慢性腎不全 - 症状

CF の軽減度と治療戦略に基づいて、慢性腎不全には 3 つの段階があります。

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慢性腎不全の初期段階（CFが40～60 ml/分に低下）

慢性腎不全の最初の症状は、非特異的な「マスク」です。貧血、高血圧、無力症、痛風、骨病変、および薬物の腎排泄の低下によって引き起こされる合併症（たとえば、選択された用量のインスリンによる安定した糖尿病における低血糖状態の頻度の増加）などがあります。

慢性腎不全の初期段階は、多尿、夜間頻尿、中等度の貧血を伴う潜伏期を特徴とします。動脈性高血圧は症例の40～50%で認められます。食欲減退もしばしば観察されます。

• 水分と電解質の異常。
  • 夜間頻尿を伴う多尿は、慢性腎不全の初期症状であり、尿細管における水分再吸収の低下による腎濃縮能の低下によって引き起こされます。多尿は「強制的」な性質を持つため、慢性腎不全において水分摂取量を制限すると、脱水、循環血液量減少、高ナトリウム血症のリスクがあります。
  • 尿細管におけるナトリウム再吸収障害が加わると、ナトリウム喪失症候群（塩類喪失腎）の発症が示唆されます。後者は腎前性急性腎不全を併発します。
  • 低カリウム血症は、慢性腎不全の多尿期において、利尿薬の過剰摂取や重度の下痢の際にも発生します。重度の筋力低下、心電図変化、強心配糖体の毒性増強といった症状が見られます。
  • 慢性腎不全では、最大排泄量を超える量の食物によるナトリウム摂取によりナトリウムが保持され、過水分症を伴う血液量増加、心筋の容量負荷、および容量 Na ⁺依存性高血圧を引き起こします。
• 動脈性高血圧。夜間の血圧低下が見られず、コントロール不良な経過をたどる高血圧と慢性腎不全の関連性は、左室肥大の早期形成において疑われます。
  • 体液依存性 Na ⁺高血圧 (症例の 90 ～ 95%) は、慢性の血液量増加、高ナトリウム血症、および低レニン血症として表され、過水分および Na 過剰の増加とともに増加し、水分および塩分の制限、利尿薬の服用、または血液透析セッションの実施後に正常化します。
  • 糖尿病性腎症における高血圧は、その容積-Na ⁺依存性にもかかわらず、早期に制御不能となり（CFが30～40 ml/分に低下）、慢性腎不全、糖尿病性増殖性網膜症の進行を急激に加速させ、時には急性左室不全による肺水腫や網膜剥離につながることもあります。
  • レニン依存性高血圧（5～10%）は、拡張期血圧の持続的な上昇を特徴とします。この場合、レニン値とOPSSが増加し、心拍出量と血中ナトリウム濃度が低下します。利尿薬投与後（および血液透析中）でも、水分過多を是正しても血圧は正常化しません。レニン依存性動脈性高血圧は悪性であることが多く、眼底血管、中枢神経系、心筋に重篤な損傷（急性左室不全）を伴って発症します。
  • 慢性腎不全が進行するにつれて、高血圧症の一種が別の形態へと変化し、通常はより重篤な状態になります。腎盂腎炎では、通常は低血圧療法によく反応する高血圧症が、片方の腎臓が萎縮し、腎動脈に動脈硬化性狭窄が生じると、コントロール不能になることがあります。
• 慢性腎不全の初期段階では貧血がしばしば発現し（CFが50 ml/分まで低下）、腎臓が縮小するにつれて内因性エポエチンの欠乏が進むため、進行とともに貧血が悪化します。エポエチン欠乏性貧血は正球性、正色素性で、ゆっくりと進行します。その重症度は、無力症候群の重症度、慢性腎不全における身体活動の許容度、および食欲不振の程度を大きく左右します。貧血は、慢性腎不全の心血管系合併症のリスク、感染症に対する感受性を高め、二次性ヘモクロマトーシス、頻繁な輸血によるHBVおよびHCV感染を促進します。貧血は、多発性嚢胞腎の慢性腎不全では典型的ではなく、腎血管性高血圧では認められないことが多いです。
• 心筋症と進行性動脈硬化症。慢性腎不全では、進行性動脈硬化症が冠動脈、脳動脈、腎動脈に影響を及ぼします。50歳以上の末期腎不全患者の15%に、両側腎動脈の動脈硬化症が診断されます。重度の左室肥大と高脂血症を伴う慢性腎不全患者は、急性心筋梗塞のリスクが高くなります。左室肥大と冠動脈疾患は、慢性腎不全の初期段階で患者の30～40%で診断され、透析導入により進行し、急性心筋梗塞、心筋症、慢性心不全へと進展します。

