小脳性運動失調

小脳性運動失調症は、小脳およびその連結部の疾患や損傷によって引き起こされる運動障害の総称です。小脳性運動失調症は、特定の歩行障害（小脳性歩行障害）、バランス、四肢の協調運動障害（運動失調症）、言語障害（小脳性構音障害）、様々なタイプの小脳振戦、筋緊張低下、眼球運動障害、めまいなどの症状を呈します。小脳機能障害を検出するための特殊な検査は数多くあり、また、様々な症状が個別に現れます。

小脳とその広範な連結部を侵す疾患は膨大であるため、小脳失調症の簡便な分類を作成することは困難です。文献にはそのような試みが数多く見られ、それぞれ異なる原理に基づいていますが、統一された分類はまだ作成されていません。

臨床医の観点からは、重要な臨床徴候に基づく分類の方がより簡便です。私たちは、小脳性運動失調症の経過の特徴（急性運動失調症、亜急性運動失調症、慢性運動失調症、発作性運動失調症）に基づく分類に焦点を当てました。この分類は、小脳性運動失調症の病因分類によってさらに補完されます。

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小脳性運動失調症の分類

急性発症性運動失調症

1. 疑似ストロークコースによるストロークと体積測定プロセス。
2. 多発性硬化症
3. ギランバレー症候群
4. 脳炎および感染後小脳炎
5. 中毒（薬物中毒を含む：リチウム、バルビツール酸塩、フェニトイン）
6. 代謝障害
7. 高体温
8. 閉塞性水頭症

亜急性発症の運動失調（1週間または数週間以上）

1. 小脳における腫瘍、膿瘍、その他の空間占拠性プロセス
2. 正常圧水頭症
3. 毒性および代謝障害（吸収および栄養障害に関連するものを含む）。
4. 腫瘍随伴性小脳変性症
5. 多発性硬化症

慢性進行性運動失調症（数か月または数年にわたる）

1. 脊髄小脳失調症（通常は早期発症）

• フリードライヒ運動失調症
• 反射が保たれ、性腺機能低下症、ミオクローヌス、その他の異常を伴う早期発症の「非フリードライヒ型」運動失調症

2. 皮質小脳失調症

• ホームズ小脳皮質萎縮症
• マリー・フォワ・アラジュアニン後期小脳萎縮症

3. 脳幹構造および神経系の他の構成を伴う、発症が遅い小脳失調症

• オプツァ
• 歯状赤血球淡蒼球ルイス萎縮症
• マチャド・ジョセフ病
• 小脳に関連するその他の変性
• 小脳形成不全

発作性エピソード性運動失調症

幼少期：

• 常染色体優性遺伝性周期性運動失調症（タイプ 1 とタイプ 2、発作の持続期間が異なる）。
• その他の運動失調症（ハートナップ病、ピルビン酸脱水素酵素欠損症、メープルシロップ尿症）

成人におけるエピソード性運動失調症

• 薬用
• 多発性硬化症
• 一過性脳虚血発作
• 大後頭孔領域の圧迫過程
• 心室系の間欠的閉塞

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急性発症小脳性運動失調症

臨床診療において、急性運動失調症の最も一般的な原因は脳卒中であると考えられます。橋およびテント上領域のラクナ梗塞は、通常、失調性片麻痺の症状を呈する運動失調を引き起こす可能性があります。視床、内包後脚、および放線冠（後大脳動脈からの血液供給領域）領域の虚血は、小脳性運動失調症として現れることがあります。同時に、小脳では「無症候性」ラクナ梗塞がしばしば認められます。小脳梗塞は、単独のめまいとして現れることもあります。心筋塞栓症と動脈硬化性閉塞は、小脳卒中の最も一般的な2つの原因です。

片側感覚鈍麻を伴う片側失調は、視床（後大脳動脈の枝）の脳卒中に典型的にみられます。脳底動脈の穿通枝の損傷により、孤立性失調性歩行がみられる場合もあります。特定の脳神経が関与する片側失調は、橋上部（上小脳動脈）、橋下部外側部、および延髄外側部（前下小脳動脈および後下小脳動脈）の損傷により発症し、通常は脳幹交代性症候群の像を呈します。

