変形性関節症の主な症状

多くの場合、患者は変形性関節症の最初の症状が現れた時期と原因を正確に特定することができません。病理組織学的変化やX線画像所見が認められる場合でも、かなり長期間にわたり無症状のままです。

この疾患の最も一般的な初期症状は、広範囲にわたる断続的な関節痛で、通常は関節への運動中または運動直後に発生します。変形性関節症は、30分以内の朝のこわばりも特徴とします。関節周囲組織（主に筋肉）に軽い痛みを感じることもあります。関節可動域は徐々に、そして通常は気づかないうちに狭くなります。例えば、患者は最近（1年または数年）股関節のこわばり感のために靴下を履くためにかがむのがますます困難になったと訴えることがあります。

まれに、変形性関節症の最初の症状が外傷後すぐに（数日または数週間以内に）現れることがあります。この場合、外傷が、長い間無症状であった関節の変化の臨床症状の「引き金」となると考えられます。

変形性関節症の主な兆候と症状（Dieppe PA、1995年による、変更あり）

症状

• 痛みの「機械的な」性質（関節に負荷がかかると夕方に発生/増強し、安静時には夜間に治まる）
• 朝のこわばり（30分未満）
• 可動域の制限
• 機能能力の低下（靴下を履くのが困難など）

標識

• 関節スペースの縁に沿った痛みのある箇所（関節周囲組織を触診すると痛みがある）
• 関節腔の縁に沿って密な肥厚が現れる
• 粗いクリピタ音（クリック音またはジャミング音）
• 中程度の炎症の兆候（「冷え性」）
• 動きが制限され、痛みを伴う
• 関節の「締め付け感」
• 不安定性（重度の骨/関節破壊の兆候）

変形性関節症の結果に影響を与える可能性のある要因

• 発症年齢、人種、性別
• 肥満および変形性関節症に関連するその他の要因
• 関連する関節の過度の使用
• 関節周囲筋と神経支配の発達度
• 関節の安定性
• 骨と滑膜組織の反応
• 結晶の堆積
• 心理的および社会的要因
• 薬物療法およびその他の療法

変形性関節症は全身症状を呈さない疾患であるため、合併症は必ず罹患関節に付随します。局所的な合併症としては、二次的な関節周囲症候群（滑液包炎、腱鞘炎など）、大きな骨棘の形成や関節変形によるトンネル症候群などが挙げられます。罹患関節の重度の変形は、二次的な骨折や無菌性骨壊死を引き起こす可能性があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

痛み

変形性関節症の最も重要な症状は、言うまでもなく痛みです。比較研究により、変形性関節症と関節リウマチにおける痛みの量的および質的特徴には違いがあることが示されています。変形性関節症は「機械的」な痛み、すなわち関節への負荷時に発生・増強し、安静時に軽減する痛みを特徴とします。痛みは通常、関節への負荷開始からしばらく（数分～数時間後）後に（まれに負荷直後に）発生し、負荷がなくなった後も数時間続くことがあります。疼痛症候群の性質は、変形性関節症の主要な鑑別診断徴候の一つです。関節の炎症プロセス（関節リウマチを含む関節炎）の場合、変性プロセスとは対照的に、痛みの「炎症性」性質が特徴的です（安静時および夜間に発生・増強し、関節運動により軽減します）。変形性関節症の患者は、安静時や夜間に痛みを訴えることはほとんどありませんが、同時に、身体的ストレスがかかったときの関節の痛み、つまり「機械的痛み」にも悩まされることが多いです。

顕性変形性関節症の痛みは、関節炎ほど顕著ではなく、より局所的ですが、病気が進行するにつれて持続的になります。ある程度、病気全体の重症度は、変形性関節症における痛みの性質とその持続性によって決定づけられます。例えば、初期には特定の関節の痛みは運動に伴って現れ、運動を止めると消失します。その後、関節の痛みは安静時にも感じられ、負荷がかかると増強します。最終的には、夜間に痛みが患者を悩ませるようになります。臨床的には関節の痛みは明確に認識されますが、実際には、変形性関節症における痛みのメカニズムは、関節炎と同様に滑膜炎だけに関連しているわけではありません。滑膜炎では、ベッドから起き上がる際に患部の関節に硬直感（「ゲル状」の感覚）を伴って痛みが生じ、その後、負荷がかかると痛みが増強します。関節の特定の動きに伴う痛みは、関節周囲組織の関与が原因である可能性があり、骨棘の発達による骨膜剥離によって引き起こされる痛みは局所的な性質を持ち、関節を触診すると痛みが増強します。さらに、変形性関節症の場合、痛みは筋肉の病理に起因する可能性があり、不安や抑うつの増大、運動機能障害などによっても増強されます。

