気管支喘息と妊娠

喘息は、気道の慢性炎症性疾患であり、多くの細胞と細胞要素が関与しています。慢性炎症は気道の過敏性を同時に増強させ、喘鳴、息切れ、胸の詰まり、咳などの発作を繰り返し起こし、特に夜間や早朝に顕著になります。これらの発作は通常、広範囲にわたり、しかし変動性のある気流閉塞を伴い、自然に、あるいは治療によって可逆的です。

疫学

気管支喘息の発生率は過去30年間で大幅に増加しており、WHOの専門家によると、最も一般的な慢性疾患の一つと考えられています。成人人口の8～10%が気管支喘息と診断されており、小児では地域によって異なりますが5～15%に上ります。同時に、罹患する小児の数は毎年増加しています。我が国では、800万人以上がこの疾患に苦しんでいます。

女性は男性の2倍の割合で気管支喘息に罹患します。この病気は一般的に若い年齢で発症するため、出産年齢の気管支喘息患者数の増加につながります。

妊婦における気管支喘息の有病率は1～8%です。気管支喘息は妊娠合併症を引き起こすことが証明されています。最も一般的な合併症は、妊娠中毒症（46.8%）、切迫流産（27.7%）、胎児胎盤機能不全（53.2%）です。新生児では、子宮内発育遅延が28.9%、低酸素性脳血管障害が25.1%、子宮内感染症が28%認められます。

Kwonら [ 1 ] は、妊娠中の喘息の有病率が1997年の3.7%から2001年には8.4%に増加したと報告した。米国の最近の報告では、有病率は2001年には5.5%であったが、2007年には7.8%に増加した。 [ 2 ] アイルランドでは9.3%の有病率が報告されている [ 3 ] オーストラリアでは12.7% [ 4 ]。 母体喘息は、周産期の有害転帰のリスク増加と関連しており、病気の経過の変化が予想され、妊娠中は予測できない可能性がある。

病因

妊娠中の喘息の寛解または増悪の病因は、妊娠によって引き起こされる生理的または病理的変化、主に子宮の肥大によって引き起こされる機械的変化、および妊娠中のホルモン変化の直接的または間接的な影響に関連しています。

子宮と腹圧の上昇に伴い、横隔膜は4～5cm上昇し、肋骨下角は50%増加（妊娠初期から後期にかけて68°から103°へ）、胸郭の横径と前後径は増大します。これらの変化は、肋骨の靭帯付着部の弛緩によって部分的に補償されますが、これにより胸郭コンプライアンスが低下します。その結果、全肺容量は5%減少し、FRC（機能的残気量）は20%減少します。[ 5 ]さらに、体重増加は首囲の増加と口腔咽頭面積の減少につながり、妊娠中の呼吸困難の一因となります。[ 6 ]

妊娠中は、母親と胎児の代謝ニーズを満たすために、プロゲステロン、エストロゲン、コルチゾール、プロスタグランジンのレベルの明らかな増加など、ホルモンレベルのいくつかの重要な変化が起こり、それが喘息にさまざまな影響を及ぼします。

プロゲステロンは呼吸動態の刺激因子であり、呼吸中枢の二酸化炭素に対する感受性を高めることができます。一方、エストロゲンは呼吸中枢のプロゲステロン受容体の感受性を高め、呼吸機能の変化に共同して関与します。分時換気量は30～50%増加しますが、これは主に一回換気量の40%増加によるもので、呼吸数に大きな変化はありません。TLC（全肺容量）、VC（肺活量）、肺コンプライアンス、DLCO（拡散能）は変化しません。