広範囲の小脳梗塞または出血は、全身性運動失調、めまい、その他の脳幹および脳全体の症状の急速な発症を伴い、閉塞性水頭症の発症を伴うことも少なくありません。

小脳の腫瘍、膿瘍、肉芽腫性疾患、その他の容積変化は、時には急性に発現し、重篤な症状（頭痛、嘔吐、歩行時の軽度の運動失調）を伴わないことがあります。

多発性硬化症は急性期に発症することもあり、小脳症状を伴わないことは稀です。通常、脳幹やその他の神経系への多巣性損傷を示す他の徴候（臨床所見および神経画像所見）が認められます。

ギラン・バレー症候群は、脳神経の損傷と運動失調を伴う稀な疾患です。しかし、この症状でも、少なくとも軽度の反射低下と脳脊髄液中のタンパク質増加が認められます。ミラー・フィッシャー症候群は、運動失調、眼筋麻痺、反射消失（その他の症状は任意）を呈する急性期の症候群で、その後、障害された機能は良好に回復します。これらの症状は非常に特異的であり、臨床診断に十分なものです。

脳炎および感染後小脳炎は、しばしば小脳を侵します。特に、おたふく風邪に伴う小脳炎は、病態前に小脳に異常のある小児に多く見られます。水痘も小脳炎を引き起こすことがあります。エプスタイン・バーウイルスは、二次性急性小脳性運動失調を伴う伝染性単核球症を引き起こします。急性感染後運動失調は、小児期の感染症の結果として特によく見られます。

中毒もまた、急性運動失調の一般的な原因です。一般的に、失調性歩行と眼振がみられます。四肢に失調が認められる場合は、通常左右対称です。最も一般的な原因は、アルコール（ウェルニッケ脳症を含む）、抗てんかん薬、向精神薬です。

インスリノーマ（低血糖により急性運動失調および錯乱状態が引き起こされる）などの代謝障害は、急性運動失調のかなり一般的な原因です。

長時間にわたる激しい熱ストレス（高熱、熱中症、神経遮断薬による悪性症候群、悪性高熱、リチウム中毒による高熱）の形で起こる高体温は、小脳、特に小脳虫部周辺の前頭部に影響を及ぼす可能性があります。

閉塞性水頭症は急性に発症し、頭蓋内圧亢進症の一連の症状（頭痛、眠気、錯乱、嘔吐）を呈します。その中で急性小脳性運動失調がよく見られます。水頭症が緩徐に進行する場合、運動失調は軽微な脳機能障害を伴って発症することがあります。

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亜急性発症の運動失調症

腫瘍（特に髄芽腫、星状細胞腫、上衣腫、血管芽腫、髄膜腫、およびシュワン細胞腫（小脳橋角部））、ならびに小脳の膿瘍およびその他の占拠性病変は、臨床的には亜急性または慢性進行性運動失調症として現れることがあります。進行性小脳失調症に加えて、隣接病変の関与の症状も珍しくなく、頭蓋内圧亢進の兆候は比較的早期に現れます。神経画像診断法は診断に役立ちます。

正常圧水頭症（ハキム・アダムス症候群：正常な脳脊髄液圧で脳室が進行性に拡大する）は、数週間から数か月かけて発症する歩行障害、尿失禁、皮質下認知症という特徴的な3つの症状として臨床的に現れます。

主な原因：くも膜下出血の後遺症、過去の髄膜炎、くも膜下出血を伴う頭蓋脳外傷、出血を伴う脳手術。特発性正常圧水頭症も知られています。

アルツハイマー病、パーキンソン病、ハンチントン舞踏病、多発梗塞性認知症との鑑別診断が行われます。

中毒性および代謝性疾患（ビタミン B12、ビタミン B1、ビタミン E の欠乏、甲状腺機能低下症、副甲状腺機能亢進症、アルコール、タリウム、水銀、ビスマスによる中毒、ジフェニンまたはその他の抗けいれん薬、ならびにリチウム、シクロスポリンおよびその他の物質の過剰摂取）により、進行性小脳失調症が生じることがあります。

