膀胱下垂症 - 概要

尿道下裂は、陰茎の先天異常であり、陰茎頭から会陰部までの尿道後壁の裂け目、包皮嚢の腹側縁の裂け目、陰茎の軸の腹側湾曲、または上記のいずれかの兆候の存在によって特徴付けられます。

過去30年間で、尿道下裂児の出生率は、新生児450～500人あたり1人から125～150人あたり1人に増加しました。様々な形態の尿道下裂児の出生率の増加と、術後合併症の発生率が50%に達する高い水準にあることから、世界中でこの泌尿器疾患に対する最適な外科的治療法の模索が進められています。

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原因 膀胱下垂症

尿道下裂の原因は内分泌系の病理学的変化であり、その結果、男子胎児の外性器の男性化が不十分になります。現在、小児の尿道下裂の発症には遺伝的要因が関与していることが証明されています。泌尿器科医によると、家族性尿道下裂の発生頻度は10～20%の範囲で変動します。現在、外性器の性分化の何らかの形態の障害が起こり、男児の尿道下裂の形成につながる症候群が数多く知られています。

正しい診断を下すことは時に困難な作業であり、誤った診断は治療過程において誤った方針を導き、場合によっては家族に悲劇をもたらす可能性があります。この点において、尿道下裂の患者にとって、性器形成という複雑な過程のどの段階で誤りが生じたかを特定することは、診断段階において決定的な瞬間となります。

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フォーム

一次性腺は胎児発育の4週目から5週目の間に形成されます。Y染色体の存在は精巣の形成を確実にします。Y染色体はY抗原タンパク質の合成をコードしており、これが一次性腺から精巣組織への変化を促進すると考えられています。胚発生における表現型の違いは、内管と外性器の分化という2つの方向に発達します。発生の初期段階では、胚には女性管（傍中腎管）と男性管（中腎管）の両方が含まれます。

内性器はウォルフ管とミュラー管から形成され、胚発生の初期段階では男女ともに互いに近接して位置します。男性の胚では、ウォルフ管から精巣上体、精管、精嚢が形成され、ミュラー管は消失します。女性の胚では、ミュラー管から卵管、子宮、膣上部が形成され、ウォルフ管は退縮します。男女ともに、外性器と尿道は共通の原基、すなわち尿生殖洞、性器結節、性器襞、性器隆起から形成されます。

胎児精巣はタンパク質物質（抗ミュラー管因子）を合成することができ、男性胎児の傍中腎管を縮小させます。さらに、子宮内発育10週目から、胎児精巣はまずヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の影響下で、次に自身の黄体形成ホルモン（LH）の影響下で、大量のテストステロンを合成します。これは無関係な外性器に作用し、男性化を引き起こします。性器結節は肥大して陰茎に変化し、尿生殖洞は前立腺と尿道の前立腺部に変化し、性器のひだは融合して男性尿道を形成します。尿道口は上皮組織が頭部に引き込まれることで形成され、舟状骨窩の領域で形成中の尿道の遠位端と融合します。したがって、妊娠初期の終わりまでに、性器の最終的な形成が起こります。

男性の内性器（生殖管）の形成にはテストステロンの直接作用で十分ですが、外性器の発達には、特定の酵素（5-α-還元酵素）の影響下で細胞内で直接形成される、その活性代謝物であるジヒドロテストステロンの影響が必要であることに留意する必要があります。

現在、尿道下裂の分類は数多く提案されていますが、陰茎の軸の外科的矯正後にのみ欠陥の形状の評価が行われるため、尿道下裂の程度の客観的な評価が可能なのはバルカット分類のみです。

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バルカットの尿道下裂の分類

• 前部尿道下裂。
  • 頭を切る。
  • クラウン。
  • 前茎付き。
• 平均的な尿道下裂。
  • 中型サイズ。
• 後部尿道下裂。
  • 後部胴体。
  • 樽型。
  • 陰嚢。
  • 会陰部。

明らかな利点があるにもかかわらず、バルカット分類には重大な欠点があります。この分類には、この異常の特殊な形態である、尿道下裂を伴わない尿道下裂（尿道索型尿道下裂と呼ばれることもあります）が含まれていないのです。しかし、病態に基づくと、「尿道下裂を伴わない尿道下裂」という用語の方がこのタイプの異常にはより適切です。なぜなら、陰茎の腹側偏位の原因が、顕著な線維性索を伴わずに腹側表面の皮膚の異形成のみである場合もあれば、線維性索が尿道自体の深部異形成と併発している場合もあるからです。

この点で、別の病理学的単位（尿道下裂のない尿道下裂）を追加して、Barcat 分類を拡張することは理にかなっています。

一方、尿道下裂を伴わない尿道下裂には 4 つの種類があります。

• タイプ I - 陰茎の腹側偏位は、陰茎の腹側表面の皮膚形成異常によってのみ引き起こされます。
• タイプ II - 陰茎の腹側表面の皮膚と尿道の間にある線維索によって陰茎の軸が湾曲します。
• タイプ III - 陰茎の軸の湾曲は、尿道と陰茎海綿体の間にある線維索によって引き起こされます。
• タイプ IV では、顕著な線維索と尿道壁の急激な薄化 (尿道異形成) により陰茎の軸が湾曲します。

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診断 膀胱下垂症

尿力学的検査全般、尿道下裂のX線泌尿器科診断、放射性同位元素診断、内視鏡診断を含む徹底的な臨床分析により、患者のその後の治療方針を決定することができます。

小児泌尿器科医の診療において、診断ミスにより、46XX核型でありながら男性性器を持つ子どもが男性として登録されたり、46XY核型でありながら女性性器を持つ子どもが女性として登録されたりするケースが稀にあります。こうした患者群における最も一般的な問題の原因は、核型判定の誤り、あるいは核型判定自体の欠如です。年齢に関わらず、子どものパスポート上の性別変更は、特に患者の精神性愛志向が既に現れている場合、親と子どもにとって深刻な精神的トラウマを伴います。

先天性副腎皮質過形成症とクリトリス肥大症を持つ女児が尿道下裂と診断され、それに伴うあらゆる後遺症を負うケースもあれば、逆に精巣女性化症候群の男児が思春期まで女児として育てられるケースもあります。思春期に月経が来ないことが専門医の注意を引くことが多いのですが、この頃には既に子どもは性的自己認識、つまり社会的なジェンダーを形成しています。

したがって、外性器に異常のある乳幼児は、専門機関で検査を受ける必要があります。また、性器に変化がない乳幼児であっても、出生直後に骨盤内臓器の超音波検査を受ける必要があります。現在、尿道下裂を伴う遺伝性症候群は100種類以上知られています。この事実を踏まえ、遺伝専門医に相談することをお勧めします。遺伝専門医は、診断を明確にし、治療中に泌尿器科医が特定の症候群の症状の特徴に焦点を絞るのに役立つ場合があります。

この問題を解決するには、内分泌学的側面が最も重要です。尿道下裂の原因は内分泌系の障害に基づいており、その結果、小減少症、陰嚢低形成、さまざまな形態の停留精巣、および腹膜膣突起閉塞障害（鼠径ヘルニア、さまざまな形態の水腫および精索）と尿道下裂の組み合わせが説明されるからです。

尿道下裂のある小児には、腎臓や尿路の先天異常が見られる場合があるため、尿道下裂の形態を問わず、尿路超音波検査を実施する必要があります。泌尿器科医は、膀胱尿管逆流症（VUR）に加え、水腎症、尿管水腎症、その他の尿路発達異常に遭遇することがよくあります。尿道下裂が水腎症または尿管水腎症を併発している場合は、まず尿管の患部の形成手術を行い、6ヶ月経過してから尿道下裂の治療を行うことをお勧めします。尿道下裂の患者に膀胱尿管逆流症が認められた場合は、その原因を解明し、除去する必要があります。