慢性腎不全の保守期（CF 15～40 ml/分）

この段階では、残存腎機能を維持する保存的治療が有効です。透析療法は用いられません。この段階の始まりは、多尿に加えて無力症候群、労働能力の低下、食欲不振、さらには食欲不振、体重減少、高窒素血症の発現によって示されます。

• 高窒素血症。慢性腎不全では、クレアチニン（CF）が40 ml/分を下回ると、血中の窒素性老廃物（クレアチニン、尿素窒素、尿酸）の持続的な上昇が観察されます。窒素代謝の指標の中で、血中クレアチニンは慢性腎不全の診断に最も特異的です。血中尿素および尿酸の上昇の解釈はより困難です（「痛風腎症」を参照）。CFが50 ml/分を超え、クレアチニン値が正常であるにもかかわらず、血中尿素量が上昇している場合、脱水、栄養障害（タンパク質過剰、飢餓）、異化亢進など、腎以外の原因による高窒素血症が疑われます。血中尿素および尿酸の上昇度と高クレアチニン血症の重症度との間に直接的な関係が認められる場合、慢性腎不全の診断が有力となります。
• 代償性高クロール性アシドーシスは、尿細管における重炭酸イオンの再吸収障害と、尿細管からのH ⁺およびNH ₄⁺ -hohobの分泌低下によって引き起こされます。慢性腎不全の保守期に特徴的な病態です。高カリウム血症、異化亢進を増強し、尿毒症性副甲状腺機能亢進症の発症を促進します。臨床症状は、脱力感、呼吸困難です。
• 高カリウム血症は、慢性腎不全において最も一般的かつ生命を脅かす症状の一つです。腎臓が正常な血中カリウム濃度を維持する能力は長期間維持され、腎盂腎盂（CF）が15～20 ml/分を下回ると（慢性腎不全末期）、その機能を停止しますが、早期の高カリウム血症は様々な要因の影響を受けてしばしば発生します。糖尿病における重篤な高カリウム血症の発症リスクは、慢性腎不全の初期段階において既に高まっています。その病因は、インスリン欠乏と異化亢進を伴う重度の高血糖に加え、低レニン血症性低アルドステロン症症候群と関連しており、尿細管性アシドーシスIV型の形成を伴います。重篤な高カリウム血症（血中カリウム濃度が7 mEq/Lを超える）では、筋肉細胞と神経細胞が興奮性を失い、麻痺、急性呼吸不全、中枢神経系へのびまん性障害、徐脈、房室ブロック、さらには心停止に至ります。
• 尿毒症性副甲状腺機能亢進症。慢性腎不全の保存期においては、副甲状腺機能亢進症は通常、骨痛やミオパチーといった症状として亜臨床的に発現します。慢性腎不全患者において計画的血液透析を受けている場合、この症状は進行します。
• 慢性腎不全における代謝および薬物作用障害。慢性腎不全では、健康な腎臓を持つ人と比較して、薬物の過剰摂取や副作用が著しく多く発生します。副作用には、残存腎機能に影響を与える腎毒性と全身毒性があります。縮小した腎臓による薬物の排泄と代謝の低下は、薬物が血中に蓄積し、主作用が増大することにつながります。その程度は残存腎機能のレベルに反比例します。肝臓で代謝される薬物は、慢性腎不全において過剰摂取や副作用を引き起こしません。
• 栄養状態障害。慢性腎不全患者では、嚢胞性線維症の進行速度低下、食欲減退、中毒症状の増強に伴い、タンパク質およびエネルギー摂取量の自然減少が観察されます。適切な処置を行わない場合、この減少は異化亢進とともに栄養状態障害につながります。低アルブミン血症は、慢性腎不全患者における併存疾患、入院、および死亡率の増加と密接に関連しています。

慢性腎不全における高カリウム血症の原因

高カリウム血症の重症度	理由
早期高カリウム血症	食事中のカリウムの過剰摂取 異化亢進 重度の水分制限、乏尿 代謝性、呼吸性アシドーシス カリウムを細胞外に排出させる薬剤
末期高カリウム血症	低アルドステロン症（低アルドステロン血症、選択的） アルドステロンの効果の競合阻害 尿細管カリウム排泄障害 塩分喪失腎臓 CF < 15～20 ml/分

