球性貧血の特徴である通常の細いフィラメントとは異なる。

診断 巨赤芽球性貧血

巨赤芽球性貧血は、貧血および赤血球の大球性指数を有する患者に疑われます。診断は通常、末梢血塗抹標本の検査に基づいて行われます。貧血の全体像としては、MCV > 100flの大赤血球症が認められます。塗抹標本では、卵円赤血球、大小不同、および変形赤血球症が観察されます。赤血球容積分散度（RDW）は高く、ハウエル・ジョリー小体（核断片）がしばしば認められます。網状赤血球減少症が認められます。顆粒球の過分葉化は早期に、好中球減少症は後期に現れます。重症例では、血小板減少症がよく見られ、血小板の大きさや形状に異常がみられることがあります。不明瞭な症例では、骨髄検査を実施する必要があります。

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処理 巨赤芽球性貧血

治療を開始する前に、貧血の原因を特定する必要があります。巨赤芽球性貧血が検出された場合は、ビタミンB12_または葉酸の欠乏が疑われます。末梢血および骨髄検査で十分な結果が得られない場合は、ビタミンB12_および葉酸値を測定することが必要です。

治療法は貧血の原因によって異なります。巨赤芽球性疾患を引き起こす薬剤は、使用を中止するか、投与量を減らす必要があります。