パナリシウム

パナリチウム（ラテン語：panaritium）は、指に生じる急性化膿性炎症です。独立した病因（感染骨折・脱臼、異物、火傷など）を持ついくつかの局所性化膿性プロセスから構成されます。

国内文献とは異なり、英語文献では指の爪節の皮下組織の化膿性炎症は「felon（癆）」、その他の指節は「蜂窩織炎（ほうかしき）」と呼ばれます。手の蜂窩織炎（ギリシャ語ではphlegmone）は、手に直接発生する、または指からの化膿性プロセスが広がった結果として発生する組織の化膿性炎症です。

病態の特殊性は、指の解剖学的構造によって決定されます。皮膚から指骨へと繋がる結合組織橋は、化膿の進行を抑制する一方で、炎症を悪化させる伝導体にもなります。パナリチウムの主な発症原因は、微小外傷です。

パナリチウムは一般的な病態であり、外来受診の最大30%を占めます。刺激物を扱う男性や、指に機械的損傷を受ける可能性のある男性では、発症率が高くなります。しかし、指の化膿性創傷はパナリチウムの範疇には含まれません。

疫学

パナリチウムは最も一般的な化膿性疾患です。外科的治療を求める一次性患者のうち、パナリチウムと手の蜂窩織炎を併発する患者は15～31%を占めます。近年、この病態は増加傾向にあります。化膿性疾患は手の軽微な外傷の40%以上に合併するため、微小外傷は指や手の重篤な化膿性疾患の発症における主な要因の一つとなっています。

この部位の化膿性疾患による一時的な障害に関連する経済的損失は、他の部位の炎症プロセスによるものより何倍も大きくなります。なぜなら、この部位の化膿性疾患は労働年齢の男性（20〜50歳）に多く発生し、主に右手に影響を及ぼすからです。

パナリチウムの治療の難しさは、患者の医療要請の遅れ、抗菌療法の有効性の低下、不当に長い保存的治療、不正確または不十分な根治的一次外科的介入に関連しており、これが病気の進行した複雑な形態を持つ患者数の増加を決定づけています。症例の約60％で、合併症の原因は、外来診療所で実施される外科的介入の非根治的性質にあると考えられています。症例の25％で再手術が指と手の損傷に終わり、患者の8.0％が障害につながっています。不満足な結果の割合が最も高かったのは、骨、腱、関節、骨関節のパナリチウムと汎指炎、および手の複合および複合蜂巣炎の治療でした。骨パナリチウム患者の17〜60％で指骨切断が行われます。汎指炎の治療結果が不十分な人も60%に達します。

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重罪の原因は何ですか?

近年、抗菌薬の強力な選択的作用により、汎発性発疹を引き起こす病原体の構造に大きな変化が生じています。腸内細菌科に属するブドウ球菌とグラム陰性細菌、またはいわゆる非発酵性グラム陰性細菌の大きなグループが注目を集めています。ブドウ球菌は症例の69～90％を占め、単独培養は少なく、共生関係で多く見られ、ペニシリンに対する感受性は症例の10％以下にしか認められません。偏性非芽胞嫌気性細菌と日和見微生物叢も重要な役割を果たしています。β溶血性連鎖球菌が分離されることはほとんどありません。グラム陽性菌とグラム陰性菌の混合微生物叢、および好気性菌と嫌気性菌の共生関係の頻度が増加しています。

一部の患者では、手の感染過程が重篤な病態（上肢の嫌気性非クロストリジウム性蜂窩織炎）へと進行することがあります。非クロストリジウム性嫌気性菌の中でも、臨床的に重要な以下のグループを区別する必要があります：嫌気性非芽胞形成グラム陰性桿菌（バクテロイデス属およびフソバクテリウム属）、嫌気性グラム陽性球菌（ペプトコッカス属およびペプトストレプトコッカス属）、およびグラム陽性非芽胞形成桿菌（放線菌、プロピオニバクテリウム属、ユーバクテリウム属）。

パナリチウムは、ほとんどの場合、外傷が原因です。たとえ微小外傷であっても、皮膚の完全性が損なわれることは、この病態の発症に必要な前提条件です。重度の炎症過程を伴う手蜂窩織炎の発症原因の一つとして、咬傷や歯による打撲が考えられます。特に嫌気性感染症と腐敗性感染症がこれらの感染症の特徴です。

症状

あらゆるパナリティウムの主な症状は痛みです。痛みの強さは、うずくような痛みから耐え難い痛みまで様々です。脈打つような痛みで、夜間に悪化し、患者の睡眠を奪うこともあります。痛みのため、患者はほとんどの場合、痛みのある手を高く上げます。膿が自然に外部に排出されると、疼痛症候群は著しく軽減するのが一般的であり、患者は指の状態が改善したという誤った印象を受けます。ほぼ同時に、軟部組織の腫れが悪化します。その重症度は、爪囲炎のように爪囲溝のみが侵される場合から、腱鞘炎や汎指炎のように指全体が急激に肥厚する場合まで様々です。