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処理 膀胱下垂症

尿道下裂の病因を理解することで、外科医の正しい戦略が決定され、尿道下裂の治療の成功につながります。

尿道下裂の治療は手術のみで行われます。手術前には、尿道下裂を他の性形成障害と鑑別できるよう、患者の包括的な検査を行う必要があります。この目的のために、患者の全身検査に加えて、核型分析が必須です（特に尿道下裂が停留精巣を併発している場合）。

尿道下裂の外科的治療の目的は以下のとおりです。

• 湾曲した海綿体が完全にまっすぐになり、性交に十分な勃起が得られる。
• 十分な直径と長さを持ち、瘻孔や狭窄のない毛包のない組織から人工尿道を作成すること。
• 十分な血液供給がある患者自身の組織を使用して尿道形成術を行い、海綿体が生理的に成長するにつれて形成された尿道の成長を確実にする。
• 尿道の外開口部が陰茎の頭頂部に移動し、尿道口が縦方向に配置される。
• 排尿の流れが逸れたり飛び散ったりすることなく、自由に排尿できるようにする。
• 社会、特に性交に入る際に患者の心理感情的適応を目的として、陰茎の美容上の欠陥を最大限に排除すること。

最新の科学的成果が現代医学に導入されて以来、陰茎形成外科における多くの概念を見直す大きな機会が開かれています。顕微手術器具、光学拡大装置、不活性縫合材の使用により、手術による外傷を最小限に抑え、生後6か月の乳幼児でも手術を成功させることが可能になりました。世界中の現代の泌尿器科医の多くは、早期段階での一段階式尿道下裂矯正を推奨しています。一部の泌尿器科医が新生児の男児や生後2～4か月の乳幼児に一段階式手術を試みましたが、その効果は認められませんでした。ほとんどの場合、尿道下裂矯正は生後6～18か月で行われます。この年齢では、海綿体の大きさと形成材料（陰茎の皮膚自体）の供給量の比率が、外科的介入を行うのに最適だからです。

さらに、この年齢では、矯正手術を行っても子供の精神状態への影響は最小限です。通常、子供は術後の治療のマイナス面をすぐに忘れてしまうため、将来の発達に影響を与えることはありません。尿道下裂の手術を複数回受けた患者は、劣等感を抱くことがよくあります。

開発された外科的介入技術のすべてのタイプは、条件付きで 3 つのグループに分けられます。

• 陰茎自身の組織を使用する方法;
• 陰茎の外側にある患者の組織を使用する方法。
• 組織工学の進歩を利用した方法。

方法の選択は、多くの場合、クリニックの技術的設備、外科医の経験、患者の年齢、術前準備の有効性、性器の解剖学的特徴によって異なります。

尿道下裂の外科的治療法を選択するためのアルゴリズム

外科的治療法の選択は、外科医が習得した治療法の数に直接依存します。なぜなら、同じ形態の欠損に対して、複数の治療法を同等の効果で使用できるからです。肉切開だけで問題が解決する場合もあれば、複雑な顕微手術が必要となる場合もあります。そのため、治療法を選択する際の決定要因は以下のとおりです。

• 尿道下口の位置;
• 外尿道の狭窄;
• 包皮嚢の大きさ;
• 陰茎の海綿体と皮膚の大きさの比率。
• 陰茎の腹側表面の皮膚の異形成;
• 海綿体の曲率の度合い。
• 陰茎の頭の大きさ;
• 陰茎亀頭の腹側表面の溝の深さ。
• 陰茎の回転度合い。
• ペニスのサイズ;
• 包皮癒着の存在およびその重症度。
• 陰茎の軸に関する話題など

現在、尿道下裂の外科的矯正法は200種類以上知られています。しかし、本稿では、性器形成外科において根本的に新しい方向性を持つ手術法について紹介します。

尿道下裂の外科的矯正の最初の試みは、1837年にディーフェンバッハによって行われました。手術自体は興味深いアイデアであったにもかかわらず、残念ながら成功しませんでした。

尿道形成術の最初の成功は、1861 年にブイソンが回転した陰嚢皮膚を使用して行いました。

1874年、アンガーは陰茎の軸の腹側表面から非対称に変位した皮弁を使用して人工尿道を作成しました。

同年、デュプレイは、1960年代に体幹部尿道上裂の矯正のために提唱されたティエール原理に基づき、管状腹側皮弁を用いた尿道形成術を行った。手術は1段階または2段階で行われた。遠位尿道下裂の場合は1段階で、近位尿道下裂の場合は陰茎の予備的な矯正後数ヶ月後に尿道形成術が行われた。この手術は世界中で広く普及し、現在では1段階式尿道下裂矯正の技術を持たない多くの外科医がこの技術を用いている。

1897 年、Nove と Josserand は、体表面の毛のない部分 (前腕の内側、腹部) から採取した自家遊離皮膚フラップを使用して人工尿道を作成する方法を説明しまし た。

1911年、L.オンブレダンは遠位型尿道下裂の全段階的矯正を試み、陰茎腹面の皮膚を用いてフリップフラップ法を用いて人工尿道を形成した。その結果生じた創傷欠損は、ティエルシュが開発した原理に基づき、移動させた分割包皮弁で閉鎖された。

1932 年、マシューはブイソン原理を用いて遠位型の尿道下裂の矯正に成功しました。

1941年、ハンビーは頬粘膜を使って新しい尿道を作ることを提案した。

1946年、セシルは1891年のデュプレイとローゼンバーガーの原理を用いて、手術手順の第2段階で体幹・陰嚢吻合術を用いた体幹・陰嚢形の尿道の3段階形成手術を実施しました。

1947年、メメラーは膀胱粘膜の遊離皮弁を用いて人工尿道を作成する方法を報告しました。1949年、ブラウンは人工尿道の管状化されていない表面を独立して上皮化させることで、人工尿道の内面を閉鎖することなく遠位尿道形成術を行う方法を報告しました。

血管束を使用して人工尿道を作成することを目的とした多くの手術の創始者はブロードベントであり、彼は 1961 年にそのような手術のいくつかの変種を説明しました。

1965 年、マスタードは、陰茎亀頭をトンネル状にして管状に回転した腹側皮膚フラップを使用する珍しい尿道形成術を開発し、説明しました。

1969年から1971年にかけて、N. ホジソンとアソパはブロードベントのアイデアを考案し、重度の尿道下裂を一段階で矯正することを可能にする独自の技術を数多く生み出しました。

1973 年、ダーラム・スミスは混合深上皮弁の原理を開発し、実施しました。この原理はその後、尿道下裂の矯正や尿道瘻の切除のために世界中で広く使用されるようになりました。

1974年、シティーズとマクローリンは、陰茎の根元に止血帯を装着した後、陰茎海綿体内に塩化ナトリウム（0.9%塩化ナトリウム等張液）を注入する人工勃起試験を初めて実施し、その概要を報告しました。この試験により、陰茎の湾曲度を客観的に評価することが可能になりました。

1980年、ダケットは血管柄上の包皮内小葉の皮膚を用いた一期的尿道下裂矯正法の変法を報告した。1983年、小柳は二重垂直尿道縫合を用いた近位型尿道下裂の一期的矯正法の独創的な報告を行った。

1987 年、スナイダーは、2 つの皮弁の原理を使用して血管柄上の包皮の内側の葉を使用する尿道形成術、またはオンレイ尿道形成術を開発しました。

1989 年、リッチは遠位尿道下裂に対する腹側皮弁の縦方向剥離の原理をマシュー法と組み合わせて適用し、組織の緊張を少なくして尿道形成術を実施し、術後合併症の可能性を減らしました。