FVC（努力肺活量）、FEV1（1秒量）、FEV1対FVC比、PEF（最大呼気流量）は、妊娠していないときと比べて妊娠中に大きな変化はありません。そのため、スパイロメトリーは、正常妊娠中の呼吸困難の検出や呼吸器疾患の変化の反映に有用です。プロゲステロンは呼吸中枢に作用するだけでなく、血管拡張や粘膜うっ血を誘導し、妊婦の鼻炎や鼻出血の発生率を増加させるほか、[ 7 ]、口腔咽頭気道や喉頭咽頭気道にも影響を与え、妊娠中の喘息発作の一因となります。

エストラジオールは、母体の自然免疫だけでなく、細胞性または体液性獲得免疫も増強します。低濃度のエストラジオールは、CD4+Th1細胞応答と細胞性免疫を促進します。高濃度のエストラジオールは、CD4+Th2細胞応答と体液性免疫を増強します。プロゲステロンは母体の免疫応答を抑制し、Th1応答とTh2応答のバランスを変化させます。呼吸器ウイルス感染症においては細胞性免疫がより重要ですが、妊娠中のホルモン誘発性喘息においては、Th1免疫からTh2免疫への移行が重要なメカニズムであると考えられています。[ 8 ]、[ 9 ]

妊娠中、女性はコルチゾン過剰状態にあります。同時に、胎盤はCRH（副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン）とACTH（副腎皮質刺激ホルモン）の両方を分泌し、遊離コルチゾールと抱合型コルチゾールが増加します。遊離コルチゾールの増加は、βアドレナリン受容体の増加を媒介し、気管支拡張症の増加につながります。妊娠中のプロスタグランジンE2（PGE2）分泌増加は、抗炎症作用、平滑筋細胞増殖抑制、気管支弛緩などのメカニズムを通じて、喘息の発生率を低下させます。さらに、プロゲステロンも気道平滑筋の緊張変化に影響を与え、気管支拡張症を引き起こします。これらの要因は、妊娠中の喘息の寛解と関連しています。

一般的に、妊婦の呼吸器系に対する機械的および生化学的変化の影響は非常に複雑であり、特に呼吸中枢、末梢気道、免疫系に対する様々なホルモンの影響が、喘息のない妊婦が妊娠中に様々な重症度の呼吸困難を経験することにつながります。喘息のある妊婦にとって、母体の低酸素症を回避し、胎児への十分な酸素供給を維持するために、妊娠中の喘息管理を強化することは非常に重要です。

症状 妊娠中の気管支喘息

全般性喘息は、喘鳴、息切れ、胸の詰まり、咳など、タイミングや強度が異なり、ウイルス感染によって出現または悪化することが多く、夜間または起床時に起こり、通常は運動、笑い、アレルゲン、冷気によって引き起こされ、呼気の気流制限が変動する複数のタイプの呼吸器症状の履歴によって定義されます。[ 10 ] 気管支拡張薬可逆性試験、気管支誘発試験、PEF変動性を含むテストの1つが陽性の場合、呼気の気流制限が確定する可能性があります。

一般的な喘息と比較して、妊娠喘息の臨床症状は類似しています。しかし、妊婦が息切れや胸の圧迫感のみを訴えている場合、医師は病歴に基づいて診断を下す際に慎重な対応が必要です。妊娠中の生理的変化により、妊婦の3分の2以上が何らかの息切れや胸の圧迫感を経験することが知られています。また、母体の低酸素症や胎児窮迫を防ぐため、気管支刺激試験を行うことは推奨されません。

フォーム

気管支喘息は、気管支閉塞の原因、重症度、時間的特徴に基づいて分類できます。

病因による分類、特に環境感作物質に関しては、原因因子が特定されていない患者が存在するため、完全な分類は不可能である。しかしながら、これらの因子を特定することで、除去策を実施できるようになるため、臨床評価の一環としてこれらの因子を特定する必要がある。