疫学的研究および臨床研究により、変形性関節症の患者のグループごとに痛みの強さに大きな違いがあることが判明しました。

罹患関節のX線写真で認められる変化の重症度は、変形性関節症の臨床症状発現の可能性の増加と関連しています。同時に、本研究の著者らは、X線写真上で顕著な変化が認められても無症状である可能性があると指摘しています。J. Cashnaghan (1991) は、変形性関節症の女性は男性よりも強い疼痛症候群を呈すると指摘しています。MN Summersら (1988) の研究結果は、変形性関節症患者における疼痛と不安/抑うつの間に直接的な相関関係があることを示唆しています。

変形性関節症患者の疼痛特性に関する研究は、これまで多くの研究の対象となってきました。FA Hart (1974) は、変形性関節症における 6 種類の疼痛感覚について説明しています。末梢関節の変形性関節症患者 500 名を対象とした疼痛の詳細な研究の結果、これらのデータが裏付けられました。その結果、最も一般的な変異は、関節運動中または四肢への体重負荷時の痛み (使用関連疼痛) でした。著者らによると、このような疼痛は通常、静的または動的負荷の開始後数秒/数分以内に発生し、負荷がなくなった後も数時間持続する可能性があります。患者の中には、関節の特定の動きや荷重と正確に一致する不定の鋭い痛みを訴える人もいれば、痛みが一定であるものの、その場所を正確に示すのが困難な患者もいました。顕性変形性関節症の患者のほぼ全員が、関節の動きや四肢への荷重に伴う痛みを訴えていましたが、安静時の痛みを訴えたのは半数のみで、夜間の痛みは約30%でした。患部の関節の痛みの激しさにより日常生活が困難になったり、不眠症を引き起こしたりした患者はごく少数でした。これらの症例では、通常、関節のX線写真で顕著かつ急速に進行する変化が認められ、多くの場合、軟骨下骨にも変化が見られました。

変形性関節症における関節痛は、関節部位を触診した際に痛みを感じることが多いです。患者は、関節間隙や隣接する骨格筋の領域に複数の痛み点があると訴えることがあります。

変形性関節症における疼痛症候群の発症メカニズムについては、依然として議論が続いています。変形性関節症における疼痛の発生に影響を与える因子は、局所因子、全身因子、中枢神経因子に分けられます。

関節面の輪郭の変化、骨棘形成、その他の局所的な機械的因子は、靭帯、関節包、その他の神経支配構造への異常な負荷の原因となる可能性があります。このようなメカニズムは、関節周囲痛や運動中の関節の急性痛の発生に重要な役割を果たしている可能性があります。

変形性関節症の痛みの重症度に影響を与える要因とその発生原因（Dieppe PA、1995年による）

OAにおける疼痛の重症度に影響を与える要因	OAの痛みの考えられる原因
放射線撮影段階 ポップ（女性は男性よりも痛みを感じることが多い） 年齢（若者 や高齢者では痛みはそれほど顕著ではありません） 局所性（手の関節の変形性関節症では痛みはそれほど顕著ではなく、股関節症ではより顕著である） 心理的要因（不安、 うつ病）	骨内圧の上昇 滑膜炎 関節周囲組織の変化（関節包、靭帯、腱などの伸張） 骨膜の肥厚 関節周囲筋の変化 線維筋痛症 中枢神経系の変化

変形性関節症では、静脈流出障害により軟骨下骨の骨内圧が上昇することが知られています。骨内圧の低下は、変形性関節症の痛みを軽減します。このメカニズムが、夜間安静時に長期間持続する顕著な疼痛症候群の原因であると考えられています。変形性関節症の痛みの原因の一つは、骨棘や軟骨棘の出現によって骨膜が肥厚することであると考えられます。

中等度の滑膜炎は、特に後期の変形性関節症にしばしば伴い、疼痛の増強に寄与する可能性があります。このメカニズムは、NSAIDs治療に反応して変形性関節症の疼痛が軽減されることによって裏付けられています。