腫瘍随伴性小脳変性症。悪性腫瘍は亜急性（時に急性）小脳症候群を伴うことがあり、しばしば振戦やミオクローヌス（および眼球クローヌス）を伴います。多くの場合、肺、リンパ組織、または女性生殖器の腫瘍が原因です。腫瘍随伴性小脳変性症は、腫瘍自体の直接的な症状に先行して臨床的に発現することがあります。原因不明の亜急性（または慢性）小脳失調症は、標的を絞った腫瘍学的検索が必要となる場合があります。

亜急性小脳失調症、特に40歳未満の患者においては、多発性硬化症の確認または除外が必要です。臨床像が非典型的または疑わしい場合は、MRIや様々なモダリティによる誘発電位検査によって、通常はこの疑問を解決できます。

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慢性進行性小脳失調症（数か月または数年かけて）

ゆっくりと成長する腫瘍やその他の体積変化のプロセスに加えて、このグループには次のような特徴があります。

脊髄小脳失調症（早期発症）

脊髄小脳失調症は、そのリストが厳密に固定されていない疾患のグループであり、さまざまな著者によると、さまざまな遺伝性疾患（特に小児期）が含まれます。

フリードライヒ運動失調症（代表的な症状：小脳性運動失調症、感覚性運動失調症、反射低下、バビンスキー徴候、脊柱側弯症、フリードライヒ足（凹足）、心筋症、糖尿病、軸索性多発神経障害）。

「非フリードライヒ型」脊髄小脳変性症。フリードライヒ運動失調症とは異なり、発症が早期であること、腱反射が保持されていること、性腺機能低下症を特徴とする。一部の家系では、下肢痙性麻痺やその他の脊髄損傷の徴候がみられる。

皮質小脳失調症

ホームズ小脳皮質萎縮症は、成人に発症する遺伝性疾患で、緩徐進行性の小脳性運動失調、構音障害、振戦、眼振、そしてまれにその他の神経学的徴候（孤立性小脳遠心性家族性萎縮症、遺伝性運動失調症B型）を呈します。MRI検査では、小脳虫部の萎縮が認められます。

マリー・フォワ・アラジュアニン型後期小脳萎縮症は、発症年齢が遅く（平均57歳）、非常に緩徐に（15～20年かけて）進行します。多くの点で前病型（臨床的および形態学的）に類似していますが、家族歴はありません（孤発性小脳遠心性萎縮症）。アルコール性小脳変性症においても、同様の病理形態学的および臨床的所見が報告されています。

脳幹構造および他の神経系形成を伴う、発症が遅い小脳失調症

オリーブ橋小脳萎縮症 (OPCA)

OPCAには様々な分類があります。散発性型（デジェリン・トーマス型）は、臨床的に「純粋」な型、または錐体外路症状と自律神経症状（進行性自律神経不全症）を併発する型として現れます。後者は多系統萎縮症に分類されます。遺伝性OPCA（遺伝性運動失調症A型）の約51%は、病理形態学的にも、時には臨床的にも（散発性OPCAとは異なり、PVNは特徴的ではありません）散発性OPCAとほとんど変わらず、現在7つの遺伝性変異が存在します。

OPCAのあらゆる形態における主な症状は、小脳失調症（平均で患者の90%以上）であり、特に歩行時に顕著です（70%以上）。構音障害（失語症、嚥下障害、球麻痺および偽球麻痺）。パーキンソン症候群は約40～60%の症例で認められ、錐体路徴候も同様に特徴的です。個々の臨床的変異としては、ミオクローヌス、ジストニア、舞踏性過運動、認知症、眼球運動障害および視覚障害などが挙げられます。まれに、筋萎縮、線維束性収縮、その他の症状（てんかん発作、眼瞼失行）がみられます。近年、OPCAにおいて睡眠時無呼吸が報告されることが増えています。