1994 年、スノッドグラスは、同じ腹面切開法をデュプレイ法と組み合わせて使用することで、このアイデアをさらに発展させました。

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手術技術

尿道下裂の外科的矯正において技術的サポートを提供するには、泌尿器科医は陰茎の解剖学に関する深い知識を有していなければなりません。この知識があれば、海綿体部を最適に矯正し、血管束を温存しながら人工尿道を作成するための皮弁を切除し、重要な解剖学的構造を損傷することなく創面を閉鎖することが可能になります。この問題を軽視すると、障害を含む深刻な合併症につながる可能性があります。尿道下裂の治療の成功は、手術器具の性能に大きく左右されます。通常、泌尿器科医は尿道下裂の外科的矯正に、2.5～3.5倍の双眼拡大鏡、顕微鏡、および顕微手術器具を使用します。ほとんどの場合、15mmの腹部メス、組織捕捉面積が最小限の解剖学的外科用ピンセット、非侵襲性針持針器、「ハチドリ」ピンセット、小型の単叉および双叉フック、吸収性モノフィラメント非侵襲性縫合材（6.0～8.0mm）が使用されます。手術中は、人工尿道を作成するために使用した組織を圧迫しないようにする必要があります。この目的のために、小型フックまたは顕微手術用リトラクターを使用する必要があります。組織を特定の位置で長期間固定する場合は、皮弁を損傷しない固定糸を使用することをお勧めします。

あらゆる形態の尿道下裂を矯正する際には、陰茎の浅筋膜と陰茎陰嚢筋膜の間の空間にある海綿体を完全に可動化することが望ましい。この操作により、海綿体を完全に修正し、線維索を慎重に切除することが可能になる。線維索は、遠位型の尿道下裂であっても、陰茎頭から陰茎陰嚢角まで位置している可能性があり、陰茎のそれ以上の成長を制限する。陰茎の皮膚が可動化することで、海綿体の閉鎖がよりスムーズに進み、組織の緊張の可能性が排除される。性器形成外科手術において、成功につながる主要な原則の一つは、組織の緊張を生じさせずに皮弁を自由に配置することである。

陰茎皮膚の可動化後、皮弁に微小循環障害の兆候が認められる場合があります。このような場合には、尿道形成手術を次回まで延期するか、尿道形成手術後に虚血組織領域を尿道に栄養を供給する血管柄から遠ざけることで、血管血栓症を予防する必要があります。

尿道形成手術が完了したら、術後の尿道瘻形成を防ぐため、その後の縫合ラインをずらすことをお勧めします。この手法は、100年以上前にティールシュが尿道上裂の体幹形状を修正するために用いました。

ほとんどの泌尿器科医は、外科手術中は電気凝固装置の使用を最小限に抑えるか、凝固モードを最小限に抑える必要があることに同意しています。一部の外科医は、組織の出血を減らすために0.001％のエピネフリン（アドレナリン）溶液を使用しています。末梢血管のけいれんにより、皮弁の状態を客観的に評価できない場合があり、手術中に誤った手術方法を選択する可能性があります。同じ効果を得るには、海綿体基部に止血帯を巻く方がはるかに効果的です。ただし、10～15分ごとにしばらく海綿体から止血帯を外す必要があることに注意してください。手術中は、傷口を消毒液で洗浄することが推奨されます。泌尿器科医は、予防目的で、年齢に応じた用量の広域スペクトル抗生物質を1日1回投与することがあります。

手術の最後に、陰茎に無菌包帯を巻きます。ほとんどの外科医は、グリセロール（グリセリン）入りの包帯を多孔性弾性包帯と組み合わせて使用します。重要な点は、滅菌グリセロール（グリセリン）に浸した緩いガーゼ包帯を、陰茎の先端から根元まで螺旋状に1層に巻くことです。次に、薄い多孔性弾性包帯（たとえば、3Mコナット包帯）をガーゼ包帯の上に巻きます。包帯から幅20〜25 mmのストリップを切り取ります。次に、同じ原理を使用して、包帯を1層、陰茎の先端から根元まで螺旋状に巻きます。包帯を巻く際は、包帯に張力がかからないようにしてください。包帯は陰茎の軸の輪郭に沿って巻くようにしてください。この方法により、術後の十分な血液供給を維持し、陰茎の腫れを抑えることができます。術後5～7日目には、陰茎の腫れは徐々に引いてきて、包帯は弾力性により収縮します。包帯の最初の交換は、通常、血液が染み込んでおらず、弾力性が保たれている場合は、7日目に行います。包帯の状態は、目視と触診で評価します。血液やリンパ液に染み込んだ包帯はすぐに乾き、本来の機能を果たせなくなります。このような場合は、消毒液で湿らせ、5～7分間押さえてから交換してください。

術後の尿路変更

性器形成外科手術において重要な側面の一つは、術後の尿路変更です。性器外科手術の長い歴史の中で、この問題は、最も複雑なドレナージシステムから簡便な経尿道的尿路変更術まで、様々な方法で解決されてきました。今日では、ほとんどの泌尿器科医は、7～12日間の膀胱ドレナージが必要であると考えています。

多くの泌尿器科医は術後に膀胱瘻造設術（膀胱瘻ドレナージ）を行い、時には経尿道的尿路変更術と組み合わせて行います。十分な尿排出を確保できるため、穿刺尿道瘻造設術がこの問題を解決する最適な方法であると考える研究者もいます。

泌尿器科医の大多数は、包帯を尿と長時間接触させずに陰茎に装着できる効果的な尿路転換が、起こりうる合併症を予防するための一連の対策の重要な要素であると考えています。

尿道下裂の外科的矯正における長年の経験により、いかなる形態の欠陥を持つ患者においても経尿道的尿路変向術を使用することの合理性が客観的に証明されています。

例外となるのは、組織工学の成果を用いて人工尿道が作製された患者です。この患者群では、最大10日間の経尿道的尿路変向術と膀胱穿刺瘻造設術を組み合わせた尿路変向術（UTD）を行うことが合理的です。

膀胱ドレナージに最適なカテーテルは、端部と側面に開口部を持つNo.8 CHの尿道カテーテルです。排尿筋の不随意収縮と尿漏れを防ぐため、カテーテルは膀胱に3cm以上挿入しないでください。

バルーン付きカテーテルの使用は推奨されません。バルーンは膀胱頸部の炎症や排尿筋の持続的な収縮を引き起こすためです。さらに、フォーリーカテーテルの抜去は人工尿道の損傷リスクを高めます。これは、7～10日間膨らませたバルーンが術後、元の状態に戻ることができないためです。バルーン壁が過度に伸張すると、抜去したカテーテルの直径が大きくなり、人工尿道の部分的または完全な破裂につながる可能性があります。

最適なドレナージの設置にもかかわらず、尿道カテーテルを越えて尿が漏れ続ける症例があります。これは通常、膀胱頸部が後方に位置しているため、カテーテルが膀胱壁を常に刺激していることに起因しています。このような症例では、尿道下裂口近位に挿入したステントを尿道内に留置し、穿刺膀胱瘻造設術による膀胱ドレナージと併用する方が効果的です[Fayzulin AK 2003]。

尿道カテーテルは、カテーテルを抜く際に結紮糸を通過させやすくするために、陰茎の先端から15～20mmほど離して固定します。包帯の端の裏側に二重の結紮縫合を施し、尿道カテーテルに結び目を作って固定することをお勧めします。こうすることで、尿道カテーテルが陰茎の先端を引っ張って患者に痛みを与えることを防ぎます。カテーテルの外側の端は、尿道レシーバーに接続するか、おむつに挿入します。