最大呼気流量 (PEF) を使用して測定される気管支閉塞の時間的特徴に応じて、次のように区別されます。

• 間欠性喘息は、まれに時折呼吸器症状が現れ、それと同時に PEF が低下し（過去 1 年間）、悪化の期間の間に正常な PEF 値と正常/ほぼ正常な気道反応を示すことを特徴とする。
• 特徴的な増悪期と寛解期、昼夜PEF値の変動、頻繁な症状発現、そして持続的な気道過敏性を伴う持続性喘息。長期にわたる持続性喘息と不可逆的な閉塞性要素を有する患者の中には、強力なグルココルチコイド療法にもかかわらず正常な肺機能を達成できない患者もいます。

妊娠中の患者管理を含め、実用上最も便利なのは、重症度による分類です。治療前の患者の重症度は、臨床症状と肺機能指標に基づいて4段階に分類されます。

1. 間欠性（エピソード性）気管支喘息：
   • 喘息の症状が週に1回未満しか現れない;
   • 夜間症状は月に2回以下。
   • 短期間の増悪（数時間から数日）
   • 増悪の間に気管支閉塞の症状は見られない。
   • 増悪期以外の肺機能指標は正常範囲内であり、1秒間の努力呼気量（FEV）またはPEFは予想値の80%を超えている。
   • PSV または FEV の 1 日の変動が 20% 未満。
2. 軽度持続性気管支喘息：
   • 窒息の症状が週に 1 回以上、1 日に 1 回未満現れる。
   • 症状の悪化により身体活動や睡眠が妨げられる可能性があります。
   • 病気の夜間症状が月に2回以上発生する。
   • FEV または PSV > 予測値の 80%;
   • FEV または PSV の1日変動は20～30%です。
3. 中等度の気管支喘息：
   • 病気の日常的な症状;
   • 症状の悪化により身体活動や睡眠が妨げられる。
   • 病気の夜間症状が週に 1 回以上発生する。
   • 短時間作用型β2刺激薬の1日必要量;
   • FEV または PSV が予想値の 60 ～ 80% である。
   • FEV または PSV の日内変動が 30% を超える。
4. 重度の気管支喘息：
   • 病気の日常的な症状;
   • 頻繁な悪化;
   • 夜間の症状が頻繁に現れる;
   • 身体活動の制限;
   • 短時間作用型β2刺激薬の1日必要量;
   • FEV または PSV が予測値の 60% 未満;
   • PSVの日次変動は30%を超える。

患者が既に治療を受けている場合、重症度分類は臨床症状と1日あたりの服薬量に基づいて行います。軽症持続性喘息の症状が（該当する段階の治療にもかかわらず）持続する場合は、中等症持続性喘息と診断します。また、軽症持続性喘息の症状が（該当する段階の治療にもかかわらず）持続する場合は、「気管支喘息 重症持続経過」と診断します。

診断 妊娠中の気管支喘息

肺機能、特にその障害の可逆性を評価することで、気道閉塞の最も正確な評価が可能になります。気道の変動性を測定することで、気道過敏性を間接的に評価することができます。

気管支閉塞の程度を評価するための最も重要な値は、1秒間の呼気量（FEV1）とそれに伴う努力肺活量（FVC）、およびPEFです。 FEV1とFVCは、スパイロメーター（スパイロメトリー）を使用して測定されます。指標の期待値は、患者の年齢、性別、身長に基づく集団研究の結果に基づいて決定されます。気管支閉塞を引き起こす病気に加えて、多くの病気がFEV1の低下につながる可能性があるため、FEV1対FVC比を使用すると便利です。正常な肺機能では、80％を超えます。値が低い場合は、気管支閉塞が示唆されます。FEV1が12％を超えて増加すると、閉塞の機能的要素が優勢であることを示しており、気管支喘息の診断が確定します。ピークフローメーター（ピークフローメトリー）を使用してPEFを測定すると、自宅でのモニタリングと、時間の経過に伴う肺機能障害の程度の客観的な評価が可能になります。気管支喘息の重症度は、気管支閉塞の平均レベルだけでなく、24時間におけるPEFの変動も反映します。PEFは、指標が最も低くなる朝と、PEFが通常最も高くなる夕方に測定する必要があります。PEF指標の1日あたりの変動が20%を超える場合は、気管支喘息の診断的兆候とみなすべきであり、その変動の大きさは疾患の重症度に正比例します。