充血はパナリチウムのかなり一般的な症状ですが、重症型では軽度または全く現れないこともあります。同時に、患部の指の皮膚の局所的な高体温がほぼ常に存在します。病気が進行するにつれて、指の機能障害、特に指の動きの制限が顕著になります。これは、化膿過程において関節や腱が関与する重症型のパナリチウムで最も顕著に現れます。パナリチウムの発症は、患者の全身状態の悪化、体温の上昇、脱力感、倦怠感を伴うことがよくあります。これらの現象は、局所炎症過程のリンパ性合併症で特に顕著です。

皮膚パナリチウムは、表皮と皮膚自体の間に膿が蓄積した状態であり、蓄積した膿性滲出液を伴う「泡」の形で特徴的な症候群として現れ、多くの場合リンパ管炎を合併します。

爪囲炎は爪郭の炎症です。マニキュアやささくれの除去後によく発生します。爪郭周辺の皮膚の浮腫、充血、痛みが典型的に現れます。この病態は一見簡単に治療できるように見えますが、慢性化する場合もあります。爪甲の基部または縁部（いわゆる爪肉）に肉芽が過剰に増殖し、漿液性膿性滲出液が長期間持続します。これが進行すると、爪節骨の骨破壊につながる可能性があります。

爪下膿瘍では、爪甲の下に膿性の滲出液が蓄積します。通常、爪囲炎の化膿過程の進行、または爪の自由端下への注射後に発生します。

皮下ヒョウヒョウは、皮下組織における化膿性破壊性炎症です。指の皮膚の微小外傷または大外傷後に発症します。同時に、指の掌側では、皮下組織の「ハニカム」構造により、組織内圧が急速に上昇し、遊離膿性滲出液がない場合でも壊死が起こります。

腱パナリチウムの同義語は化膿性腱鞘炎です。腱鞘の狭い空間に膿性滲出液が蓄積することで生じる特徴的な症状群は、屈筋腱鞘の一次性微小外傷、または皮下パナリチウムの合併症として発生します。ボタンプローブを用いた指組織のピンポイント触診は、正確な診断を確立するのに役立ち、罹患腱に沿って最も強い痛みが明らかになります。

指の骨基部の破壊的変化の発現は、骨パナリチウム（panaritium）の根本原因です。これは、他の形態のパナリチウムの合併症として、または骨損傷を伴う広範囲外傷後に発生します。臨床像は、フラスコ状の組織浮腫と波動、充血、急性炎症時の疼痛から、化膿性瘻を伴う実質的に無痛性の指骨損傷まで多岐にわたります。問題は、骨破壊のX線画像所見が、骨組織の実際の変化から7～12日遅れて現れることです。これが診断の遅れの一般的な原因となっています。

関節性パナリウムは、皮下および腱性パナリウムの進行、または指節間関節の一次損傷を伴う外傷の結果として発生します。臨床像は、罹患関節部位の特徴的な浮腫、疼痛、および充血を伴う急性炎症の徴候が顕著です。関節の動きや軸荷重は激しい痛みを伴います。レントゲン写真では、関節間隙の特徴的な狭小化がしばしば認められます。

骨関節性パナリウムは、通常、関節性パナリウムが不適切な治療によって生じた結果です。この疾患の診断において重要な臨床所見の一つは、関節における病的な側方可動性および捻髪音の出現です。X線写真における特徴的所見（関節間隙の狭小化と関節端の破壊巣の出現）の存在も重要です。

汎指炎は、指の最も重篤な化膿性病変です。指のあらゆる解剖学的構造（皮膚、組織、腱、骨、関節）の損傷を特徴とします。汎指炎は、汎指炎の進行、またはあらゆる解剖学的構造の損傷を伴う指への広範囲の外傷の結果として発生します。骨関節性汎指炎との根本的な違いは、少なくとも1本の腱に広範囲にわたる破壊的変化が生じ、腱の部分的または完全な切除が必要となることです。汎指炎では、指を温存することが不可能な場合が多く、指骨または指全体の切断が行われます。

パナリチウムの分類

膿瘍の発生部位に応じて、膿瘍は浅部膿瘍と深部膿瘍に分けられます。深部膿瘍は、一般的に浅部膿瘍の合併症であり、不適切な治療によって細菌叢が極めて毒性を帯び、化膿性プロセスの進行を悪化させる病態（糖尿病、ビタミン欠乏症、免疫不全、腫瘍性疾患）が併発し、体の抵抗力を低下させます。

