女性における再発性膀胱炎-治療

女性の再発性膀胱炎の治療は包括的（病因的および病態的）であるべきであり、主に下部尿路感染症の頻繁な再発の原因を排除することを目的とします。

膀胱炎は感染症なので、病原体がなければ感染は起こりません。

現在、女性における再発性膀胱炎の保存的治療のための病因学的に裏付けられたアルゴリズムが開発されています。病因学的治療法には、解剖学的変化を修正し、尿流動態障害の原因を除去することを目的とした、女性における再発性膀胱炎の外科的治療が含まれます。

膀胱頸部組織に著しい過形成変化が認められる場合、閉塞の除去と正常な解剖学的構造の回復を目的とした、女性における再発性膀胱炎の外科的治療（尿道切開術、膀胱頸部TUR）を行う必要があります。薬物治療開始前に内尿道切開術と膀胱頸部TURを組み合わせることで、治療効果が向上します。慢性膀胱炎を背景とした膀胱頸部および近位尿道の偽ポリープ症の場合、膀胱頸部および近位尿道の経尿道的電気蒸散術が最適な治療法です。この治療法は疾患の原因を除去し、複合治療の最も重要な要素であり、治療効果を1.98倍向上させます。

尿道異位症が検出された場合は、尿道転位の量に応じて尿道の位置を外科的に矯正し、尿道処女膜癒着を剥離することが推奨されます。

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女性における再発性膀胱炎の抗菌治療

女性の再発性膀胱炎の病因的治療は抗菌療法です。

抗菌薬の選択は、微生物学的研究のデータに基づいて行う必要があります。急性で合併症のない膀胱炎の場合は、短期間の抗菌療法（3～5日間）を優先し、慢性再発性膀胱炎の場合は、病原体を完全に排除するために、少なくとも7～10日間の抗菌療法を行う必要があります。

欧州および米国泌尿器科学会の尿路感染症治療に関する勧告によると、急性膀胱炎を患う非妊娠成人女性に対する標準的な経験的抗菌療法には、コトリモキサゾール（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）またはトリメトプリム（地域における10～20%を超える耐性がない場合）が含まれます。これらの薬剤に対する耐性がある場合、選択すべき薬剤は、3日間経口投与のフルオロキノロン、ニトロフラントイン（7日間）、ホスホマイシンおよびトロメタモール（3gの単回投与）です。小児には、阻害薬保護ペニシリンおよび第1～3世代セファロスポリン（経口投与）、妊婦には第1～3世代セファロスポリン、ホスホマイシンおよびトロメタモール（単回投与）、ニトロフラントイン（妊娠中期）が処方されます。上記の薬剤はすべて外来診療で経口投与されます。再発性尿路感染症の場合は、細菌学的検査で分離された病原体と抗生物質に対する感受性を考慮して抗菌療法が処方されます。

国際的なARESC研究では、ホスホマイシン、トロメタモール、ニトロフラントイン、シプロフロキサシンが、病原体の感受性が90%を超える薬剤とされています。最新の研究によると、ホスホマイシンとトロメタモールは3g、ニトロフラントインは5日間、フルオロキノロン系薬剤は3日間の投与が経験的治療に使用されています。全身性フルオロキノロン系薬剤（シプロフロキサシン、オフロキサシン、レボフロキサシン、ロメフロキサシン）は、再発性尿路感染症の治療において最適な薬剤と考えられています。これらの薬剤は、大腸菌やその他の泌尿器感染症のグラム陰性病原体に対して非常に高い活性を示し、組織および血清中に高濃度を形成します。

UTIAP-1試験およびUTIAP-11試験（2004年）において、大腸菌はアンピシリンおよびコトリモキサゾールに対して高い耐性を示したため、これらの薬剤を尿路感染症の治療に推奨することはできません。コトリモキサゾールの使用は、大腸菌の耐性頻度が20%を超えない地域でのみ許容されると考えられます。抗生物質に対する地域耐性に関する情報がない場合、本薬剤は使用すべきではありません。

非フッ素化キノロン系薬剤であるピペミド酸およびオキソリン酸は、病原菌の耐性が高いため、その主導的な役割を失っています。これらの薬剤は、合併症のない尿路感染症の回復期に使用できる薬剤としての役割を担っています。

性感染症（STI）が検出された場合、病原体の根絶を目指し、マクロライド、テトラサイクリン、フルオロキノロンなどの抗菌薬による治療が処方されます。その後、対照となる細菌学的検査が行われます。