差動診断

気管支喘息は、呼吸器症状の最も一般的な原因の一つです。しかし、同様の症状を示す疾患は他にも数多く存在します。例えば、COPD（慢性閉塞性肺疾患）、嚢胞性線維症、閉塞性細気管支炎、喉頭、気管、気管支の腫瘍または異物などです。「気管支喘息」の診断を確定する主な方法は、可逆性かつ変動性の気管支閉塞の検出（できればスパイロメトリーによる）です。

処理 妊娠中の気管支喘息

妊婦の気管支喘息治療の主な目的には、呼吸機能の正常化、気管支喘息の悪化の予防、抗喘息薬の副作用の排除、気管支喘息の発作の停止などがあり、これらは適切で合併症のない妊娠と健康な子供の出産の鍵と考えられています。

妊婦の気管支喘息の治療は、非妊娠女性と同じ原則に従って行われます。主な原則は、妊娠経過の特徴を考慮し、病気の重症度の変化に応じて治療の強度を増減すること、ピークフローメトリーによる病気の経過と処方された治療の有効性のモニタリングを義務付けること、そして薬剤の吸入投与を優先的に用いることです。

気管支喘息に処方される薬は以下のように分けられます。

• 基本的なもの - 病気の経過をコントロールするもの（全身性および吸入性グルココルチコイド、クロモン、長時間作用型メチルキサンチン、長時間作用型β2刺激薬、抗ロイコトリエン薬）、これらは長期間にわたって毎日服用されます。
• 対症療法薬または緊急薬（短時間作用型吸入β2刺激薬、抗コリン薬、メチルキサンチン、全身性グルココルチコイド） - 気管支けいれんとそれに伴う症状（喘鳴、胸の「締め付け感」、咳）をすばやく緩和します。

治療法は、気管支喘息の重症度、抗喘息薬の入手可能性、および患者の個々の生活状況に基づいて選択されます。

β2受容体作動薬の中でも、サルブタモール、テルブタリン、フェノテロールは妊娠中に使用できます。妊婦の気管支喘息の治療に使用される抗コリン薬には、吸入剤の形で用いられる臭化イプラトロピウム、または「臭化イプラトロピウム＋フェノテロール」の配合剤があります。これらのグループの薬剤（β2受容体作動薬と抗コリン薬の両方）は、妊娠中絶の危機にある妊婦の治療に産科診療でよく使用されます。アミノフィリンやユーフィリンなどのメチルキサンチンも、産科診療で妊婦の治療、特に妊娠中毒症の治療に使用されます。クロモン（クロモグリク酸）は、軽度の気管支喘息における基本的な抗炎症剤として気管支喘息の治療に用いられますが、その効果の低さと、迅速な治療効果を得る必要性（妊娠の存在、および病状の不安定な経過における胎児胎盤機能不全の発症または悪化のリスクを考慮する）のため、妊娠中の使用は制限されています。妊娠前にこれらの薬剤を十分な効果で使用していた患者には、妊娠中に病状が安定している限り、クロモンを使用することができます。妊娠中に基本的な抗炎症療法を処方する必要がある場合は、吸入グルココルチコイド（ブデソニド）を優先する必要があります。

