緊張性昏迷

緊張性昏迷は、一連の精神運動症状、特に運動麻痺、骨格筋の硬直、発話拒否を主な症状とするものです。緊張性昏迷は、通常、統合失調症に伴うものですが[ 1 ]、中枢神経系に直接関連する疾患だけでなく、感染症、自己免疫疾患、代謝性疾患など、様々な疾患でも観察されます。より一般的なのは、運動能力、思考力、言語能力の低下を伴う亜昏迷状態です。緊張性昏迷は重篤な症候群であり、生命を脅かす可能性があります。[ 2 ]

緊張性昏迷は、カタレプシーを伴うことがあります。カタレプシーとは、患者の体が様々な姿勢（しばしば不合理で非常に不快な姿勢）をとることができ、その姿勢で長時間固まってしまう状態です。また、陰性化とは、患者の抵抗により姿勢を変えることができない状態です。麻痺を伴う緊張性昏迷も特徴で、患者は不自然な姿勢（多くの場合、胎児のような姿勢）で固まり、動くことも話すこともせずにその姿勢を維持します。

ほとんどの場合、昏睡状態は良性の経過を辿り、ベンゾジアゼピン系の薬剤によってすぐに緩和されます。

疫学

緊張病は、急性精神疾患患者の9～17％以上に発生する複雑な臨床症候群であり、生命を脅かすさまざまな合併症を伴います。[ 3 ],[ 4 ]全体として、緊張病と診断された症例の8～15％はてんかん状態に関連しています。[ 5 ]

原因 緊張性昏睡

緊張病（その特殊なケースである昏迷）は精神病性の兆候であり、精神疾患や神経疾患だけでなく、多くの疾患で観察されます。重度の身体疾患：腸チフス、結核、梅毒、ウイルス感染症（エイズ、単核球症、インフルエンザ）、内分泌疾患、膠原病、様々な代謝・ホルモン障害は、脳の皮質および皮質下における神経伝達物質代謝に影響を及ぼし、その結果、興奮機能と抑制機能のバランスが崩れ、抑制機能が優位になります。運動機能、発話機能の制限または完全な消失、骨格筋の硬化を伴う亜昏迷または昏迷が発生します。[ 6 ]、[ 7 ]

緊張病症候群の発症における病理学的危険因子は、アメリカの精神科医フィンクとテイラーによって、その原因となり得る疾患や症状のかなり長いリストにまとめられています。緊張病スペクトラムの病態には主に精神障害が含まれますが、統合失調症は決して第一位ではありません。現代の情報源によると、うつ病、ヒステリー、あるいは薬物を含む神経毒性物質の服用後に緊張病性昏迷に陥る可能性は、統合失調症患者よりもはるかに高いとされています。緊張病症状は自閉症患者によく見られ、発達障害や知的障害のある子供にも珍しくありません。[ 8 ]

側頭葉てんかんでは、緊張性昏迷として発作が起こることがあります。非けいれん性てんかん重積状態の患者の中には、緊張性昏迷を経験する人がいることが知られています。[ 9 ]

病態を引き起こす疾患の多くは遺伝的素因（てんかん、統合失調症、自閉症スペクトラム障害など）を伴い、多くは後天性です。このような昏睡状態は、脳炎[ 10 ]、[ 11 ]、腫瘍、出血、虚血、脳損傷、くも膜下出血および硬膜下血腫[ 12 ]、全身性エリテマトーデスまたは抗リン脂質抗体症候群、二次的合併症（肝疾患または腎疾患）[ 13 ]などが原因で生じることがあります。このリストは延々と続き、非常に広範囲にわたります。しかし、少数の患者では緊張性昏睡の原因を特定できず、特発性と解釈されます。