通常、尿道カテーテルは7日から14日の間に抜去されますが、尿道の流れの状態に注意する必要があります。場合によっては、人工尿道ブジーを挿入する必要があります。この処置は非常に痛みを伴うため、麻酔下で行われます。患者が退院した後は、1週間後、2週間後、1ヶ月後、3ヶ月後、6ヶ月後、そして陰茎の成長が終了するまで1年に1回、尿道の流れと勃起の状態に注意を払いながら、管理検査を実施する必要があります。

創傷ドレナージ

術後創の排液は、外科的介入領域全体に圧迫包帯を巻くことが不可能な場合にのみ行われます。たとえば、尿道吻合が陰茎陰嚢角の近位に適用される場合などです。

この目的のために、複数の側孔を有する細い8番CHチューブ、または皮膚縫合線の側面から引き出すゴム製のドレーンを使用します。通常、ドレーンは手術翌日に抜去されます。

尿道下裂の外科的矯正における個々の方法の特徴

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MAGPI法

この技術の使用適応は、陰茎冠状溝の領域内の尿道下道の位置、または陰茎の頭が腹側に変形していないことです。

手術は、陰茎亀頭の周囲に冠状溝から 4 ～ 5 mm の境界切開を行うことから始まり、腹側表面切開は尿道下口から 8 mm 近位に行われます。

切開を行う際には、切開した尿道の遠位部の組織が薄くなることや、術後に尿道瘻が形成されるリスクがあるため、最大限の注意を払う必要があります。

皮膚はバック筋膜まで全層切開されます。その後、陰茎の皮膚を剥離し、皮膚に栄養を送る血管を温存します。陰茎の皮膚を切開した後、浅筋膜をピンセットで持ち上げ、血管切開鋏で剥離します。組織は浅筋膜とバック筋膜の間に鈍的に分離されます。適切な筋膜剥離により、皮膚の剥離はほぼ無出血で行われます。

次に、血管切開鋏を用いて、陰茎の軟部組織を皮膚切開部に沿って優しく広げ、陰茎の背側から筋膜間隙内の側面へと徐々に移動させます。特に腹側部の操作には注意が必要です。陰茎の皮膚、浅筋膜、そしてタンパク質膜（バック筋膜）が密接に癒着しており、尿道壁の損傷につながる可能性があるためです。

皮膚はストッキングのように陰茎の幹から根元まで除去され、これにより遠位型の尿道下裂に伴うことがある皮膚の捻転を除去し、可動性の皮膚フラップを作成することができます。

次のステップは、尿道下裂の遠位型は尿道狭窄を伴うことが多いため、尿道切開術を目的として、陰茎の舟状骨窩に沿って尿道下裂の背壁を含む縦切開を行うことです。

切開は、尿道下口と舟状窩の遠位縁の間にある結合組織橋を越えるのに十分な深さで行われます。これにより、外科医は亀頭の腹側表面を滑らかにし、排尿時の尿道の腹側偏向を解消します。

外尿道口背側の創傷はダイヤモンド型となり、外尿道口の狭窄を確実に除去します。腹側の創傷は、モノフィラメント糸（PDS 7/0）を用いて2～3本の横縫合糸で縫合します。

顆粒形成術では、単叉フックまたは顕微手術用ピンセットが使用され、これを利用して尿道下道に近い皮膚の端を頭の方に持ち上げ、手術創の腹側の端が逆V字型になるようにします。

年齢サイズの尿道カテーテルを使用して、頭部の傷の側縁を張力をかけずに 2 ～ 3 本の U 字縫合または結節縫合で縫合します。

動員した皮膚の残余物を用いて創傷を縫合する場合、腹面皮膚異形成の程度、陰茎の軸に付着する可塑性物質の量、包皮嚢の大きさなど、あらゆる皮膚移植症例に共通する単一の方法は存在しません。皮膚欠損部を縫合する最も一般的な方法は、スミスが提唱した方法で、背側表面に沿って縦方向に切開し、包皮嚢を分割します。得られた皮膚弁を陰茎の軸に巻き付け、腹面上で互いに縫合するか、上下に重ねて縫合します。

ほとんどの場合、残った皮膚は組織の移動なしに欠損部を自由に閉じるのに十分であり、美容上の観点から包皮の残部の切除は必須の手順です。

場合によっては、ティアシュ・ネスビット法を用いて腹面創傷欠損部を閉鎖する。この方法では、陰茎亀頭を背側に移動させる背側皮弁の無血管部に開口部を設け、腹面の欠損部を窓状包皮の組織で覆う。次に、創傷の冠状面皮膚縁をこの開口部の縁に縫合し、陰茎軸の腹面創傷部を縦方向に連続縫合する。

包皮を使用しない巨大尿道形成術（MIP）

この技術の使用適応症は、人工勃起テストによって確認された、陰茎の腹側変形を伴わない冠状尿道下裂です。

手術の原理は、包皮組織を使用しないTiersch-Duplay法に基づいています。手術は、陰茎亀頭の腹面に沿ってU字型の切開を行い、近位縁に沿って巨大陰茎の縁を切開します（図18-89a）。鋭利なハサミを用いて、分割された尿道海綿体を切断することなく、将来の尿道の側壁を慎重に分離します。ほとんどの場合、深部舟状骨窩によりわずかな緊張もなく新しい尿道が形成されるため、壁を深く分離する必要はありません。

尿道は尿道カテーテル上に形成されます。経尿道カテーテルは、形成されたチャネルの内腔内を自由に移動する必要があります。最適な縫合糸は、6/0～7/0のモノフィラメント吸収糸です。

術後の尿道周囲からの尿漏れを防ぐため、連続精密尿道縫合糸を使用します。皮膚縫合も同様の方法で行います。

遠位尿道下裂に対する尿道再建術、顆粒形成術および包皮形成術

この方法の適応は、遠位尿道に異形成の兆候がない、亀頭型および冠状型の尿道下裂です。手術開始時に膀胱にカテーテルを挿入します。手術は、尿道口から2～3mm下方に三日月形の皮膚切開を加えることから始まります。

この切開は垂直に延長され、両側の尿道口に接し、陰茎亀頭の上部でそれらが合流するまで上方に続きます。尿道口は、鋭利な方法と鈍い方法を使用して分離され、次に遠位尿道が動かされます。尿道の後ろには線維層があります。尿道の分離中に層を失わないようにし、尿道の壁と海綿体を傷つけないようにすることが非常に重要です。手術のこの段階では、尿道と陰茎の薄い皮膚の完全性を維持することに特別な注意が払われ、術後の瘻孔のリスクを軽減するのに役立ちます。尿道口が緊張せずに陰茎亀頭の上部に達したときに、尿道の可動性が完了したと見なされます。冠状溝の近くに残っている索を切除するために、それぞれ円周の約1/4の切開が2つ行われます。尿道を完全に動かした後、尿道の再建が始まります。陰茎外陰部は陰茎亀頭の先端に結節縫合で縫合されます。陰茎頭は、ずれた尿道の上に結節縫合で閉じられます。包皮の皮膚は、両側の腹側を横方向に切開し、垂直に接合することで自然な外観を保ちます。こうして、陰茎頭は修復された包皮で覆われます。手術後、陰茎は正常な外観になり、陰茎外陰部は頭頂部に位置し、包皮の皮膚は頭頂部に接します。経尿道カテーテルは術後7日目に抜去されます。

マシュー型尿道形成術（1932年）

この技術の使用適応症は、陰茎の軸が変形していない、十分に発達した舟状骨窩を持つ陰茎亀頭型の尿道下裂であり、尿道欠損は 5 ～ 8 mm で、腹面の皮膚は完全に形成異常の兆候がない状態です。