• 間欠性喘息では、ほとんどの患者に毎日の投薬は推奨されません。増悪時の治療は重症度によって異なります。必要に応じて、喘息症状の緩和のために速効性吸入β2刺激薬が処方されます。間欠性喘息で重度の増悪が認められる場合は、中等症持続性喘息と同様に治療する必要があります。
• 軽症持続性喘息の患者は、病状のコントロールを維持するために毎日薬を服用する必要があります。吸入グルココルチコイド（ブデソニド200～400μg/日またはベクロメタゾン500μg/日未満、もしくは同等の薬剤）が推奨されます。代替薬として、長時間作用型メチルキサンチン、クロモン、抗ロイコトリエン薬などが挙げられます。
• 中等症持続性喘息では、吸入グルココルチコイド（ブデソニド400～800マイクログラム/日、またはベクロメタゾン500～1000マイクログラム/日または同等量）と長時間作用型吸入β2刺激薬の1日2回投与の併用療法が処方されます。この併用療法では、β2刺激薬の代わりに長時間作用型メチルキサンチンが用いられます。
• 重症持続性喘息の治療には、高用量吸入グルココルチコイド（ブデソニド800mcg/日超またはベクロメタゾン1000mcg/日超、もしくは同等量）と、1日2回投与の長時間作用型吸入β2刺激薬の併用療法が含まれます。長時間作用型吸入β2刺激薬の代替として、経口β2刺激薬または長時間作用型メチルキサンチンがあります。経口グルココルチコイドを投与する場合もあります。
• 気管支喘息のコントロールが達成され、少なくとも3か月間維持された後、維持療法の量を徐々に減らし、病気のコントロールに必要な最小濃度を決定します。

このような治療は、喘息への直接的な影響に加え、妊娠経過や胎児の発育にも影響を与えます。まず、メチルキサンチン使用時には鎮痙作用および抗凝集作用、β2刺激薬使用時には子宮収縮抑制作用（子宮の緊張緩和、弛緩）、グルココルチコイド療法時には免疫抑制作用および抗炎症作用が挙げられます。

妊娠中絶の恐れがある患者に気管支拡張薬療法を行う場合、気管支拡張薬に加えて子宮収縮抑制作用も有するβ2受容体作動薬の錠剤を優先すべきである。妊娠中毒症がある場合は、気管支拡張薬としてメチルキサンチン（オイフィリン）の使用が推奨される。ホルモン剤の全身投与が必要な場合は、プレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロンを優先すべきである。

気管支喘息の妊婦に薬物療法を処方する際には、ほとんどの抗喘息薬が妊娠経過に悪影響を与えないことを考慮すべきです。しかしながら、妊婦を対象とした対照臨床試験が実施されていないため、現在、妊婦における安全性が証明されている薬剤は存在しません。治療の主な目標は、最適かつ安定した気管支開存性を回復・維持するために必要な最小限の薬剤投与量を選択することです。この場合、不安定な病状や呼吸不全が母体と胎児に及ぼす害は、薬剤の副作用の可能性とは比べものにならないほど大きいことを忘れてはなりません。全身性グルココルチコイドの使用を伴う場合でも、気管支喘息の増悪を迅速に緩和することは、長期にわたる制御不能または不十分な病状の経過よりも望ましいものです。積極的な治療を拒否することは、母体と胎児の両方の合併症のリスクを常に高めます。

分娩中は気管支喘息の治療を中止しないでください。吸入療法は継続してください。妊娠中に経口ホルモン剤を投与された女性は、プレドニゾロンを非経口投与してください。

分娩中のβ刺激薬の使用は分娩活動を弱めるリスクを伴うため、この時期に気管支拡張療法を行う場合は、胸部レベルでの硬膜外麻酔を優先する必要があります。この目的のために、胸部領域のThVII-ThVIIIレベルの硬膜外腔の穿刺とカテーテル挿入を、0.125％ブピバカイン溶液8～10 mlの導入により行います。硬膜外麻酔は、顕著な気管支拡張効果を達成し、一種の血行動態保護を作り出すことを可能にします。局所麻酔薬の導入を背景に胎児胎盤血流の悪化は観察されません。同時に、病気の重症例で患者の能力が低下した場合でも、分娩第2期でのいきみを排除することなく、自然分娩のための条件が整います。