尿路感染症の再発を迅速かつ効果的に抑制し、長期間にわたり少量の予防的薬剤を処方することで再発頻度を減らすことができる現代の抗菌薬および化学療法薬の使用にもかかわらず、抗菌療法には多くの問題が伴います。尿路感染症の治療の代替アプローチは、免疫療法薬の経口投与により、病原性微生物叢に対する患者自身の免疫機構を刺激することです。その1つは、いくつかの大腸菌株のアルカリ加水分解物を分画して得られた凍結乾燥タンパク質抽出物です。大腸菌細菌溶解物（uro-Vaxom）は、1カプセルあたり6mgの標準化された画分を含むカプセルで入手できます。この薬剤による非特異的免疫防御機構の刺激は、尿路感染症の予防のための一般的に受け入れられている方法と考えられている低用量の長期化学予防と同等に効果的な、許容できる代替手段です。この薬は、1日1カプセルを空腹時に3ヶ月間服用し、その後は毎月10日間、1日1カプセルを空腹時に服用します（服用期間は6ヶ月）。特定の治療を受けた後に服用することをお勧めします。

女性の再発性膀胱炎の治療においては、多価バクテリオファージの使用に注意を払う必要があります。これは、抗菌薬に対する多価アレルギーや多剤耐性病原体を有する患者にとって特に重要です。ピオバクテリオファージの使用に関するプラセボ対照試験は実施されていませんが、これらの薬剤の臨床的有効性は疑いの余地がありません。

ハーブ系利尿薬は、尿路感染症の再発予防や外来診療のフォローアップに用いられます。カネフロンH1は、セントーリー（リンドウ科）、ラベージ（セリ科）、ローズマリー（シソ科）を含む複合ハーブ製剤です。利尿作用、鎮痙作用、抗炎症作用、抗酸化作用、抗菌作用、腎保護作用といった複合作用を有します。抗菌療法の効果を高め、慢性尿路感染症の無再発期間を延長します。1回50滴または2粒を1日3回、2～3ヶ月間服用してください。

一般的な治療法に加えて、ヒドロコルチゾン懸濁液、ヘパリンナトリウム、および膀胱壁のグリコサミノグリカンと構造が類似したその他のムコ多糖類の点滴を行うことも可能で、これらは膀胱壁の完全性を回復し、肥満細胞を安定させるのに役立ちます。

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女性における再発性膀胱炎の治療原則

合併症のない尿路感染症を頻繁に繰り返す患者（6ヶ月以内に2回以上の増悪、および1年以内に3回以上の増悪）には、予防的治療が処方されます。予防的抗菌療法には主に4つのアプローチがあります。

• フルオロキノロン系薬剤（ノルフロキサシン200mg、シプロフロキサシン125mg、ペフロキサシン800mg/週）、ニトロフラントイン（50～100mg）、コトリモキサゾール（240mg）、またはホスホマイシンとトロメタモール（3g）の低用量を10日ごとに3ヶ月間、長期予防投与する。妊娠中は、セファレキシン（125mg/日）またはセファクロル（250mg/日）が処方される。
• 性交に関連する再発性単純性尿路感染症の患者には、性交後に薬剤を服用することが推奨されます。この予防レジメンにより、薬剤投与量、副作用発生率、耐性菌株の選択が減少します。
• 合併症のない尿路感染症が稀に再発し、医師の診察を受けられない患者には、抗菌薬を自己服用することが勧められることがあります。病原体の排除を確認するために、薬剤服用終了から1～2週間後に尿の細菌学的検査を行うことをお勧めします。
• 閉経後女性の場合、禁忌（ホルモン依存性腫瘍の存在）がない限り、エストロゲンを含むホルモンクリームの尿道周囲または膣内使用が推奨されます。このグループの患者への治療には、エストロゲン背景を正常化するために、エストリオール（膣内）などの局所ホルモン薬（内性器のホルモン依存性腫瘍を除外した後）の使用を含める必要があります。坐剤またはクリームは数週間毎日処方され、その後1週間、1日おきに夜に1つの坐剤を処方し、その後、維持コース（長期間、1年以上、週2回）に移行します。内性器のホルモン活性疾患をタイムリーに診断するために、動的観察が行われます。
• 侵襲的泌尿器科処置の適応を厳守し、処置を実施する前に抗生物質予防を義務付けます。