病因

この現象の病因も仮説的です。これらの仮説はすべて、患者の観察、ベンゾジアゼピン系薬剤やドーパミン刺激薬などの治療効果の分析、緊張性昏睡の発症に関連する状況（クロザピンの離脱、神経遮断薬、抗うつ薬の服用）、間脳視床上部、大脳皮質前頭葉、小脳の小構造、および大脳辺縁系における神経生物学的プロセスの障害を示す脳断層像の研究に基づいています。しかしながら、緊張性昏睡の正確な発症メカニズムは未だ解明されていません。

緊張性昏迷は、死に至る前の状態に対する身体の反応であると考える仮説もあります。確かに、緊張性昏迷は重篤な患者（致死性緊張病）によく見られますが、昏迷状態が必ずしも絶望的であると判断されるわけではありません。

緊張病は、統合失調症や、大うつ病、双極性障害、精神病などの精神疾患に最もよく関連付けられます。しかし、緊張病の原因は精神疾患から内科的疾患まで多岐にわたります。そのため、緊張病の根本原因として、下降性調節、コリン作動性およびセロトニン作動性の活動亢進、突然かつ強力なドーパミン遮断、グルタミン酸の活動亢進など、複数の説が提唱されているのも不思議ではありません。

ある説では、緊張病はγ-アミノ酪酸（GABA）欠乏の結果として、基底核の自己処理における「トップダウン変調」に関与していると示唆されています[ 14 ]。トップダウン変調は、私たちのニーズに関連する刺激に集中し、背景情報を無視する能力を決定する双方向のプロセスとして説明されています。したがって、神経活動の増強と抑制の相互作用がうまく機能することで、関連情報を効果的に提示するために必要なコントラストが生まれます。ベンゾジアゼピンはGABA受容体の特定の部位に結合し、その効果を高めます。その結果、塩化物イオンが増加し、シナプス後ニューロンの分極が促進され、興奮性が低下し、関連刺激をフィルタリングする能力が向上します。ある報告では、ベンゾジアゼピン離脱に伴って悪性緊張病が発生する可能性があることが示唆されています[ 15 ]。他の研究では、グルタミン酸の過活動が別の根本的な化学的機能不全である可能性が示唆されており[ 16 ]、特にN-メチル-d-アスパラギン酸受容体の活性低下が顕著です[ 17 ] 。

緊張病の病態生理は未だ解明されていないものの、既存のデータに基づいていくつかの説が提唱されている。緊張病の一つの解釈として、この症候群は重度の不安の外的発現であるという説がある[ 18 ]。

機能画像研究では、緊張病は眼窩前頭葉、前頭前野、頭頂葉、運動皮質の活動変化と関連していることが示されており、これらの皮質構造が緊張病の病態生理にも役割を果たしている可能性が示唆されています。この解釈は、緊張病患者の皮質領域におけるGABA-A結合の低下、運動症状および感情症状がGABA-A結合の異常と相関していること、そして緊張病患者の皮質異常がロラゼパム治療後に正常化することといった観察結果によって裏付けられています。[ 19 ]

緊張病の病態生理がどのようなものであれ、緊張病的特徴の発現には様々な基礎疾患が関連していることは明らかです。これらには、気分障害、非情動性精神病性障害、様々な医学的・神経学的疾患、遺伝性疾患が含まれます。[ 20 ] これらの様々な病因が緊張病を引き起こす最終的な共通経路にどのように収束するのか、あるいは収束するかどうかは不明であり、緊張病の臨床症状の多様性は、異なる治療法に優先的に反応する異なる基礎メカニズムを反映している可能性があります。例えば、将来の研究により、臨床医はロラゼパム治療に反応する可能性が低く、電気けいれん療法（ECT）やその他の薬物療法を第一選択として受ける必要がある患者を特定できるようになるかもしれません。

症状 緊張性昏睡

緊張性昏迷は、動かないこと、凝視、無言症、硬直、引きこもり、食事の拒否などの運動不足を反映する兆候と関連しており、さらに奇妙な特徴としては、不動、しかめっ面、否定的態度、蝋のような柔軟性、エコラリアまたはエコープラキシア、常同行動、多言語性、自動服従などがあります。[ 21 ],[ 22 ]