妊娠中の気管支喘息の増悪は、妊婦の生命を脅かすだけでなく、胎児の子宮内低酸素症を発症させ、死に至る緊急事態です。そのため、このような患者の治療は、胎児胎盤機能のモニタリングを義務付けた病院で実施する必要があります。増悪治療の基本は、β2刺激薬（サルブタモール）の投与、または抗コリン薬（臭化イプラトロピウム＋フェノテロール）との併用によるネブライザー投与です。ネブライザーによるグルココルチコステロイド（ブデソニド - 1000 mcg）の吸入投与は、併用療法の効果的な要素です。β2刺激薬の最初のネブライザー投与後、持続的な改善が見られない場合、または経口グルココルチコステロイドの服用を背景に増悪が進行した場合は、全身性グルココルチコステロイドを治療に含める必要があります。妊娠中は消化器系に特殊性が生じるため（胃内容排出時間が長くなる）、経口投与よりも非経口投与によるグルココルチコステロイドの投与が好ましいです。

気管支喘息は妊娠中絶の適応ではありません。病状の不安定な経過や重度の増悪の場合、妊娠中絶は患者の生命に重大なリスクを伴いますが、増悪が治まり患者の状態が安定すれば、妊娠中絶の必要性は全くなくなります。

気管支喘息のある妊婦の出産

十分な鎮痛と適切な薬物療法を行えば、病気の経過が軽度な妊婦の出産は困難を伴わず、患者の状態を悪化させることもありません。

ほとんどの患者では、陣痛は自然に終了します（83％）。陣痛の合併症の中で最も一般的なのは、急速な陣痛（24％）、前駆陣痛破裂（13％）です。最初の陣痛期には、陣痛異常（9％）があります。2回目と3回目の陣痛の経過は、性器外の追加の産科病理、産科および婦人科の病歴の特徴の存在によって決まります。メチルエルゴメトリンの気管支痙攣作用の可能性に関する利用可能なデータに関連して、2回目の陣痛中の出血を予防する場合は、静脈内オキシトシンを優先する必要があります。原則として、陣痛は患者の状態を悪化させません。基礎疾患の適切な治療、慎重な陣痛管理、注意深い観察、鎮痛、化膿性炎症性疾患の予防により、これらの患者は産後合併症を経験しません。

しかし、重症の場合、患者に障害が残り、発症リスクが高く、呼吸不全が存在するため、出産が深刻な問題となります。

重症気管支喘息または中等症気管支喘息のコントロール不良、妊娠中の喘息状態、妊娠後期末期における疾患の増悪、外呼吸機能および血行動態の著しい障害による分娩の深刻な問題、子宮内胎児窮迫の高リスク。これらの患者群は、分娩中に疾患の重篤な増悪、急性呼吸不全および心不全を発症するリスクがあります。

呼吸不全の兆候がある重篤な病気の場合、感染リスクが高く、外科的外傷に伴う合併症のリスクもあるため、自然産道を通る計画分娩が選択される方法となります。

経膣分娩の場合、陣痛誘発前に、胸部ThVIII-ThIXレベルの硬膜外腔を穿刺し、カテーテルを挿入します。この際、顕著な気管支拡張作用を有する0.125%マーカイン溶液を注入します。その後、人工羊膜切開により陣痛誘発を行います。この期間中、産婦の行動は活発です。

通常陣痛が始まると、L1-L2 レベルの硬膜外麻酔により陣痛の緩和が始まります。

低濃度の持続性麻酔薬の投与は、妊婦の運動能力を制限せず、分娩第2期におけるいきみを弱めることもなく、顕著な気管支拡張作用（肺の努力肺活量（FVC、FEV1、POS）の増加）を示し、ある種の血行動態保護をもたらします。左心室と右心室の拍出量が増加します。胎児血流の変化、すなわち臍帯血管と胎児大動脈における血流抵抗の低下が認められます。