性交後の膀胱炎の薬物予防は、性感染症、性器の炎症性疾患、外尿道口の位置の異常などの危険因子が除外されている場合に効果的です。

慢性膀胱炎は独立した疾患であることは稀です。そのため、診断（疾患の原因の特定を含む）、治療（病因と病態の解明）、そして予防という包括的なアプローチが必要です。

白板症は、目に見える粘膜（口腔、泌尿器、子宮頸部など）に現れる白っぽい斑点です。白板症部位の形態学的検査では、移行上皮から重層扁平上皮への化生（角化を伴う場合もある）が明らかになります。膀胱白板症が初めて報告されて以来、その起源については様々な説が提唱されてきました。例えば、胚発生の欠陥、特定の感染症（結核、梅毒）の影響、ビタミンA欠乏症などが挙げられます。これらの説は現在では反証されています。長らく、膀胱白板症の起源については炎症説が受け入れられており、P.A.ヘルツェン（1910）がその説を支持しました。しかし、海外の形態学者の研究では、上皮化生は基底組織の浮腫と血管拡張を伴うものの、顕著な炎症は伴わないことが示されています。他の部位の病変との類推から、多くの研究者が膀胱白板症を前癌状態とみなしましたが、膀胱白板症から癌への移行に関する信頼できる観察例は一つもありません。現代の研究によれば、白板症は重層扁平上皮の主要な機能の侵害（正常では見られないグリコーゲン形成の欠如と角質化の発生）を特徴とする病理学的プロセスです。

上記のデータは、女性の尿道炎および膀胱炎の病因における尿路生殖器感染症（クラミジア・トラコマティス、ウレアプラズマ・ウレアリティカム、淋菌、マイコバクター・ジェニタリウム、膣トリコモナス、単純ヘルペスI型およびII型）の役割を裏付けています。同時に、尿路生殖器感染症の原因菌は、非特異的微生物叢（大腸菌など）によって引き起こされるものとは異なる、尿路組織に異常な炎症性損傷を引き起こすことが示されています。科学論文では、感染が尿路上皮に浸透すると、有棘層細胞の空胞状、風船状、網状ジストロフィー、海綿状小胞の形成を伴う棘融解の小病巣など、さまざまな形態のジストロフィー性損傷が絶えず発生することが示されています。扁平上皮化生の病巣は、増殖の兆候を伴わない移行上皮と併存することが多いが、過形成性尿路上皮と併存することが多い。増殖性および非増殖性の移行上皮では、表層のアンブレラ細胞の解離および落屑が観察される。細菌尿の有無にかかわらず、持続性排尿困難および尿意切迫を伴う患者において、膀胱鏡検査と生検により、様々な重症度の粘膜下線維症を伴う扁平上皮化生が検出されることが示された。興味深いことに、細菌尿は認められず、顕著な形態変化が認められた。感染は尿路上皮の損傷および化生形成の病因因子であるが、感染とは独立してさらなる変化が起こり、持続性排尿困難につながる。扁平上皮化生の患者では、上皮の透過性亢進が認められ、膀胱の生理的充満による尿路上皮の適応的再構築が不可能なため、尿成分が間質へ拡散し、頻尿、恥骨上部、尿道の痛みなどが生じます。膀胱白板症の病態形成の主な段階は、泌尿生殖器感染症の影響による膀胱壁の正常なグリコサミノグリカン層の破壊と考えられています。特定の抗菌療法によって病原体が除菌された後も、臨床症状は持続します。

したがって、無症候性の泌尿生殖器感染症を背景に発生する炎症性泌尿器疾患の構造において、一次性の単純性尿路感染症および頻繁に再発する慢性プロセスの割合が増加し続けていることを考慮すると、単純性尿路感染症の病因における後者の病因的役割については、このカテゴリーの患者に対する治療戦略のさらなる研究と開発が必要である。

あるデータによると、2005年から2007年にかけて、再発性尿路感染症および持続性排尿困難を呈する16歳から40歳までの女性患者70名が検査を受けました。全員の尿の一般分析と細菌学的検査が行われました。性感染症の診断のため、子宮頸管と尿道の2つのバイオトープにおいてPCR血清学的診断を用いた研究が行われました。全患者は膣検査とオドネルテストを受けました。罹病期間が2年以上の54名の女性に対して膀胱鏡検査が行われました。尿の細菌学的検査では、44名（63%）の患者の尿から微生物叢の増殖が検出され、30名（43%）の検体から大腸菌が分離されました。 PCR法によって、51人（73%）の患者で性感染症病原体の存在が検出されました。内訳は、ウレアプラズマ・ウレアリティカム（生物型パルボ）が24人（34%）、クラミジア・トラコマティス、単純ヘルペスI型、II型が16人（23%）でした。残りの患者は混合感染でした。膣の検査では、再発性尿路感染症の女性24人で外尿道口の膣異所性が検出されました。膀胱鏡検査を受けた患者のうち、26人が膀胱頸部の白板症と膀胱三角症と診断され、形態学的には上皮の扁平上皮化生とグリコサミノグリカン層の破壊が見られました。扁平上皮乳頭腫が2人の女性で検出され、膀胱頸部の偽ポリープ症が検査された女性3人で見つかりました。