昏迷の最も顕著な兆候は、動けなくなることです。患者は突然、予期せぬ不快な姿勢で固まり、数週間から数ヶ月にわたってその姿勢を維持することがあります。筋肉が硬直し、それが体の姿勢を維持するのに役立ちます。患者は沈黙し、この間はコミュニケーションが困難になり、しばしば完全に不可能になります。動けなくなることと無言症は、緊張病患者のそれぞれ90.6%と84.4%に認められ、最もよく見られる兆候です。

症状は段階的に進行する場合もあります。まず、麻痺状態（亜昏迷）が現れ、その最初の兆候は動作と発話の抑制として現れます。動作範囲が狭まり、可動性自体が大幅に低下し、発話は遅く、まばらになり、言葉を発音するのが困難になり、時には患者がゆっくりと一語一語を考えているように見えることもあります。抑制は徐々に強くなり、最終的には完全に動けなくなります。麻痺状態の特徴は、患者が抑制による不快感を感じず、医師の診察を受けても訴えないことです。患者はこの状態を完全に自然なものと認識し、精神科薬の副作用など、他の理由で抑制が現れる場合のように負担を感じません。

亜昏迷の発症は、必ずしも真の緊張性昏迷を発症することを意味するわけではありません。臨床現場では、いわゆる軽度の緊張性昏迷の方が一般的です。亜昏迷の症状は、表情や発話の乏しさ、動作の制限や角度の制限として現れます。患者は医師とのコミュニケーションも苦痛でしか取れず、会話中は顔を背け、相手の顔を見ないように努め、質問に答える際に言葉を選ぶのに非常に苦労します。

緊張性昏迷の症状は多岐にわたります。緊張性昏迷の種類は、主な症状によって区別されます。

• 強硬性昏迷（蝋様柔軟性現象を伴う） - 患者の体位がどんなに奇妙で不快な体位にも変えられ、その体位が長時間固定される場合。蝋様柔軟性は通常、徐々にすべての筋肉群を侵します。まず、このような筋肉現象は咀嚼筋に現れ、上から下、首、腕、脚の筋肉へと広がります。強硬性昏迷の特徴的な姿勢は、患者の頭がまるで見えない枕に寄りかかっているかのように宙に浮いていることです。[ 23 ]
• 消極的 - 患者は特定の姿勢で固まり、それを変えようとするあらゆる試みに抵抗します。強い筋肉の緊張により体位が維持される受動的な消極的態度と、抵抗するだけでなく課せられた動きと反対の動きをしようとする能動的な消極的態度を区別します。
• 麻痺を伴う昏迷 - 患者は母親の子宮の中で胎児の姿勢で固まったり、筋肉がひどく緊張した状態でエアクッションの中に留まったりします（完全に動けなくなり、発話を含む刺激に対して反応しません）。

カタレプシー性昏迷は、陰性反応に変化し、その後、胎児の姿勢で完全な麻痺状態となることがあります。いずれのタイプの昏迷も、患者が自己表現能力を失うわけではないものの、発話不能を伴うことがあります。無言症は、完全、周期的、選択的のいずれかであり、沈黙を破る方法は説明できません。

緊張性昏迷の構造では、制御不能性と目的のなさという違いがある、いくつかの特定の症状が観察されます。

• 自動服従 - 患者は外部からのあらゆる指示に絶対的に従います（否定主義の反対）。
• ステレオタイプ - 特に排便など、目に見える目標を追求しない行動（動き、音、言葉）の絶え間ない繰り返し。
• エコー症状 - 他人の行動を絶えず繰り返すこと。
• パブロフの症状 - 暗闇が始まると、昏睡状態の患者は話したり、食べたり、動いたりし始め、日中は再び昏睡状態に陥ります。
• 階段症状 - 動きの滑らかさが失われる。例えば、強直性麻痺の患者は外部からの助けを借りて体の一部の位置を変えますが、滑らかではなく、部分的に、ぎくしゃくして変わります。
• 麻痺を伴う昏迷の特徴である「胴体」症状 - 患者の唇は管のように伸び、象の鼻に似ています。
• バーンスタインの症状 - 患者の片方の手足を上げ、次にもう片方の手足を上げると、最初の手足が下がってしまう。
• ブンケ症状 - 痛みの刺激に対する瞳孔反応の欠如。
• フード症状 - 患者は、タオルやローブで体を覆ったり、シャツや毛布の裾を頭からかぶったりするなど、即席の手段を使って自分をすべての人から孤立させます。