炎症によって引き起こされる痛みは長年にわたり深刻な関心の対象となっており、現在、炎症に関連する痛みのメカニズムは活発に研究されています。末梢痛は、特定のニューロン（侵害受容器）の感受性の上昇と関連しており、痛みとして認識される信号を生成することが示されています。患部末梢組織における主要な侵害受容器の感受性の上昇は、脊髄と中枢神経系に信号を送るニューロンの活動増加につながりますが、炎症巣において自発的な電気活動が発生し、持続性疼痛症候群を引き起こす可能性があることも強調しておく必要があります。このような強力な疼痛感受性誘発因子として、炎症巣に多く存在する炎症誘発性成分、すなわちブラジキニン、ヒスタミン、ニューロキニン、補体、一酸化窒素が挙げられます。近年、プロスタグランジンがますます注目されており、その蓄積は炎症の強度や痛覚過敏と相関しています。しかし、プロスタグランジン自体は疼痛のメディエーターではなく、様々な刺激に対する侵害受容器の感受性を高めるだけです。さまざまな影響によって容易に興奮する状態では、通常の（「静かな」）痛覚受容器が「オン」になるようです。

患部の関節におけるバイオメカニクスの違反は、滑液包炎、腱鞘炎などの二次的な関節周囲症候群の発症に寄与します。病歴を収集し、変形性関節症の患者を検査する際には、痛みの原因を特定する必要があります。痛みの原因は、関節の損傷によるものか、関節袋や滑膜鞘に限局した炎症によるものかです。

変形性関節症の患者は、触診時に関節周囲の筋肉の痛みを訴えることがよくあります。関節の動きを担う筋肉の筋力低下が痛みの原因の一つであると考えられています。このことは、大腿四頭筋を強化する運動を行う変形性膝関節症の患者において痛みが軽減されることからも裏付けられます。

JHケルグレン（1939）は、触診時の痛みと圧痛の「方向」が、患部の関節から関節運動を担う筋肉へと向かうことを指摘しました。この現象は、患部の関節「付近」で痛みが頻繁に発生することを説明できるかもしれません。

変形性関節症の患者は線維筋痛症の兆候を示すことがあります。さらに、MNサマーズら（1988）は、変形性関節症における疼痛の発生における中枢神経メカニズムの重要性を指摘しています。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

硬直性

関節のこわばり感は、患者さんによく訴えられる症状です。こわばりは通常、最初の動作が困難になること、しばらく休んだ後に関節が「固まった」ような状態になること、そして患部の関節の可動域が制限されることで特徴付けられます。変形性関節症におけるこわばりは通常数分間（まれに30分まで）続き、患部の関節のみに現れます。

変形性関節症におけるこわばりの原因は未だ解明されていません。一定期間の安静後に関節が「固まった」ように感じる症状は、単純な機械的原因（関節包の肥厚など）で説明できます。変形性関節症の一部の患者にみられる長期的（最長30分）な朝のこわばりは、滑膜炎の発症が原因である可能性があります（関節リウマチにおける朝のこわばりに類似）。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

可動域の制限

可動域制限は、変形性関節症患者によくみられる訴えです。通常、関節を動かす際に痛みを訴え、可動域制限が最も強い時に最も痛みが増します。軟骨増殖症と骨増殖症、関節リモデリング、関節包の肥厚は、変形性関節症の関節における可動域制限の一因となります。特に関節包の肥厚は、患部の関節で利用可能な可動域を維持することが困難であることを説明することもあります。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

関節縁の緻密な肥厚

関節縁の密な肥厚は、触知しやすい場合が多く、痛みを伴うこともあります。関節の動き中に感じられる粗い捻髪音とともに、関節縁の密な肥厚は、変形性関節症の重要な鑑別診断徴候です。捻髪音は、患部の関節を触診すると検出され、変形性関節症の後期には、遠くから聞こえることもあります。変形性関節症における捻髪音の原因として考えられるのは、関節液中にガス泡が発生し、関節の動き中に「破裂」することに加え、患部の関節面が粗いことです。捻髪音と、正常な関節の動き中に感じる粗い砕けるような感覚を区別する必要があります。後者は、原則として、常に遠くから聞こえ、関節の動き中に発生する1つまたは複数の不定な個別の音現象です。関節の動き全体にわたって、関節に常に捻髪音が感じられます（聞こえる頻度は少ないですが）。