膀胱白板症の内視鏡像は非常に特徴的（「雪解け」のような）ですが、組織学的診断による確定診断が必要です。扁平上皮乳頭腫、そして稀に膀胱癌との鑑別診断を行う必要があります。

形態学的診断が確定した後、治療を実施します。白板症の病因に基づく治療は、性感染症（STI）の病原体の根絶とみなされます。

残念ながら、抗菌療法のみでは損傷した尿路上皮は回復せず、臨床像も改善しません。破壊されたグリコサミノグリカン層の修復を目的とした継続的な治療が必要となる可能性が高いと考えられます。現在、このカテゴリーの患者を対象に、外因性グリコサミノグリカン類似体（ヘパリンナトリウム、ヒアルロン酸、コンドロイチン硫酸、ペントサンポリ硫酸ナトリウムなど）の膀胱内投与に関する臨床試験が進行中です。予備データは、この治療法の高い有効性を示しています。尿路上皮切除術（TUR）は、治療が無効の場合、または偽ポリープが存在する場合にのみ行われます。

再発性尿路感染症の治療

• 女性における再発性膀胱炎の病因的治療。
  • 解剖学的異常の矯正。尿道外口の「膣化」を背景に慢性膀胱炎を発症した患者には、慢性期の悪化を避け、尿道転位および尿道処女膜癒着の剥離が推奨されます。
  • 性感染症の治療。選択する薬剤：マクロライド系（ジョサマイシン、アジスロマイシン、ミデカマイシン）、テトラサイクリン系（ドキシサイクリン）、フルオロキノロン系（モキシフロキサシン、レボフロキサシン、オフロキサシン）。
  • 性交後予防。
  • 炎症性および細菌叢異常性の婦人科疾患の治療。
  • 衛生的および性的要因の修正。
  • 免疫障害の改善。非特異的免疫調節薬（ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン0.5gを1日3回、20～40日間投与）を使用します。
  • 女性における再発性膀胱炎の局所治療。膀胱壁のグリコサミノグリカンと構造的に類似したムコ多糖類（ヘパリンナトリウム25,000単位を1日1回、10日間）の膀胱内注入により、膀胱壁の完全性を回復し、肥満細胞を安定化させます。
  • 利尿薬と漢方薬の併用薬（カネフロン）は、尿路感染症の再発を予防する方法として、また外来フォローアップ治療の段階で使用されます。
• 女性の再発性膀胱炎の病因的治療は抗菌療法です。
  • 期間は最大7〜10日間です。
  • 薬剤は、分離された病原体の抗菌薬に対する感受性を考慮して選択する必要があります。
  • 殺菌作用のある抗生物質が処方されます:
    • 合併症のない下部尿路感染症（性感染症が除外されている場合）には、ホスホマイシン、トロメタモール、フルオロキノロン（ノルフロキサシン）、ニトロフラントインが使用されます。
    • 性感染症がある場合、選択される薬剤はマクロライド（ジョサマイシン、アジスロマイシン、ミデカマイシン）、テトラサイクリン（ドキシサイクリン）、フルオロキノロン（モキシフロキサシン、レボフロキサシン、オフロキサシン）です。
  • 性器ヘルペスが検出された場合の女性の再発性膀胱炎の抗ウイルス治療：アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル。
  • Uro-Vaxom による免疫生物療法。

最も有望な薬剤の一つは、経口摂取で効果を発揮する合成低分子インターフェロン誘導剤であるラボマク（チロロン）です。この薬剤は免疫調節作用と抗ウイルス作用を有します。ラボマクの免疫調節作用に関するデータは、免疫不全状態を伴う様々な感染症および非感染性疾患、特に慢性再発性膀胱炎への使用が適切であることを示しています。この薬剤の免疫調節作用は、免疫細胞間のリンク活性の増強によっても発現します。

複合療法の一部として、薬剤 Lavomaks は膀胱炎の臨床症状のより急速な消失を促進します。

慢性膀胱炎の治療に Lavomaks という薬剤を加えると、再発の頻度を減らすのに役立ちます。

この薬は生体内変換を受けず、体内に蓄積されません。

膀胱炎の治療薬ラボマクスは、以下の処方に従って処方されます。初日に0.125gを2回服用し、その後48時間ごとに0.125gを服用します。治療期間は1.25g（10錠）です。その後、予防目的で週1回0.125gを6週間服用します。予防期間は0.75gです。

ヘルペス感染症の治療には、ラボマクスは、最初の2日間は0.125g、48時間後に0.125gを投与する計画で処方されます。1回の投与量は2.5gです。

クラミジア感染症の治療には、以下の用法・用量を守ってください：最初の2日間は1日0.125gを服用し、その後48時間後に1.25gを服用してください。