昏睡状態の患者によく見られる姿勢にも、ベドウィン症状、「エアクッション」症状、「磔刑」（強直性麻痺の極端な症状）など、独自の名前があります。

無言症を伴う緊張性昏迷にも特徴があり、例えば、頑固に沈黙を守る患者は、目を押さえつけられると（ワーグナー・ヤウレック症状）、または他人に質問されると（ザーマ症状）、質問に答える反応を示す。時には、ささやき声で質問されると答えることもある。[ 24 ]

昏迷状態の患者は、自律神経系の障害による身体症状や徴候も示します。唇や爪が青白くなったり、唾液の過剰分泌や多汗症がみられたり、血圧が低下したり、浮腫が生じたりすることがあります。

緊張性昏迷は、その程度や持続時間は様々で、慢性化することもあります。多くの人が関心を持つのは、「緊張性昏迷の人は意識があるのだろうか？」という疑問です。

この特徴に基づいた緊張病症候群の分類もあります。

空虚性緊張病は、上記の症状群が様々な組み合わせで現れることを特徴とし、生産性障害（幻覚、せん妄、幻覚）は伴いません。発作後、患者は周囲で何が起こったかを認識でき、つまり意識障害は発生しません。

妄想性幻覚症状の存在は、必ずしも患者の意識障害を意味するものではありません。緊張性昏迷とは、患者が意識がある場合、つまり自己認識を正しく行い、その後、発生した出来事を正しく再現できる場合を指し、これは明晰緊張性または純粋緊張性麻痺を指します。意識障害がない場合、緊張性昏迷は通常、統合失調症（明晰緊張性麻痺）で発症します。

視覚的・比喩的な妄想を伴う夢想性緊張病性昏迷は、意識が混濁した発作です。この場合、患者は自分が主人公である緊張病性の夢を見ます。それは鮮明で非現実的な出来事で満たされ、強烈な感情的色彩を帯びており、夢には特定の内容があります。夢想性緊張病性昏迷から回復した後、患者は現実で何が起こったのか思い出せませんが、夢の中で起こった出来事をかなり正確に説明できます。夢想性緊張病性昏迷はかなり長期間、数日間、時には数週間続きます。夢想性昏迷は、てんかん患者、外傷や腫瘍のある患者、重度の感染症や中毒の後、麻痺性認知症の患者が昏迷中に発症します。このような患者では、ほとんどの場合、脳の基底核が影響を受けます。

致死性緊張性昏迷は、統合失調症患者や感情障害患者において、急性精神病の形で発症します。外見上は夢様昏迷に類似しますが、症状の進行は急速で、精神病的症状だけでなく身体症状も増強します。主な症状の一つが高体温または体温変動であることから、熱性昏迷とも呼ばれます（通常の緊張性昏迷では、患者の体温は正常です）。発熱に加えて、脈拍と呼吸が速くなり、顔にはいわゆる「ヒポクラテスの仮面」（土灰色、尖った顔立ち、眼窩の陥没、視線の逸らし、唇の乾燥、額の汗、舌苔）が見られます。この病状は可逆的ですが、（発症後数時間以内に）緊急の処置が必要です。さもなければ、悪性化する可能性があります。[ 25 ]