関節腔縁に沿って緻密な（「骨」のような）肥厚が形成されることは、手の変形性関節症に特徴的な症状です。近位指節間関節の結節はブシャール結節、遠位指節間関節の結節はヘバーデン結節と呼ばれます。稀ではありますが、他の関節、特に膝関節の関節腔縁に沿って緻密な肥厚が認められることもあります。

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

鳴き声

捻髪音は、変形性関節症の主要な鑑別診断徴候の一つです。変形性関節症における捻髪音は、健康な人の関節におけるバリバリ音と区別する必要があります。バリバリ音は、関節液中のガス泡が運動中に破裂することで発生することがあります。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

滑膜炎

変形性膝関節症における滑膜炎は、ほとんどの場合、膝関節に発生します。滑膜炎の患者では、痛みの性質が変化します。場合によっては、脚に体重をかけた直後や、通常の（長時間ではない）歩行中に痛みが生じます。このような「始まり」の痛みは安静時に完全に消えることはなく、患者によっては不定なリズム（最も痛みが強くなる時間を明確に特定できない）を呈することもあります。変形性膝関節症における滑膜炎は、無症状、軽度、中等度、重度などがあり、有病率は限局性および散発性で、経過に応じて一次性、再発性、および再発性となります。滑膜炎の有無と重症度は、変形性膝関節症のX線画像上の病期と相関します。

頻度は少ないですが、手の近位および遠位指節間関節に滑膜炎が発生し、ヘバーデン結節やブシャール結節（関節の痛み、腫れ、充血として現れる）が存在する場合があり、関節リウマチとの鑑別診断が必要となります。

関節破壊の兆候

変形性関節症の後期には、軟骨、骨、および周囲の軟部組織の破壊の兆候が認められます。具体的には、膝関節の内反変形（脛骨内側大腿骨部の損傷による）、靭帯装置の脆弱化、関節の不安定性（遠位指節間関節で多く発現）などが挙げられます。股関節の変形性関節症における骨組織の破壊は、四肢の短縮につながる可能性があります。

滑膜炎の臨床症状

滑膜炎の症状	滑膜炎
	非臨床的	弱い	適度	重要な
痛み：強さ 発生時間	非常に弱い 階段を降りるときのみ	軽度 長い散歩中のみ、休息時には消失	適度 歩いているとき、休んでいるときはすぐに消えない	強い 足に寄りかかるとき
関節上の皮膚温度の上昇：強度の局在	非常に弱い 内面の限られた領域	弱い 内面全体にわたって	目立つ 内面と外面	中等度 全関節
痛み：強さ、部位	-	弱い 内側には 表面	目立つ 関節腔全体	中等度 関節面全体
腫れ：強度の局在	-	弱い 関節の内面の領域	目立つ 内側表面および膝蓋骨前部	中等度全関節
滲出液	-		滲出液の疑い	軽度の滲出液

変形性関節症の経過は、部位によって異なります。一般的に、この病気はゆっくりと進行します。変形性関節症の患者さんの多くは、痛みが特に激しく、患部の関節機能が著しく低下し、関節液が貯留する増悪期（数日から数ヶ月続く場合もあります）と、痛みが全くないか弱く、患部の関節機能は完全に機能するかわずかに低下し、関節液が貯留しない相対的寛解期を経験します。変形性関節症と診断された患者さんの中には、数ヶ月、あるいは数年もの間、何の症状も示さない人もいます。

変形性関節症の進行が最も速いのは手の関節で、最も遅いのは膝関節で、股関節の障害は中間的な位置を占めます。「急速な」進行、つまり数か月という短期間で臨床症状とX線画像所見が変化する現象は、少数の患者にのみ見られます。骨組織の破壊は高齢女性に多く見られます。手関節と股関節の変形性関節症では、臨床症状だけでなくX線画像所見も退行する現象が報告されています。関節構造の変化を示すX線画像所見は、必ずしも変形性関節症の臨床症状の変化や患者の障害と相関するとは限りません。

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

さまざまな部位の変形性関節症の特徴

一次性変形性関節症は、静的負荷（膝関節、股関節、脊椎骨端関節）および動的負荷（手の近位指節間関節および遠位指節間関節）が最も大きい関節群に最も多く発症します。変形性関節症の症状は、病変の部位によって大きく異なります。

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]