手術は一段階で行います。尿道下口の外側と尿道下口の近位の舟状窩の側縁に沿って、尿道管欠損部の長さに合わせて2本の平行な縦切開を入れます。皮弁の幅は、作成した尿道の周長の半分です。切開の近位端は互いに繋がっています。

形成された尿道を確実に覆うために、陰茎亀頭の海綿状組織を移動させます。これは非常に繊細な作業であり、亀頭海綿体と海綿体の間の結合組織橋に沿って慎重に剥離し、回転した皮弁を新たに形成されたニッチに配置し、亀頭の縁が形成された尿道を自由に覆うまで行います。

皮膚弁の近位端を尿道下口まで移動させ、遠位方向に回転させて基底皮弁に当て、分離皮弁の頂点の角が、フリップフラップの種類に応じて基底皮弁の切開創の頂点と一致するようにする。皮弁は、頭頂部から尿道カテーテルの皮弁の基底部まで、外側連続皮内精密縫合糸で縫合する。

次のステップは、形成された尿道に沿って、亀頭の可動性端を結節縫合で縫合することです。余分な包皮組織は冠状溝の高さで切除します。グリセロール（グリセリン）を塗布した圧迫包帯を巻くことで手術は完了します。カテーテルは術後10～12日目に抜去されます。

Tiersch-Dupplay式尿道形成術

この手術の適応となるのは、陰茎の頭が十分に発達し、舟状骨溝が顕著な陰茎冠状部または陰茎亀頭部の尿道下裂です。

この手術の原理は、陰茎の腹面に管状の皮弁を作成することに基づいているため、十分な禁忌があります。この手術は、体幹型および近位型の尿道下裂の患者には適していません。これは、Tiersch-Duplay法の原理に従って作成された尿道には主要な栄養血管が実質的に存在せず、したがって成長の可能性がないためです。この技術を用いて手術を受けた近位型の尿道下裂の小児は、思春期に「短尿道症候群」を発症します。さらに、この手法を用いた場合、術後合併症の発生率は最も高くなります。

手術は、陰茎の腹面に沿ってU字型の切開を行い、近位縁に沿って尿道下口の縁を切開する。次に、陰茎亀頭の創縁を移動させ、陰茎亀頭の海綿状組織と海綿体との間の結合組織隔壁に沿って貫通させる。次に、中央皮弁を8-10番CHカテーテルのチューブに連続精密縫合糸で縫合し、形成された尿道上で陰茎亀頭の縁を結節縫合する。最後に、グリセロール（グリセリン）を塗布した圧迫包帯を巻いて手術を終了する。

頬粘膜を用いた尿道形成術 1941年、GA・ハンビーは、尿道下裂の外科的矯正に頬粘膜を形成材料として使用することを初めて提案しました。多くの外科医がこの方法を採用しましたが、J・ダケットは尿道再建に頬粘膜を使用することを積極的に推進しました。術後合併症の発生率が20～40%と高いため、多くの外科医はこの技術の使用を避けています。

頬粘膜を用いた尿道再建術には、一期手術と二期手術があります。一期手術はさらに以下の3つのグループに分けられます。

• 頬粘膜の管状皮弁による尿道の形成手術。
• 「パッチ」原理を用いた尿道の形成手術。
• 組み合わせた方法。

いずれの場合も、最初に頬粘膜を採取します。成人の場合でも、採取できる最大の皮弁サイズは55～60 x 12～15 mmです。外科医が右利きで患者の左側に立つ場合は、左頬から皮弁を採取する方が便利です。唾液腺管の損傷を避けるため、皮弁は頬の側面の中央3分の1から厳密に採取する必要があることを覚えておくことが重要です。術後の傷跡が口元の変形につながる可能性があるため、口角からの距離が重要な条件です。Ranslеу（2000）は同じ理由で、この目的で下唇の粘膜を使用することを推奨していません。彼の意見では、術後の傷跡は下唇の変形と発音障害につながります。

皮弁を採取する前に、1% リドカインまたは 0.5% プロカイン（ノボカイン）溶液を頬の粘膜下に注入します。皮弁を鋭利に切り取り、5/0 クロム糸を使用して創傷欠損部を結節縫合します。次に、同様に鋭利に、粘膜の内面から下にある組織の残留物を除去します。その後、処理された皮弁を本来の目的に使用します。尿道が管状皮弁の原理に従って形成される場合、尿道はカテーテル上に連続縫合または結節縫合で形成されます。次に、形成された尿道を尿道下道と端から端まで縫合し、尿道を作成し、切開した尿道頭の端を人工尿道上で閉じます。

「パッチ」法を用いて尿道を形成する場合、移植する粘液弁のサイズは、基底皮弁のサイズに直接依存することを覚えておく必要があります。全体として、形成される尿道の直径と一致するようにする必要があります。皮弁は、尿道カテーテルを用いて6/0～7/0の吸収糸を用いて側方連続縫合で縫合します。創傷は陰茎の残りの皮膚で閉じます。

あまり一般的ではありませんが、頬粘膜は、可塑性材料が不足している場合に使用されます。このような状況では、前述の方法のいずれかを用いて人工尿道の一部を形成し、頬粘膜の遊離皮弁を用いて尿道管の欠損部分を補います。

海綿体の成長が完了した患者における同様の手術は確かに興味深いものです。しかし、小児泌尿器科診療においては、人工尿道の発達の遅れが陰茎海綿体の成長によるものである可能性を排除できないため、この疑問は依然として残っています。この技術を用いて早期に手術を受けた尿道下裂患者では、短縮尿道症候群や二次的な陰茎軸の腹側変形が生じる可能性があります。

血管柄上の管状化した内包皮弁を用いた尿道形成術

ダケット法は、形成材料の残存量（包皮のサイズ）に応じて、後部および中期尿道下裂の一段階矯正に用いられます。この技術は、顕著な皮膚欠損を伴う重度の尿道下裂においても、陰嚢部および陰嚢体部に人工尿道を作成するために用いられます。重要な点は、毛包のない皮膚（この場合は包皮の内層）から尿道の近位部分を作製し、局所組織を用いた遠位尿道形成術の可能性を期待することです。決定要因となるのは包皮嚢のサイズであり、これが人工尿道の形成手術の可能性を制限します。

手術は、陰茎亀頭の周囲、冠状溝から 5 ～ 7 mm の境界切開から始まります。上記の原則に従って、陰茎の根元まで皮膚を移動させます。陰茎皮膚の移動と線維索の切除後、尿道の真の欠損を評価します。次に、包皮の内層から横方向の皮膚フラップを切り取ります。包皮の内面を、包皮の内層の皮膚の深さまで切開します。フラップの長さは、尿道管の欠損の大きさによって決まり、包皮嚢の幅によって制限されます。フラップは、非外傷性モノフィラメント吸収糸を使用した連続精密皮内縫合によってカテーテル上のチューブに縫合されます。包皮の内層と外層の残存物は無血管帯で重層化され、陰茎腹面の創傷欠損部を縫合するために用いられる。この手術の重要な段階は、血管柄を損傷することなく、人工尿道を外上皮板から慎重に移動させることである。次に、移動させた尿道チューブを、血管柄の位置に応じて陰茎の右または左の静脈面まで回転させ、栄養血管の屈曲を最小限に抑える。形成された尿道は、結節縫合または連続縫合によって尿道下口に端から端まで縫合される。

