腸間および横隔膜下膿瘍

本質的に、限定的な形態の化膿性腹膜炎は、性器外の化膿性炎症の病巣を指します。

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腸間膿瘍の原因

子宮付属器の化膿性形成、特に長期にわたる再発性形成の患者では、次回の活性化（増悪）時に微小穿孔が生じる可能性があります。まれに、びまん性腹膜炎を発症する場合もあります（当データによると、全穿孔の1.9%以下）。多くの場合、化膿性過程は限定的ですが、これにはいくつかの理由があります。第一に、腹膜の吸収性、滲出性、可塑性が非常に高く、一部の微生物を中和する能力があること、第二に、フィブリンの喪失と癒着の形成、そして第三に、殺菌作用と貪食作用に加えて「限定」機能も果たす大網の「衛生的」役割です。

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腸間膿瘍の症状

1. 患者には既往歴があり、骨盤内臓器の化膿性炎症の臨床徴候は全て認められますが、化膿性浸潤過程の寛解期、特に姑息的ドレナージ術を行っている間は、婦人科診察における触診データが乏しい場合があることを念頭に置く必要があります。これは、腸間膿瘍の婦人科的性質を否定するものではありません。このような場合、病因を確定するためには、徹底的な既往歴の収集が不可欠です。
2. 寛解期には、腸間膿瘍は衰弱、便秘傾向、および長期にわたる化膿性慢性中毒の症状を特徴とします。
3. 急性期には、患者は主に腹腔内の中胃部に局在する痛みに悩まされ、一時的な腸麻痺または部分的な腸閉塞、ならびに体温の上昇およびその他の化膿性中毒の現象を伴います。

婦人科検診では、通常、小骨盤と腹腔の一部を占める単一の集塊が見つかります。集塊の大きさは直径25～30cmに達することがあります。検査では、集塊の可動性が低い、あるいは多くの場合は完全に動かないこと、明確な輪郭がないこと、硬さが不均一であること（緻密なものから硬く弾性的なものまで）、そしてその知覚の有無が判定されます。増悪期には、浸潤の大きさが拡大し、鋭い局所痛が現れます。

横隔膜下膿瘍の症状

1. 患者は骨盤腔内の複雑な化膿性炎症過程の病歴とすべての臨床兆候を有しています。
2. 片側性化膿性卵管卵巣付属器形成症の患者では、横隔膜下膿瘍が常に患側に形成されます。
3. 反応性胸膜炎によって引き起こされる胸痛が現れます。痛みの強さは様々で、引っ張られるような痛みが首、肩甲骨、肩周辺に広がり、吸入や運動によって痛みが増します。
4. 横隔膜下膿瘍の場合、患者は上半身を起こした状態で仰向けまたは横向き（患側）の姿勢を取らざるを得なくなります。
5. 特徴的な症状はデュシェンヌ徴候、または奇異呼吸症候群で、吸気時に上腹部の腹壁が引き込まれ、呼気時に突出する症状です。
6. 深呼吸をすると、患者は肋骨弓（第 9 肋骨、第 10 肋骨、第 11 肋骨）の領域に痛みを感じ、またこれらの領域の肋間腔が後退する症状（リッテン症状）も経験します。
7. 場合によっては、首、つまり横隔膜神経の投射領域に痛みが現れます (ムッシ症状)。

腸間膿瘍の診断

超音波検査では、膿瘍形成のない腹部浸潤には次のエコー画像特性があります：親水性の増加により周囲の組織に比べてエコー輝度が低下した、透明な被膜のない不規則な形状のエコー陽性形成。浸潤内に腸ループ、さまざまな部位の病的な化膿性構造、異物を特定できます。

剥離の過程で、浸潤組織自体の構造は不均一になります（主なエコー陽性構造を背景に、化膿性滲出液の蓄積を反映した、透明な被膜と不均一な液体内容物を持つ 1 つ以上の嚢胞形成が確認されます）。

腸間膿瘍のエコー所見は、対応する投影（腸ループの領域）に、エコー陽性の被膜と液状の不均一な内容物を伴う被膜されたエコー陰性の形成物が存在することです。

CGとNMRは非常に有益な診断法であり、複雑な症例に用いるべきです。CTの有用性は、単発性腸間膿瘍では94.4%、多発性膿瘍では94.7%です。

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横隔膜下膿瘍の診断

横隔膜下膿瘍の超音波診断基準は、対応する投影（横隔膜下領域）に局在する、エコー陽性被膜と液状の不均一な内容物を伴う被包性エコー陰性形成物の存在です。腹腔内に広範な癒着が観察され、化膿性付属器形成物の追加同定は鑑別診断に役立ちます。

正しい診断を確立するには、X線検査が最も重要です。横隔膜下膿瘍がある場合、横隔膜の位置が高いことが明らかになり、患側の横隔膜ドームが完全に動かないことが観察されます。場合によっては、横隔膜の逆説的な動きが観察されます。つまり、深く吸入すると上昇し、呼気すると下降します。患者が直立しているときに、横隔膜の下、液体の水平レベルより上に位置するさまざまなサイズのガス泡が検出されることがあります。女性が体位を変えたり、横に曲がったりすると、液体の水平レベルは維持されます。左側に局在する場合、胃にガス泡が存在するため、横隔膜下膿瘍のX線診断はより困難になります。このような場合は、大量の硫酸バリウムを経口投与して検査を行うことをお勧めします。

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腸間膿瘍の手術の特徴

1. 前腹壁の切開範囲を広げることが望ましい。
2. 小腸のループ間の癒着は、鋭利な器具を用いてのみ剥離でき、その場合膿瘍は空になります。膿瘍腔の壁を徹底的に再検査し、腸壁と腸間膜の破壊的変化の程度を判断する必要があります。
3. 腸の漿膜層および筋層の小さな欠損は、非外傷性腸縫合針を用いて、ビクリルNo.000を用いて、横方向に漿膜-漿膜縫合または漿膜-筋膜縫合を行うことで除去します。腸壁（粘膜を含む）の広範囲にわたる欠損または完全な破壊がある場合は、側側吻合または端側吻合を適用し、健常部内で腸管を切除することが適応となります。
4. 腸閉塞の予防、排泄および修復状態の改善、そして小腸ループ間の広範な癒着の予防のため、手術終了時にプローブを用いた経鼻小腸挿管を実施する必要があります。腸切除の場合は、吻合部を越えてプローブを挿入するこの処置が必須です。
5. 経膣ドレナージに加えて、直径 8 mm の追加のドレーンを中胃領域の反対側の開口部から経腹的に挿入して APD を実行します。
6. 術後の腸の運動機能を調整するために、長期の硬膜外麻酔が使用されます。

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横隔膜下膿瘍患者における手術の特徴

1. 前腹壁の切開をさらに広げることをお勧めします。
2. 膿瘍を完全に除去するには、触診だけでなく、横隔膜下腔の徹底した視覚的再検査も行う必要があります。
3. APD を実行するには、経膣に加えて、患側の経腹的ドレナージを中腹および心窩部領域の反対側の開口部から挿入します。

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