CTまたはMRI検査では、小脳および脳幹の萎縮、第四脳室および小脳橋角部嚢の拡張が明らかになります。聴性脳幹誘発電位のパラメータはしばしば低下します。

多系統萎縮症（MSAの散発性変異型、シャイ・ドレーガー症候群、線条体黒質変性症）の様々な病型において鑑別診断が行われます。MSAと鑑別を要する疾患には、パーキンソン病、進行性核上性麻痺、ハンチントン舞踏病、マシャド・ジョセフ病、フリードライヒ運動失調症、毛細血管拡張性運動失調症、マリネスコ・シェーグレン症候群、無βリポタンパク血症、CM2ガングリオシドーシス、レフサム病、異染性白質ジストロフィー、副腎白質ジストロフィー、クロイツフェルト・ヤコブ病、傍腫瘍性小脳変性症、そして場合によってはアルツハイマー病、びまん性レビー小体病などが含まれます。

歯状赤核淡蒼球ルイス萎縮症は、主に日本で報告されているまれな家族性疾患で、小脳失調が舞踏アテトーゼおよびジストニアを伴い、ミオクローヌス、パーキンソン症候群、てんかん、または認知症を伴う場合もあります。正確な診断は分子遺伝学的DNA分析によって行われます。

マシャド・ジョセフ病（アゾレス病）は、常染色体優性遺伝疾患であり、思春期または成人初期に緩徐進行性の小脳失調を呈し、反射亢進、錐体外路性筋固縮、ジストニア、球麻痺徴候、遠位運動麻痺、眼筋麻痺を呈します。個々の神経学的症状は家族間で変動する可能性があります。正確な診断は遺伝子DNA分析によって得られます。

小脳に関連するその他の遺伝性運動失調症。特殊な臨床的特徴を示す遺伝性小脳失調症は数多く報告されています（視神経萎縮を伴う小脳失調症、網膜色素変性症および先天性難聴を伴う小脳失調症、網膜変性症および糖尿病、若年性パーキンソン症候群を伴うフリードライヒ失調症など）。

このグループには、いわゆる「運動失調プラス」症候群（フォン・ヒッペル・リンドウ病、毛細血管拡張性運動失調症、「小脳性運動失調プラス性腺機能低下症」、マリネスク・シェーグレン症候群、「小脳性運動失調プラス難聴」）や既知の生化学的欠陥を伴う疾患（レフサム病、バッセン・コルツヴァイク病）、その他のまれな疾患（リー病、ゲルストマン・シュトロイスラー病）、クロイツフェルト・ヤコブ病、X連鎖性副腎白質ジストロフィー、MERRF症候群、テイ・サックス病、ゴーシェ病、ニーマン・ピック病、サンドホフ病）も含まれます。

小脳形成不全症

アーノルド・キアリ奇形は、小脳扁桃が大後頭孔に突出することを特徴とする。I型は最も軽度の突出であり、頭痛、頸部痛、眼振（特に下方）、失調性歩行障害、および下位頭蓋神経と脳幹伝導系の障害を特徴とする。IV型は最も重症であり、第四脳室の嚢胞性拡張を伴う小脳低形成を特徴とする。この型は、他の多くの脳奇形を伴う可能性のあるダンディ・ウォーカー症候群と重複する。

先天性顆粒細胞層低形成や小脳虫部無形成症などの小脳形成不全の変異体も報告されている。

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発作性（エピソード性）運動失調

幼少期

家族性エピソード性（発作性）運動失調症には 2 つの形態があります。

I型は5～7歳で発症し、数秒から数分間続く、短時間の失調または構音障害発作を特徴とします。ミオキミアは発作間欠期に認められ、通常は眼輪筋と手に観察されます。発作は通常、驚愕または運動によって誘発されます。一部の家族では、抗てんかん薬が発作に効果を示します。その他の所見としては、関節拘縮や発作性ジスキネジアなどがあります。筋電図検査では、一定の運動単位活動が認められます。

