トラベクレクトミーと緑内障治療

瘻孔形成手術（トラベクレクトミー）は、緑内障患者の眼圧を下げるために最もよく行われます。トラベクレクトミーは、手術中に眼球の内側部分と結膜下腔の間に瘻孔を形成し、濾過パッドを形成することで、眼圧を下げることができます。

ケアンズは 1968 年に最初の手術を報告しました。既存の多くの技術により、合併症を回避しながらフィルター パッドを作成し、機能的な状態に維持することが可能になりました。

トラベクレクトミーの説明

現在、局所麻酔（眼球後麻酔、眼球周囲麻酔、テノン嚢下麻酔）が用いられています。局所麻酔は、2%リドカインゲル、前房内への1%リドカイン溶液0.1ml、そして上耳側から結膜下への1%リドカイン溶液0.5mlの注入により可能であり、上直筋上に結膜隆起が形成されます。

線維柱帯切除術は、濾過パッドが低い位置にあると感染性合併症のリスクが高まるため、上方輪部で行うのが最適です。上方牽引縫合糸（4-0または5-0黒絹糸）または角膜牽引縫合糸（7-0または8-0黒絹糸またはVicryl糸を非外傷性針に装着）を用いて、眼球を下方に回転させることができます。

ウェスコット鋏と解剖鉗子 (歯なし) を使用して、基底から角膜輪部または円蓋結膜皮弁を作成します。円蓋に基づく皮弁は、以前の手術ですでに角膜輪部に瘢痕がある場合に好まれます。この皮弁は嚢胞性パッドを伴う可能性が高くなります。基底から角膜輪部皮弁を作成する場合、結膜切開は角膜輪部の後方 8 ～ 10 mm で行います。結膜とテノン嚢の切開は、約 8 ～ 12 mm 延長する必要があります。次に皮弁を前方に移動させて角強膜溝を露出させます。基底から角膜輪部皮弁を作成する場合、結膜とテノン嚢を分離します。約 2 時方向 (6 ～ 8 mm) の角膜輪部切開で十分です。鈍的剥離は後方で行います。

強膜弁は、液体の流出を防ぐため、強膜に形成された瘻孔を完全に覆う必要があります。液体は強膜弁の周囲を流れます。

強膜フラップの形状や大きさのばらつきが手術結果に大きな影響を与える可能性は低いでしょう。フラップの厚さは強膜の厚さの2分の1から3分の2の範囲にする必要があります。瘻孔が強膜棘と毛様体まで確実に到達するように、フラップを前方（角膜上約1mm）に剥離することが重要です。眼球を開く前に、30ゲージまたは27ゲージの針、あるいは鋭利な刃を用いて角膜穿刺を行います。その後、角膜強膜境界から組織片を切除します。

まず、鋭利な刃またはメスを用いて、透明な角膜から始まり、約1～1.5mm後方に2本の放射状切開を入れます。放射状切開の間隔は約2mmです。バンナス刃またはハサミを用いて切開線を繋ぎ、長方形の組織片を分離します。もう一つの方法として、角膜輪部に平行、眼軸に垂直に前角膜切開を入れ、前房へのアクセスを可能にします。ケリーまたはガス穿孔器を用いて組織を切除します。

虹彩切除術を行う際は、虹彩根と毛様体への損傷、および出血を避けるよう細心の注意を払う必要があります。強膜弁は、まず10-0ナイロン糸の単結節縫合（長方形の弁の場合）または10-0ナイロン糸の単結節縫合（三角形の弁の場合）で閉鎖されます。

スライディングノットは、強膜皮弁をしっかりと閉じ、液体の排出を正常にするために用いられます。液体の排出をより適切にコントロールするために、縫合糸を追加することも可能です。強膜皮弁を縫合した後、穿刺によって前房に液体を充填し、皮弁周囲から液体を排出します。液体の排出が過剰であるか、前房の深さが浅くなっている場合は、スライディングノットを締めるか、縫合糸を追加で入れます。液体が強膜皮弁から流れ出ない場合は、スライディングノットを緩めたり、縫合糸を強く締めて一部を飛ばしたりすることもあります。

弛緩縫合糸を使用する場合もあります。外部に留置された弛緩縫合糸は容易に除去でき、炎症を起こした結膜や出血した結膜、あるいはテノン嚢が肥厚した結膜に効果的です。

輪部皮弁の場合、結膜は8-0または9-0吸収糸、あるいは10-0ナイロン糸による二重または一重の連続縫合で閉鎖されます。多くの外科医は丸針の使用を好みます。円蓋皮弁の場合、結膜と角膜の接合部をしっかりと形成する必要があります。これは、切開創の縁に沿って2本の10-0ナイロン糸、またはマットレス縫合糸を使用することで実現できます。

創傷閉鎖後、30ゲージカニューラを用いて前房に平衡塩類溶液を注入し、結膜パッドを挙上して漏出の有無を確認します。抗菌薬とグルココルチコイドを下眼窩円蓋に注入することも可能です。眼帯は、患者の視力と麻酔方法に基づいて個別に調整されます。