このような背景から、閉塞性疾患のある患者では、いきむことを妨げずに自然分娩が可能になります。分娩第2期を短縮するために、会陰切開が行われます。胸部レベルでの硬膜外麻酔の実施経験や技術が十分でない場合は、帝王切開による分娩を行うべきです。気管内麻酔は最もリスクが高いため、帝王切開時の鎮痛には硬膜外麻酔が最適な方法です。

気管支喘息のある妊婦における手術的分娩の適応は以下のとおりです。

• 長期にわたる重度の増悪または喘息状態からの回復後に心肺不全の兆候が存在すること。
• 自然気胸の既往歴;
• また、産科的適応症（前回の帝王切開後に子宮に溶解しない傷跡がある、骨盤が狭いなど）がある場合にも帝王切開が行われることがあります。

防止

気管支喘息は、妊娠に伴う重篤な合併症として最も多くみられます。喘息は妊娠中に初めて発症したり、診断されたりすることもあり、妊娠の経過とともに症状の程度が変化することもあります。約3分の1の女性が症状の改善を報告し、3分の1の女性が妊娠中の経過に変化が見られず、3分の1の女性が症状の悪化を報告しています。妊婦の半数以上が妊娠中に喘息の増悪を経験します。また、増悪は妊娠中期に最も多く発生します。2回目の妊娠では、3分の2の女性が初回妊娠時と同様の経過の変化を経験します。

合併症妊娠と周産期病理の原因

妊娠合併症および周産期病変の発生は、気管支喘息の重症度、妊娠中の喘息増悪の有無、そして治療の質と関連しています。妊娠合併症の数は、疾患の重症度に比例して増加します。重症気管支喘息では、軽症喘息に比べて周産期合併症の発生率が2倍高くなります。妊娠中に喘息増悪を経験した女性では、安定した経過をたどる患者に比べて、周産期病変の発生率が3倍高いことに留意することが重要です。

気管支喘息患者における妊娠合併症の直接的な原因には以下のものがあります。

• 呼吸機能の変化（低酸素症）
• 免疫障害;
• 血液恒常性の乱れ;
• 代謝障害。

妊娠中の治療の質や気管支喘息の重症度に直接関連するFVDの変化は、低酸素症の主な原因と考えられています。胎児胎盤機能不全の発症に寄与する可能性があります。

免疫疾患は、その主な意味がTヘルパーのTh2への分化への移行、およびそれに伴う、多数のサイトカイン（IL4、IL5、IL6、IL10）の関与を伴うTh2依存性免疫炎症エフェクタープロセスの優位性、およびBリンパ球（IgE）における抗体産生への影響にあり、自己免疫プロセス（抗リン脂質症候群（APS））の発症、抗ウイルス抗菌防御の低下、および骨盤内臓器の炎症性疾患の高頻度に寄与します。産道の微生物叢を研究すると、正常な微生物叢は気管支喘息の妊婦のわずか10％でのみ確認されます。カンジダ症は患者の35％で検出され、ウイルスと細菌の混合フローラは妊婦の55％で見つかります。上記の特徴は、気管支喘息の妊婦に頻繁に見られる子宮内感染の主な原因です。妊娠中の自己免疫プロセス、特にAPSは、免疫複合体による胎盤組織とその血管床の損傷を招き、胎盤機能不全および子宮内発育遅延を引き起こします。このような状況では、妊娠は胎児死亡または早期中絶に至る可能性があります。

一方で低酸素症、他方で血管壁の損傷により、血液の恒常性が乱れ、慢性DIC症候群が発生します。これは、血液凝固の促進、可溶性フィブリンモノマー複合体の循環増加、自発的血小板凝集の増加と誘導性血小板凝集の減少として現れ、胎盤の微小循環の障害につながります。