小児の緊張性昏睡は、主に興奮の発現として現れ、その後、単調な行動（飛び跳ねる、体を叩く、振り子のように物から物へと歩く、意味のない泣き声、わがままな態度、しかめっ面など）へと進行します。このような興奮は、夕方近くや来客時に現れることが多いです。成人型緊張性昏睡は、思春期に既に観察されていますが、これは稀です。そのため、小児期の緊張性昏睡は、一般的に症状が成人のものと変わらないにもかかわらず、十分な研究と説明がされていません。

合併症とその結果

緊張性昏迷は多くの疾患の重症例で発生し、致命的となる場合もあるため[ 26 ]、発症の兆候が見られた場合はすぐに医師の診察を受ける必要があります。緊張性昏迷の患者は通常入院します。食事を拒否したり、基本的な衛生習慣を守らなかったりすることが多いため、集中的な治療と特別なケアが必要です。

強制経管栄養は、消化管障害や代謝障害を伴います。長時間の臥位や同じ姿勢での座位は、床ずれ、肺下垂、血栓症を引き起こす可能性があります。また、個人衛生規則の遵守を怠ると、口腔、泌尿生殖器、皮膚炎などの感染症を発症する可能性があります。

緊張性昏迷は骨格筋の障害の発症を招き、例えば筋肉の拘縮や麻痺が現れ、末梢神経の機能が阻害され、さまざまな身体的健康障害が発生します。

研究では緊張病による医学的合併症が報告されており、[ 27 ]、[ 28 ] 横紋筋融解症、[ 29 ]、[ 30 ] 腎不全、[ 31 ]、[ 32 ] 褥瘡、[ 33 ] 播種性血管内凝固症候群（DIC）[ 34 ] 頻脈、徐脈、心血管虚脱、急性呼吸窮迫症候群、呼吸停止、心筋梗塞、敗血症、発作、低血糖、上部消化管出血、胃腸障害、肝細胞障害、肝細胞損傷、深部静脈血栓症、肺塞栓症などが含まれています。 [ 35 ], [ 36 ] しかしながら、緊張病患者の症例報告の中にはこれらの生命を脅かす病態が存在するにもかかわらず、緊張病後に生じる具体的な医学的合併症に関する研究は行われておらず、我々の知る限り、それらを特定するための大規模な研究はなく、最大の症例集積研究でも緊張病患者13例のみが対象とされている。さらに、緊張病患者におけるこれらの疾患の発症機序は未だ解明されていない。

診断 緊張性昏睡

昏迷または亜昏迷の状態は、患者が一定の姿勢で動かず、話すことができず、その他の特定の症状が存在するという臨床症状によって診断されます。

患者が緊張性昏睡状態にあるという事実を明らかにすることに加え、治療方針を決定する上で最も重要なのは、原因、すなわちこの状態を引き起こした疾患を特定することです。患者の病歴を調査し、近親者への聞き取り調査を行い、必要な検査とハードウェア検査を処方します。

緊張病が疑われる患者はすべて、他の神経疾患のスクリーニングとして脳波検査を受けるべきです。緊張病の脳波は、異常の原因となる基礎疾患がない限り、通常は正常です。[ 37 ],[ 38 ] 緊張病は様々な神経疾患に併発する可能性があるため、脳画像検査、できればMRIによる検査が推奨されます。[ 39 ] 緊張性昏迷の場合、通常は動揺しないことでこれらの検査を容易に行うことができます。

臨床検査には、血球算定、血中尿素窒素、クレアチニン、筋肉および肝臓酵素、甲状腺機能検査、電解質、血糖値、尿検査などがあり、緊張病の併存疾患や原因、合併症の有無を評価する必要があります。緊張病患者では著しい脱水症状が珍しくなく、対処する必要があります。高血圧や発熱（クレアチンホスホキナーゼの上昇、血清鉄の減少、白血球増多を伴うことが多い）は、患者が抗精神病薬を服用している場合、悪性緊張病または神経遮断薬による悪性症候群の発症の前兆となる可能性があるため、バイタルサインを頻繁に評価する必要があります。[ 40 ],[ 41 ],[ 42 ] 可能な限り、患者の最近の服薬内容とその変更について徹底的に調査する必要があります。患者が抗精神病薬を服用していたか、ベンゾジアゼピンを服用していたかを判断することは重要である。なぜなら、我々はベンゾジアゼピンの急激な中止後に緊張病を発症した事例を報告しており、今後も報告を続けるからである[ 43 ] 。