人工尿道と陰茎亀頭の吻合は、ヘンドレン法を用いて行われる。この方法では、上皮層を海綿体まで剥離し、作製した尿道の遠位端を作製した空洞に置き、作製した尿道の上で舟状窩の縁に結節縫合で縫合する。陰茎亀頭が小さい小児では、亀頭の縁を閉じることができない場合がある。このような症例では、1985年にB.ベルマンが報告したブラウン法が用いられる。古典的な方法では、陰茎亀頭をトンネル状に形成し、人工尿道の遠位部を吻合した。著者によると、尿道狭窄は20%以上の頻度で発生した。ヘンドレンとブラウンの原理を用いることで、この術後合併症の発生率を2～3分の1に低減できます。陰茎海綿体を閉じるには、あらかじめ剥離しておいた包皮外層の皮膚を使用し、カルプの原理に従って背側に沿って切開し、腹側へ回転させます。

スナイダーIIIパッチ原理に基づく血管有柄島状尿道形成術の方法

この技術は、陰茎の湾曲がないか、あるいは湾曲が最小限である冠状型および陰茎幹部型（Barcat法では前部型および中部型）の尿道下裂患者に用いられます。陰茎幹部の著しい湾曲を有する患者では、海綿体を完全に矯正するために、腹側皮膚切開が必要となる場合が多くあります。線維性索が顕著な陰茎を背側襞形成術で矯正しようとすると、陰茎幹部の長さが著しく短くなります。

包皮形成不全症の患者にはこの手術は適応外です。手術前に、包皮内小葉の大きさと尿道下口から亀頭頂点までの距離の対応を評価する必要があります。

手術は、陰茎の腹側面に沿ってU字型の切開を行い、近位縁に沿って尿道下口を縁取る。腹側皮弁の幅は、年齢に応じた尿道周囲長の半分以上となるように形成する。次に、切開を陰茎亀頭に沿うように側面まで広げ、冠状溝から5～7mm後退させる。皮膚の可動化は前述の方法で行う。腹側皮弁の側面に沿って線維索を切除する。陰茎の湾曲が持続する場合は、背側面に沿って襞形成術を行う。

次のステップは、包皮の内層から、腹側皮弁の大きさに相当する横方向の皮弁を切除することです。切開は、包皮の内層の皮膚の深さまで行います。次に、包皮弁を無血管帯で動かし、包皮の層を重層化します。皮膚の「島」は、張力なく腹側表面まで移動するまで動かします。皮弁は尿道カテーテルを用いて連続皮下縫合で縫合します。まず腸間膜縁を縫合し、次に反対側の縁を縫合します。亀頭の動かした縁は、形成された尿道上で結節縫合で縫合します。露出した海綿体は、動かした皮膚の残骸で覆います。

FIII-Duplaу法を用いた尿道形成術の併用法

手術の適応となるのは、陰嚢または会陰部の尿道下裂（Barcat 分類では後部）で、尿道口がもともと陰嚢上または会陰部に位置し、近位に少なくとも 15 mm 離れている場合です。

手術は、陰茎頭の周囲、冠状溝から5～7mmの境界切開から始まります。腹面に沿って、切開を陰茎陰嚢角まで縦方向に延長します。次に、陰茎の皮膚を腹面に沿って陰嚢への移行部まで移動させます。背側および側面に沿って、陰茎懸垂部を剥離しながら、皮膚を陰茎鞘端間隙まで移動させます。

次の段階では、F III技術を用いて尿道形成術を行い、尿道下口から陰茎陰嚢角までの隙間をデュプレイ法で形成します。N. Hodgsonは、人工尿道の断片を8番CH尿道カテーテルで端から端まで縫合することを提案しています。端吻合を用いた場合の術後合併症は15～35%に達することが知られています。合併症を最小限に抑えるために、現在では以下に説明するオンレイチューブまたはオンレイチューブオンレイの原理が採用されています。創傷欠損部は連続ねじり縫合糸で縫合されます。手術は伝統的にグリセロール（グリセリン）を塗布することで完了します。

近位尿道下裂に対する尿道形成術の複合原理には、包皮の内層からの島状の管状皮膚弁（ダケット原理）とデュプレイ法、およびデュプレイ法と組み合わせたアソパ技術が含まれる場合もあります。

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尿道形成術F-II法

この尿道下裂の外科的矯正法は、N. ホジソン（1969-1971）によって開発された原理に基づいています。しかし、本質的には既知の方法の改良版であり、前部尿道下裂および中部尿道下裂に用いられます。

遠位尿道下裂患者の50%に先天性尿道狭窄症が診断されます。手術はダケット法に基づく両側外側尿道切開術から始まります。切開長は、患者の年齢と狭窄の程度に応じて1～3mmです。切開線は蚊型止血鉗子で予め潰し、尿道切開後、切開部を結節縫合します。ただし、創縁からの出血が認められる場合のみ行います。尿道狭窄を解消した後、外科的介入の主要段階が始まります。

陰茎の腹面にU字型の切開を入れ、尿道口の縁を近位縁に沿って沿わせます。従来の切開法では、基底弁の幅は尿道周囲長の半分に等しくします。腹面の修正切開は舟状窩の縁に沿って行いますが、これは必ずしも尿道周囲長の半分に一致するとは限りません。多くの場合、この切開の形状は、首が広く、首が狭く、底が広い花瓶に似ています。

このような場合、反対側の皮弁は、皮弁を当てた際に完全に均一な管状になるように形成されます。ベース皮弁で拡張が形成された箇所には、ドナー皮弁で狭窄が形成され、その逆も同様です。

陰茎亀頭組織を顆粒形成術の最終段階で最大限に温存し、陰茎亀頭の海綿状組織と海綿体を分ける結合組織の海綿体間溝に容易にアクセスできるようにするために、腹側に形作られた切開が施されます。

陰茎の皮膚の可動化は、標準的な技術を使用して陰茎陰嚢角まで行われます。陰茎の深背静脈に皮弁につながる穿孔血管がある場合、外科医はそれを交差させないようにします。陰茎の静脈血管構造を最大限に保持することで静脈うっ滞を軽減し、術後の陰茎浮腫の程度を軽減するのに役立ちます。この目的のために、穿孔血管は、皮弁を腹面に移動した後、背側皮弁がわずかな張力もなく自由に置けるレベルまで可動化されます。血管の張力のために皮弁の可動化が不可能な場合は、静脈を結紮し、凝固せずに結紮糸の間で剥離します。穿孔血管の凝固は、主静脈幹の血栓症につながる可能性があります。

尿道を形成するための包皮弁は、包皮の表層の皮膚の厚さまで切開されます。包皮弁に栄養を供給する血管が豊富な皮下組織を傷つけることなく、皮膚のみを切開します。

陰茎の軸は、ティエルシュ・ネスビット法を用いて移動させます。尿道切開創があるため、皮膚弁の縫合原理を変更する必要がありました。本症例では、尿道口の右端から3時の方向に基本結節縫合を施し、尿道弁の縫合中に、背側弁を腹側縁に近接した白膜に縫合します。この方法により、技術的な困難を伴うことなく、尿道縫合の密閉線を作成し、尿漏れを回避できます。

N. ホジソンが提唱した方法によれば、陰茎亀頭の腹面は包皮のまま残されるため、機能面では良好な結果が得られるものの、明らかな美容上の欠陥が生じる。その後、患者が性生活に入ると、このような亀頭は性交渉相手から無神経な質問や苦情を引き起こし、手術を受けた患者は神経衰弱や劣等感を抱くようになることがある。

この手術の最終段階（F-II）の修正では、この問題の解決策のバリエーションが提案されています。その本質は、顕微手術用ハサミを用いて人工尿道の遠位部を脱皮し、形成された尿道の上に陰茎頭の縁を縫合することにあります。この技術により、陰茎頭の自然な外観を模倣することができます。