II型発作性運動失調症は、最大数日間続く発作を特徴とします。発作は精神的ストレスや身体的活動によって引き起こされます。この病気は学齢期に発症することが多いです。一部の患者では、発作に片頭痛様頭痛、めまい、吐き気を伴う場合があり、このような症状は脳底片頭痛を除外する必要があることを示しています。発作間欠期には、眼振（眼球が下方に動く）が典型的に見られます。場合によっては、進行性の小脳失調症を呈することもあります。MRI検査では、小脳虫部の選択的萎縮像が認められることがあります。

ハートナップ病は、常染色体劣性遺伝による稀な疾患で、トリプトファン代謝異常を特徴とします。間欠性の小脳性運動失調を特徴とします。症状は数日かけて悪化し、1週間から1ヶ月間持続します。この疾患の小児は、皮膚の光線過敏症（光線皮膚症）が顕著です。多くの患者が小脳性運動失調を呈し、眼振を伴うこともあります。神経症状は、ストレスや併発性感染症、トリプトファンを含む食事によって引き起こされます。経過は良好です。アミノ酸尿が特徴的です。発作は、ニコチンアミド（1日25～300 mg）を毎日経口投与することで予防できます。

ピルビン酸脱水素酵素欠損症。ほとんどの患者は、幼児期に軽度の発達遅延を呈する。運動失調、構音障害、そして時に過眠症の発作は、通常3歳を過ぎてから始まる。より重症の場合には、運動失調のエピソードは乳児期に始まり、全身の筋力低下と意識障害を伴う。発作の中には自然に発生するものもあれば、ストレスや感染症によって引き起こされる場合もある。小脳協調運動障害の発作は不規則な間隔で再発し、1日から数週間続くことがある。乳酸アシドーシスと再発性多発神経障害が特徴的である。発作中は乳酸およびピルビン酸濃度が常に上昇する。経口ブドウ糖負荷により高血糖が持続し、血中乳酸濃度が上昇する。この検査により臨床症状の出現が誘発される可能性がある。

メープルシロップ尿症は、アミノ酸代謝の欠陥を特徴とする常染色体劣性疾患です。臨床症状は生後5か月から2歳の間に顕著になり、運動失調、易刺激性、過眠の増加などのエピソードが現れます。誘発因子には、感染症、外科的介入、高タンパク食などがあります。発作の持続期間はさまざまで、ほとんどの子供は自然に回復しますが、重度の代謝性アシドーシスで死亡する子供もいます。生存者の精神運動発達は正常のままです。診断は、一般的な臨床データと尿中の特有の甘い匂いの検出に基づいています。アミノ酸のロイシン、イソロイシン、バリンなどは、血清と尿に大量に含まれています（尿にこの匂いを与えるのはこれらです）。鑑別診断には、フェニルケトン尿症やその他のアミノ酸代謝の遺伝性異常があります。

成人におけるエピソード性運動失調症

薬物性（中毒性）運動失調症については既に上で述べました。これは、ジフェニンなどの抗てんかん薬、一部の向精神薬（リチウム）、その他の薬物の蓄積または過剰摂取によって引き起こされることが多いです。寛解期にある多発性硬化症では、増悪期（および偽再発期）に周期的な運動失調として現れることがあります。小脳失調症として現れる一過性脳虚血発作は、椎骨動脈と脳底動脈の損傷を特徴としています（脳底動脈性片頭痛の像を含む）。

大後頭孔領域の圧迫過程は、小脳失調症の症状として現れることもあります。

一部の神経外科疾患における脳室系の断続的な閉塞には、他の神経学的症状とともに、小脳失調症の症状も含まれます。

提示した小脳性運動失調症の症候群病理学的分析は、運動失調症を伴う神経疾患の主な形態を対象としていますが、完全なものではなく、また完全に網羅することも困難です。そこで、臨床症状ではなく病因に基づいて分類した、小脳性運動失調症の別の分類も提示します。この分類は、まず疾患の詳細なリストを記載しており、小脳性運動失調症の鑑別診断において、従来の臨床分類を補完するものとして役立ちます。

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