残念ながら、緊張病の性質上、身体診察および神経学的診察の一部は不可能です。神経学的診察で通常評価できる項目には、瞳孔反応、眼球運動、角膜反射、疼痛反応、唾液分泌の有無、即時の脅威反応、光または音への反応、前頭葉駆出徴候、筋緊張評価、深部腱反射、足底反応などがあります。

差動診断

鑑別診断には、無動性パーキンソン病、悪性高熱症、固縮症候群、転換性障害、選択性緘黙症（選択性緘黙症は、ある状況では正常に話すことができる人が、他の状況、特にパフォーマンスの場面で話すことができなくなる社会不安障害です）、閉じ込め症候群、その他の運動低下および運動亢進状態など、緊張病に似た疾患を含める必要があります。[ 44 ]

鑑別診断は、非けいれん性てんかん重積状態（脳波データによる）、筋硬直症候群、および精神障害における運動低下症候群のその他の症状を伴って行われます。

緊張性昏睡の原因も鑑別されます。まず、統合失調症やうつ病期の感情障害を除外します。磁気共鳴画像検査（MRI）により、脳腫瘍やその外傷、臨床検査（中毒、ホルモン障害、代謝障害）を除外または確認することができます。

包括的な検査の後、特定された病態に応じた治療方針が患者に処方されます。緊張病の原因が不明な場合もあります（特発性緊張病性昏迷）。

処理 緊張性昏睡

緊張性昏迷は、低用量のベンゾジアゼピンによる治療によく反応します。[ 45 ] 研究者によると、ロラゼパム錠が特に効果的であることが証明されています。ロラゼパムに対する肯定的な治療反応は5人中4人に示され、症状は投与後2時間で完全に、そして非常に速く消失しました。この精神安定剤は、他のベンゾジアゼピン誘導体と同様に、主要な抑制性神経伝達物質であるγ-アミノ酪酸の効果を増強します。低用量で服用すると、鎮静作用、抗不安作用、抗けいれん作用、および筋弛緩作用があります。緊張性昏迷だけでなく、興奮にも効果的です。統合失調症患者、うつ病患者、器質性脳損傷患者の症状を取り除きます。しかし、依存症（薬物、アルコール、医薬品）の患者やこれらの物質による中毒には処方されません。

緊張病の第一選択治療は、GABA作動薬、特にベンゾジアゼピン系薬剤に基づいています。ロラゼパムの反応率は約80%です。オランザピン[ 46 ]、リスペリドン、および修正電気けいれん療法（MECT）も有効性を示しています[ 47 ]。ベンゾジアゼピン系薬剤を数日間投与しても反応しない患者には、ECTを検討する必要があります。この戦略の例外は悪性緊張病の患者で、この疾患は死亡率が高いため、ECTは早期に実施する必要があります[ 48 ]。

ロラゼパムとECTは、緊張病患者に対する有効な治療法として長年認識されてきましたが、他の選択肢も提案されてきました。ゾルピデムによる治療が効果的であった症例報告がいくつか報告されています[ 49 ],[ 50 ]。ゾルピデムは、典型的なベンゾジアゼピン系薬剤と同様に、GABA-A受容体と相互作用することで緊張病を治療します。さらに、NMDA受容体拮抗薬として作用するだけでなく、他の多くの神経伝達物質系とも相互作用するアマンタジンとメマンチンも、少数の患者において有効性を示しています[ 51 ],[ 52 ]。これらの治療法が、ロラゼパムまたはECTのいずれにも反応しない少数の患者に有効であるかどうかは不明です。