この目的のために、皮膚弁の血管を温存するため、表皮を平面に沿って湾曲したマイクロサージェリーハサミで切除します。人工尿道から1～2mm後退させ、冠状溝の突出レベルまで上皮化を行います。次に、陰茎頭の創傷の側縁を、皮膚組織に緊張を与えることなく、作成した尿道上で結節縫合で縫合します。これにより、陰茎頭の腹面を閉鎖することができ、陰茎頭の外観を生理学的状態に可能な限り近づけることができます。手術の最終段階は、上記の標準的な方法と変わりません。

IV型尿道下裂を伴わない尿道下裂に対する尿道形成術（F-IV、FV）

IV型尿道下裂を伴わない尿道下裂の治療法の一つとして、N. Hodgson型（F-IV型）およびDucken型（FV型）の手術法をベースとした、尿道形成不全片の置換術があります。この手術の原理は、尿道頭側を温存し、陰茎背側または包皮内小葉から皮膚を移植し、オンレイ・チューブ・オンレイ型の二重尿道吻合部を用いて尿道体幹側の形成不全片を置換することです。

F-IV手術は、陰茎亀頭周囲の境界切開から始まります。尿道下裂のない尿道下裂の腹面の皮膚は変化しないことが多いため、腹面に沿った縦切開は行いません。陰茎から皮膚をストッキングのように取り除き、陰茎の根元まで除去します。表層の線維性線維を切除します。次に、海綿体のない異形成尿道管を、冠状溝から尿道海綿体の始まりまで切除します。線維性索が異形成尿道と海綿体の間に位置している場合もあります。線維性索はアクセスが広いため、特に問題なく切除できます。陰茎の軸の矯正度は、人工勃起テストを使用して決定します。

次のステップは、患者の年齢を考慮して、皮膚フラップの背面に長方形の皮膚フラップを切り出すことです。その長さは尿道欠損の大きさに対応し、幅は尿道の周囲の長さに対応します。

次に、陰茎の軸をさらに動かすために、作製した皮弁の近位部と遠位部に2つの開口部を形成します。上皮皮弁は、皮弁の端から4～5mm後退させてカテーテルに連続縫合します。この手法により、末端吻合部の断面積が増加し、尿道狭窄の頻度を低減できます。尿道下裂の外科的治療の経験から、ほぼすべての症例で尿道狭窄は末端接合部付近で発生することが分かっているためです。

次に、陰茎をネスビットに沿って2回動かします。まず近位開口部から背側へ、次に遠位開口部から腹側へ動かします。後者の動きの前に、人工尿道の近位端と尿道下口との間にオンレイチューブ吻合を形成します。陰茎を遠位開口部から2度目に動かした後、最初の動きと同様のチューブオンレイの原理を用いて、新しい尿道の輸出端と本来の尿道の亀頭部分の輸入端との間に遠位吻合を形成します。尿道吻合は、8-10番CH尿道カテーテルを用いて行います。

陰茎背側の皮膚欠損部を閉鎖するために、陰茎背側皮弁の外側縁を優しく動かします。その後、連続縫合糸で縁を縫合して創を閉鎖します。陰茎亀頭周囲の残存皮膚も、動かした皮弁の遠位縁で連続縫合します。陰茎腹側の欠損部は、縦方向の皮内縫合糸で閉鎖します。尿道形成術を行う際は、組織にわずかな張力も加えないように注意する必要があります。張力は辺縁壊死や縫合線の逸脱につながります。

修正ダケット (FV) 手術は、尿道異形成を伴った尿道下裂のない尿道下裂の矯正にも使用できます。

この手術を行うための決定要因は、包皮が十分に発達しており、内尖の幅が欠損した尿道片を形成するのに十分な大きさであることです。この手術は、従来のダケット手術と比較して、包皮内尖から人工尿道を作成し、それを陰茎の腹面まで移動させた後、オンレイ・チューブ・オンレイ型の二重尿道吻合術によって尿道亀頭部分を温存する点が特徴です。皮膚欠損部は上記の原則に従って縫合されます。

外側皮弁を用いた尿道形成術（F-VI）

これはブロードベント手術（1959～1960年）の改良版です。この技術の根本的な違いは、後部尿道下裂患者の海綿体を完全に可動化することです。この方法では、人工尿道を作成するために使用した皮膚弁を分割し、尿道下裂口を形成します。ブロードベント技術では、デュプレイ原理に基づく尿道吻合が用いられ、改良版ではエンドツーエンド原理に基づくオンレイチューブまたはオンレイチューブオンレイが用いられました。

手術は陰茎頭の周囲を縁取る切開から始まります。切開は陰茎腹面に沿って尿道下口まで延長され、尿道下口を縁として、その縁から3～4mm後退します。陰茎の皮膚を陰茎懸垂部と陰茎体幹の交点まで移動させた後、線維性索を切除します。

陰茎を矯正した後、尿道の真の欠損を評価すると、通常、陰茎の軸自体の可塑性材料の蓄えを大幅に上回っていることは明らかです。したがって、人工尿道を作成するために、虚血の兆候が最小限である皮膚の傷の端の1つを、その全長にわたって使用します。これを行うには、尿道の欠損に対応する長さの4つのホルダーを、皮弁作成の想定領域に適用します。次に、皮弁の境界をマーカーでマークし、指定された輪郭に沿って切開を行います。血管柄を保護するために、側壁に沿った切開の深さは皮膚自体の厚さを超えてはなりません。皮弁の形状は、上記のオンレイ-チューブ-オンレイ技術を使用して作成されます。

特に重要な点は、血管柄の分離です。全層皮弁の厚さによっては、この操作が必ずしも容易ではないためです。一方、血管柄の長さは、尿道縫合線を海綿体に向けて、新しい尿道を腹面へ自由に回転させるのに十分な長さである必要があります。人工尿道は、オンレイ・チューブ・オンレイの原理に従って形成されます。尿道を腹面へ移動させた後、陰茎の軸が30～45°回転することがありますが、これは皮膚皮弁を反対方向に回転させることによって解消されます。手術は、グリセロール（グリセリン）を塗布した圧迫包帯を巻くことで完了します。

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オンレイチューブオンレイとオンレイチューブ原理に基づく尿道下裂矯正法（F-VllI、F IX）

後部型および中期型尿道下裂における尿道形成術後に生じる最も深刻な合併症の一つは、尿道狭窄です。尿道ブジー術や尿道狭窄部の内視鏡的切除は、しばしば狭窄の再発を招き、最終的には再手術が必要となります。

尿道狭窄は通常、端々吻合の原則に則った近位尿道吻合部で発生します。この欠損を合理的に修復する方法を模索する中で、端々吻合を回避できる「オンレイ・チューブ・オンレイ」と呼ばれる方法が開発されました。

手術は、形状切開から始まります。これを行うには、文字Uに似た皮弁を陰茎亀頭の腹側表面に沿って切り取ります。皮弁の幅は尿道の年齢の直径に応じて形成され、尿道の円周の長さの半分です。次に、U字型切開の基部から尿道下口まで、体幹の腹側表面の正中線に沿って切開を延長します。遠位端からh = 5〜7 mm後退します。尿道の周囲で、皮膚皮弁を切り取り、遠位方向に角度を向けます。皮弁の幅も尿道の円周の長さの半分です。次のステップは、切開線が腹側表面で合流するまで、陰茎亀頭の周囲に境界切開を行うことです。

陰茎の皮膚は上記の原理に従って動かされます。次に、海綿体が完全にまっすぐになるまで線維索を切除します。その後、人工尿道の作成が始まります。

皮弁の背側には、両手で持つ麺棒のような形の島が切り出されます。背側皮弁全体の長さは、尿道管の欠損に応じて形成されます。皮弁の近位の狭い部分は、幅と長さが腹側表面の近位の皮膚島と一致するようにし、遠位の狭い部分は陰茎の軸の遠位部分と一致するように形成されます。皮弁形成プロセスにおける基本的な要素は、切開角度の正確な比率です。将来の尿道の形状を空間的に把握することで、術後の狭窄を回避できます。