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末期慢性腎不全（GFR 15 ml/分未満）

末期段階では、透析法（定期的血液透析、CAPD）または腎臓移植による腎代替療法のみが有効です。

慢性腎不全の保存期から末期に移行すると、水分排泄機能が低下します。「強制的な」多尿は乏尿に変わり、過水分症が発症します。高血圧はしばしば制御不能となり、視力の急激な低下、肺水腫を伴う急性左室不全を引き起こします。この段階における慢性腎不全の症状は、眠気、筋力低下、吐き気、嘔吐、食欲不振を伴う嘔吐（食欲不振に至る場合が多い）、下痢（尿毒症性腸炎）などです。皮膚のかゆみが特徴的です。出血（鼻出血、消化管出血、子宮出血）、骨や脊椎の痛み、けいれん性の筋肉のけいれんなどが観察されます。末期尿毒症では、口からのアンモニア臭、心膜炎、末梢神経系および中枢神経系の損傷、代償不全代謝性アシドーシスの症状：周期性呼吸、二次性痛風（関節炎、痛風結節を伴う）が検出されます。

• 神経系への損傷。
  • 尿毒症性脳症の初期症状：記憶喪失、簡単な数学的計算を行う能力の喪失、睡眠逆転。
  • 後期には尿毒症性昏睡に陥ります。慢性腎不全における昏睡状態は、重篤な高水分症による脳浮腫や重篤な高血圧性危機など、他の原因によっても引き起こされます。
  • 糖尿病では、慢性腎不全が加わると、腎臓の萎縮に伴いインスリン代謝率が低下するため、低血糖性昏睡のリスクが高まります。特に、自律性糖尿病性多発神経炎による低血糖の典型的な症状がみられない場合、糖尿病性腎症においては特に危険です。
  • 末梢性感覚運動性多発神経障害は、むずむず脚症候群、知覚異常（時に重度の筋力低下を伴う）、および血圧概日リズムの異常を特徴とする。麻痺と感覚性運動失調は、感覚運動性神経障害の後期に典型的にみられる。
  • 自律神経障害は、血行動態不安定性（起立性低血圧、透析中低血圧）、発汗減少、不整脈を伴う心臓の「迷走神経脱神経」、突然の心停止のリスク、胃不全麻痺、夜間の激しい下痢、およびインポテンスを特徴とします。
• 高度陰イオン欠乏症を伴う代謝性アシドーシスは、硫酸塩およびリン酸の貯留によって引き起こされます。さらに、慢性腎不全における腎性貧血および組織低酸素症の状態では、乳酸アシドーシスを発症するリスクが高まります。代償不全の代謝性アシドーシス（血液pHの低下を伴う）では、クスマウル呼吸、その他の中枢神経系障害の症状、さらにはアシドーシス性昏睡がみられます。
• 心膜炎。尿毒症性心膜炎は、慢性腎不全末期の症状であり、緊急血液透析の適応となります。典型的な症状としては、呼吸や体位の変化に伴う胸痛（しばしば激しい）、リズム障害、心膜摩擦音などが挙げられます。慢性腎不全患者の3～4%において、心膜炎が死因となっています。
• 慢性腎不全における呼吸器系障害。尿毒症性間質性肺水腫（「ウォーター肺」）は、慢性腎不全における最も一般的な呼吸器系障害です。急性左室不全およびRDS症候群との鑑別が重要です。糖尿病患者に慢性腎不全が併発すると、非心原性肺水腫のリスクが高まります。慢性腎不全を伴う糖尿病性腎症患者では、重度の高血糖が浸透圧利尿を伴わないため、高浸透圧症候群を発症し、間質性肺水腫を伴う重篤な高血糖性高水和症に至ります。閉塞性睡眠時無呼吸症候群は、慢性腎不全においてしばしば発症します。
• 急性細菌性肺炎（ブドウ球菌性、結核性）も慢性腎不全に合併することが多く、慢性腎不全における結核の発生率は、腎機能が正常な人に比べて7～10倍高くなっています。
• 重症尿毒症における消化管障害。慢性腎不全の特徴的な症状として、食欲不振、重度の消化不良症候群、舌炎、口唇炎、口内炎、おたふく風邪、頻繁な下痢などが挙げられます。透析患者の10人に1人は、胃の消化性潰瘍、びらん性食道炎、消化管粘膜の血管異形成により、死亡率50%を超える胃出血を経験します。穿孔を伴う腸出血のさらなる危険因子として、多発性嚢胞腎の特徴である結腸憩室症が挙げられます。尿毒症による消化管障害は吸収不良症候群につながり、これは食欲不振、分泌障害、腹部動脈の動脈硬化、消化管の自律神経障害によって促進されます。