表面的なパナリチウム

あらゆるタイプの表在性パナリチウムに共通する症状は、指に破裂するような、またはけいれんするような痛み、腫れと充血（境界が不明瞭で、指全体に広がるが、膿瘍部で最も顕著）、指の痛みを伴う拘縮（手全体の機能障害）です。こうした背景から、各タイプのパナリチウムに特徴的な徴候を特定し、その病型を鑑別することができます。

1. 皮膚の疥癬（ひょうせん）。指の浮腫と充血を背景に、膿を含んだ皮内水疱（1つまたは複数）が形成されます。手術を行う際には、深い膿瘍が皮膚に瘻孔として開口している「カフ型」の疥癬に注意する必要があります。
2. 皮下ひょう疽。皮下組織における膿瘍の局在。爪節骨が主に侵されます。浮腫と充血は広範囲に広がりますが、膿瘍部にはしばしば白っぽい領域が形成されます。膿瘍の局在は、最大疼痛に基づき探針で判定されます（「指は指で触診できない！」）。
3. 爪囲ヒョウヒ（爪囲炎）。マニキュア後にささくれが剥がれることで発生することが多い。膿瘍は爪囲ヒダまたは爪側面に限局する。細菌叢は典型的には化膿性または真菌性で、後者の方がより一般的である。
4. 爪下疥癬。多くの場合、爪囲炎を併発しており、爪下の爪囲溝から膿が浸入することで発症します。膿は爪の下で目視できるため、診断は難しくありません。

重罪犯

初期に発症することは非常に稀で、ほとんどの場合は表在性汎発性骨芽細胞の合併症または結果として生じます。

1. 腱性褥瘡。腱自体の化膿性炎症は非常にまれです。多くの場合、移行性で反応性の滲出性炎症であり、顕著な浮腫と腱鞘の侵害を伴います。腱が壊死する可能性があるため、緊急の処置が必要です。患者は救急車で病院に搬送され、緊急処置を受ける必要があります。臨床像は顕著です。指は半分曲がった状態で置かれ、伸ばそうとすると鋭い痛みが生じます。ピロゴフ腔と筋腹の腱を触診すると、鋭い痛みが走ります。
2. 関節炎。形態学的には、関節面の壊死を伴う破壊性関節炎と定義され、X線検査で確認する必要があります。指節間関節が腫脹し、その上部に青みがかった充血が現れ、指は「紡錘形」を呈します。
3. 骨性ひょう疽病。最も多く発症するのは人差し指の爪節骨で、「棍棒状」の形状を呈します。X線検査では、骨髄炎による骨破壊が明らかになります。
4. 汎指炎は指のすべての組織の化膿性炎症です。

パナリチウムの合併症

1. 化膿性病変が末梢部に広がり、手やピロゴフ腔に膿瘍または蜂窩織炎を形成します。典型的な臨床像を呈します。膿瘍は手の甲または掌側、筋膜上または筋膜下に局在します。

2. リンパ管（リンパ管炎）およびリンパ節（リンパ節炎）がプロセスに関与していることは、局所治療が不十分であることを示す指標の 1 つです。

3. 血栓性静脈炎および静脈周囲炎の発症の過程で静脈血管が関与することはまれですが、入院が必要です。

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重罪犯を見分けるには？

臨床医にとって、既往歴と臨床所見の組み合わせに基づくパナリチウムの診断は、通常、困難を伴うものではありません。しかし、術前にパナリチウムの種類を特定することははるかに困難であり、極めて重要です。パナリチウムの種類は手術方針を大きく左右します。この点において、各臨床症例を診察する際には、以下の診断アルゴリズムが妥当です。

• 病歴（一次損傷または微小外傷の性質と期間、実施された治療、併発病変の存在）の慎重な収集。
• 客観的検査の結果の評価（患指の種類、皮膚の変化、ボタンプローブによるピンポイント触診時の痛みの部位と重症度、関節の病的な可動性や骨の捻髪音の有無など）。
• 患指のレントゲンデータの分析。

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鑑別診断

手指は活発に活動し、接触するため、腫れ物、癰、炭疽癰が指に形成されることがありますが、鑑別診断は難しくありません。しかし、多くの場合、パナリチウムは特定のバチルスによって引き起こされる丹毒（「豚丹毒」）と区別する必要があります。これらの感染症は、生の肉（通常は豚肉）や魚を切る際に感染します。

際立った特徴は、境界が明確に定義されたチアノーゼ性充血です。

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重罪犯を防ぐには？

産業および家庭内における傷害の減少は、パナリチウムを予防する最も効果的な方法と考えられています。軽度の皮膚損傷の徹底的な衛生管理と、創傷の適切な時期における一次外科治療は、化膿性合併症の発生リスクを最小限に抑えることができます。

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重罪犯の予後はどうなるのでしょうか?

パナリチウムを適時に完全に治療することで、患者の生命予後は良好であるといえます。