背側皮弁上に形成された皮膚島を、2本の顕微手術用ピンセットを用いて剥離します。次に、鈍的手法を用いて皮弁基部に窓を作成し、露出した海綿体を背側へ移動させます。近位の狭い背側断片を、図の番号3で示す点まで連続皮内縫合によるオンレー原理を用いて近位の腹側断片に縫合します。背側皮弁と腹側皮弁の開始点は一致している必要があります。人工尿道の主要断片も連続的にチューブ状に縫合します。遠位部分は近位部分と同様に鏡像で形成します。尿道はNo. 8 CH尿道カテーテル上に形成します。

陰茎亀頭が未発達で、その閉鎖段階に外科医が疑問を抱く場合、オンレイ・チューブ・オンレイ原理が用いられる。陰茎亀頭が十分に発達している患者には、オンレイ・チューブ原理が用いられる（図18-96）。

これを行うには、上記の原理に従って、腹面に尿道口に接する皮膚島を一つ切り取ります。背面には、片手で持つ麺棒のような皮弁を作成し、柄を陰茎の根元に向けます。尿道チューブを作成した後、人工尿道の遠位部を、尿道上で可動性を持たせた頭部の縁を閉じるのに十分な程度に上皮剥離します。作成した尿道上で、頭部の縁を結節縫合で縫合します。露出した海綿体は、可動性を持たせた陰茎の皮膚で覆います。

後部尿道下裂の小児における尿生殖洞を用いた尿道形成術（F-VII）

尿生殖洞は、重度の尿道下裂のある小児によく見られます。通常、性器の形成過程で、この洞は前立腺と後部尿道に変化します。しかし、重度の尿道下裂患者の30％では、この洞が温存されます。この洞の大きさは1cmから13cmまで様々で、性分化の程度が高いほど、この洞は大きくなります。顕著な洞のある患者のほとんどは前立腺がなく、精管は完全に閉塞しているか、洞に開口しています。尿生殖洞の内層は通常、尿の作用に適応した尿路上皮で覆われています。このような状況を踏まえ、尿道の形成手術に尿生殖洞の組織を使用するというアイデアが生まれました。

この考えは、46XY核型と男性器を持つ真性両性具有の患者に初めて実践されました。

臨床検査の結果、この子は会陰部尿道下裂と診断されました。これは、右側の陰嚢内に生殖腺があり、左側の鼠径管内にも生殖腺が存在する状態です。手術では、左側鼠径管の再手術中に卵巣精巣が検出され、組織学的に確認されました。これは、女性と男性の生殖細胞が混在する混合生殖腺です。混合生殖腺は摘出されました。尿生殖洞は分離され、移動させ、遠位方向に回転しました。

次に、マスタード法を用いて陰茎陰嚢角まで洞を管状に形成した。人工尿道の遠位部はホジソンIII法を用いて形成された。

組織工学による尿道形成手術（FVX）

毛包のないプラスチック材料を使用する必要があるのは、術後の遠隔合併症の発生率が高いためです。尿道への毛髪の成長や、形成された尿道内腔における結石の形成は、患者の生活に重大な問題をもたらし、形成外科医にとって大きな困難をもたらします。

現在、組織工学の成果に基づく技術は、形成外科分野でますます普及しつつあります。同種角化細胞と線維芽細胞を用いた火傷患者の治療原理に基づき、尿道下裂の矯正に自己皮膚細胞を用いるというアイデアが生まれました。

この目的のために、患者の目立たない場所から 1 ～ 3 cm2 の皮膚サンプルを採取し、防腐剤に浸して生物学研究所に送ります。

本研究ではヒト角化細胞を用いています。これは、上皮細胞と間葉細胞の関係が種特異的ではないためです（Cunha et al., 1983：Hatten et al., 1983）。1×2 cmの皮膚フラップを、ゲンタマイシン（0.16 mg/ml）または2000 U/mlベンジルペニシリンと1 mg/mlストレプトマイシンを含むイーグル培地に浸します。調製した皮膚フラップを3×10 mmの細片に切断します。緩衝液で洗浄し、DMEM培地中の0.125%ディスパーゼ溶液に浸し、4 °Cで16～20時間、または2%ディスパーゼ溶液に浸し、37 °Cで1時間インキュベートします。その後、基底膜に沿って表皮を真皮から分離します。ピペッティングで得られた表皮角化細胞懸濁液をナイロンメッシュで濾過し、800 rpmで10分間遠心分離して沈殿させる。上清を除去し、沈殿物を培養培地に懸濁し、プラスチックフラスコ（Costaf社製）に培地1mlあたり20万細胞となるように播種する。次に、ケラチノサイトを、10% ウシ胎児血清、5 μg/ml 可溶性インスリン (ヒト遺伝子組み換え)、10" M イソプロテレノール*3、5 μg/ml トランスフェリンを含む DMEM:F12 (2:1) 培地で 3 日間培養します。次に、細胞を 5% 血清、10 ng/ml 上皮成長因子、インスリン、トランスフェリンを含む DMEM:F12 (2:1) 培地で培養し、培地を定期的に交換します。細胞が多層を形成した後、分化した基底膜上ケラチノサイトを除去し、培養物を Ca を含まない DMEM 培地で 3 日間インキュベートします。その後、ケラチノサイト培養物を完全培地に移し、24 時間後にコラーゲンゲルに囲まれた線維芽細胞で形成された生体組織相当物の表面に継代します。

生体組織相当物の調製

移植片の間葉系基質である線維芽細胞を含むコラーゲンゲルは、上記のように調製し、Spongostanスポンジを用いてペトリ皿に流し込む。スポンジと線維芽細胞を封入したゲルは、CO2インキュベーター内で37℃、30分間加熱することで最終的な重合が行われる。翌日、表皮ケラチノサイトを真皮同等物の表面に25万細胞/mlの濃度で移植し、CO2インキュベーター内で完全培地を用いて3～4日間培養する。移植前日に、生きた真皮同等物を血清を含まない完全培地に移す。

その結果、数週間後には生分解性マトリックス上に三次元細胞構造が形成されます。真皮相当物はクリニックに搬送され、尿道内に移植、チューブ状に縫合、または尿道形成術用のオンレイ原理を用いて形成されます。この技術は、人工尿道の会陰部と陰嚢部を置換するために最も多く用いられます。これらの部位は毛髪の成長リスクが最も高い部位です。尿道カテーテルは10日目に抜去されます。3～6ヶ月後、上記のいずれかの方法を用いて遠位尿道形成術が行われます。

尿道下裂の外科的治療の結果を評価する際には、患者の心理的トラウマを最小限に抑え、社会への適応を最適にすることを可能にする機能的および美容的側面に注意を払う必要があります。

防止

この疾患の予防には、胎児の正常な発育を阻害し、文献では「阻害物質」と呼ばれる薬物、外的環境因子、食品の摂取を避けることが不可欠です。阻害物質とは、体内の正常なホルモン状態を阻害する化学物質です。

これらには、体内のホルモン合成を阻害したり、体内のホルモンを置き換えたりするあらゆる種類のホルモンが含まれます。例えば、流産のリスクがある場合、婦人科医はホルモン療法を用いることがよくあります。ホルモン療法は通常、女性ホルモンを投与するもので、性器の形成を担う男性ホルモンの合成を阻害します。また、阻害物質には、食物（殺虫剤や殺菌剤が散布された野菜や果物）とともに妊婦の体内に入る非ホルモン性化合物も含まれます。

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