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術中における代謝拮抗薬の使用

マイトマイシンCと5-フルオロウラシルは、術後の結膜下線維症を軽減するために使用されます。これは、手術の失敗リスクが高い場合に特に重要です。代謝拮抗薬の使用は、一次線維柱帯切除術および高リスク手術において、より高い成功率と高い合併症発生率の両方と関連しています。リスクとベネフィットの比は、個々の患者ごとに考慮する必要があります。

マイトマイシンC（0.2～0.5 mg/ml溶液）または5-フルオロウラシル（50 mg/ml溶液）を、製剤溶液に浸したセルローススポンジを用いて1～5分間塗布する。スポンジ全体または必要な大きさのスポンジ片を上強膜上に置き、強膜弁の下に製剤を塗布する。マイトマイシンが創傷縁に接触するのを防ぐため、結膜テノン層をスポンジの上にかぶせる。塗布後、スポンジを取り除き、患部全体を平衡塩類溶液で十分に洗浄する。流出液を回収するプラスチック製の器具は交換し、有害廃棄物処理規則に従って廃棄する。

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術後ケア

局所グルココルチコイド点眼（1%プレドニゾロン溶液を1日4回）は、6～8週間後に徐々に中止されます。一部の医師は、非ステロイド性抗炎症薬（1日2～4回、1ヶ月間）を使用します。抗菌薬は術後1～2週間処方する必要があります。術後、前房が浅い場合や炎症が重篤な場合は、調節麻痺薬を個別に使用します。

早期合併症（血管新生および濾過パッドの肥厚）が発生する可能性が高い場合は、最初の 2 ～ 3 週間に 5-フルオロウラシル（溶液 0.1 ml 中 5 mg）の結膜下塗布を繰り返し実行することが推奨されます。

下眼瞼を閉じた状態で眼球の下強膜または角膜の領域に指で圧力をかけること、および湿らせた綿棒で強膜フラップの端にピンポイントで圧力をかけることは、特にレーザー縫合糸溶解後の術後早期に濾過パッドを上昇させ、眼圧を下げるのに役立ちます。

眼圧が高い場合、濾過パッドが平坦な場合、および前房が深い場合は、縫合糸溶解と弛緩縫合糸の除去が必要です。レーザー縫合融解術を行う前に、隅角鏡検査を行い、強膜切開部が開通していること、および内腔に組織や血栓がないことを確認する必要があります。縫合糸溶解と弛緩縫合糸の除去は、術後2～3週間以内に行う必要があります。マイトマイシンCを服用していれば、術後1ヶ月経過後でも良好な結果が得られます。

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線維柱帯切除術の合併症

合併症	処理
結膜開口部	10-0または11-0の糸で丸針（「血管」針）に巾着縫合する
初期の超濾過	前房が浅いまたは平坦であるにもかかわらず、水晶体と角膜が接触していない場合は、調節麻痺薬を使用し、眼圧を軽減し、バルサルバ法は避けてください。水晶体と角膜が接触している場合は、緊急の前房再建が必要です。合併症が発生した場合は、強膜弁を再縫合してください。
脈絡膜滲出液（脈絡膜剥離）	観察、調節麻痺薬、グルココルチコイド。 浅い前房に伴う大量の滲出液にはドレナージが適応となる。
脈絡膜上出血
術中	眼球を縫合し、脱出した脈絡膜を慎重に押し込みます。マンニトールとアセタゾラミドを静脈内投与します。
術後	眼圧および疼痛の観察、コントロール。浅い前房が持続し、耐え難い疼痛がある場合は、7～10日後にドレナージを行う。
液体の流れの方向が間違っている	初期の薬物治療には、集中的な局所毛様体麻痺薬および散瞳薬、局所および経口の水分抑制薬、浸透圧利尿薬が含まれます。 偽水晶体眼の場合 - ネオジムYAGレーザーによる硝子体切開術または前房を通した前部硝子体切除術 有水晶体眼の場合 - 水晶体乳化術および前部硝子体切除術。 硝子体切除術（経皮的硝子体切除術）
パッドのカプセル化	まず経過観察。眼圧上昇に対しては水分抑制剤を投与。5- フルオロウラシルの投与または外科的修正を考慮する。
後期濾過パッド瘻	軽度の漏出の場合は、経過観察と抗菌薬の局所塗布を行います。漏出が長引く場合は、手術による修正（結膜形成手術）を行います。
慢性低血圧	黄斑症および視力低下の場合 - 結膜下血液注入または強膜弁の外科的修正
濾過パッドの炎症、眼内炎	眼内構造の影響を受けない眼窩の感染症 - 強力な広域スペクトル抗菌薬による集中治療。 中等度の前部細胞反応を伴う足裏感染症 - 強力な抗菌薬による集中的な局所治療。 重度の前眼部細胞反応または硝子体浸潤を伴うパッド感染症：硝子体サンプル採取および硝子体内抗菌薬投与

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