気管支喘息の女性における胎盤機能不全の形成におけるもう一つの重要な原因は、代謝障害であることに留意すべきです。多くの研究で、気管支喘息患者は脂質過酸化の増加、血液中の抗酸化活性の低下、細胞内酵素の活性低下を示すことが示されています。重症で不安定な気管支喘息では、最も顕著な恒常性障害が観察され、これが合併症妊娠の主な原因となります。

この点で、気管支喘息の患者の妊娠に対する準備、妊娠中の徹底的な検査、および病気の適切な治療、喘息の悪化や臨床症状がないことを確認することが、妊娠の生理的経過と健康な子供の出産の鍵となります。

気管支喘息の場合、妊娠前の準備段階と妊娠中の両方で質の高い医療を受けることで、母体と胎児にとって最も好ましい妊娠結果が保証されます。

妊娠前の準備

COPDの妊婦は、妊娠前の準備を計画することが推奨されます。妊娠前の準備には、産婦人科医と呼吸器専門医による診察が含まれます。呼吸器専門医は、外呼吸機能の検査を行い、患者の状態を評価し、妊娠前に肺疾患を可能な限り補償するために必要な基礎治療の量を決定します。治療効果をモニタリングするための必須のステップの一つとして、妊婦によるピークフロー測定日誌の記録が挙げられます。

気管支喘息のある妊婦のかなりの割合（74%）が性感染症と診断されており、子宮内感染の発生率は30%に達します。この点を踏まえ、婦人科検診では、妊娠を計画している女性に対し、クラミジア、尿素プラズマ症、マイコプラズマ症などの検査とウイルス学的検査を特に重視する必要があります。感染が確認された場合は、抗菌薬および抗ウイルス薬による治療が行われます。

気管支喘息の患者は、肺疾患の季節的な悪化の可能性を考慮して妊娠を計画する必要があります。

必須事項として、能動喫煙と受動喫煙の両方を排除することが挙げられます。喫煙者の喘息はより重篤で、増悪もより顕著になり、抗炎症薬のより高用量が必要になります。

慢性の非特異的肺疾患が妊娠経過に悪影響を及ぼすことを考慮すると、気管支肺疾患を患う女性は妊娠開始と同時に呼吸器内科医の継続的な監視下に置かれるべきです。産科および周産期病変の発症において主導的な役割を果たすのは、疾患の重症度ではなく、増悪の有無であるため、呼吸器内科医の主な任務は、肺疾患の補償を最大限にするために、適切な量で特異的な基礎治療を行うことです。

妊婦の検査

気管支喘息のある妊婦の検査は、呼吸器専門医との相談に加えて、最新の機器による検査や生化学検査を実施できる専門病院や産院で行う必要があります。

呼吸機能検査、中枢血行動態、血液凝固パラメータの検討が必要です。これらの患者では泌尿生殖器感染症の頻度が高く、また新生児の周産期病態において子宮内感染症がかなりの割合を占めるため、細菌学的およびウイルス学的検査（子宮頸管、膣、咽頭、鼻）は極めて重要な指標です。子宮内胎児窮迫のリスクが高いため、気管支喘息のある妊婦は、超音波診断（胎児計測、胎児血行動態評価）、ホルモン検査（胎盤ラクトーゲン、エストリオール、α-フェトプロテイン、プロゲステロン、コルチゾール）、心電図モニタリング（CTG）など、胎児胎盤系機能の徹底的な検査が必要です。

恒常性の研究は、抗凝固薬および抗血小板療法の必要量を決定するとともに、周産期合併症のリスク評価を可能にします。フィブリノーゲン消費の兆候の特定には特に注意を払う必要があります。具体的には、フィブリノーゲン濃度の変化の動態のモニタリング、可溶性フィブリンモノマー複合体（SFMC）の同定、血液中の抗トロンビン活性の測定などが挙げられます。気管支喘息のある妊婦では、血小板の機能状態が悪化する可能性があるため、血液凝固における血小板の結合状態を評価する必要があります。誘発性凝集だけでなく、自発性凝集も研究することが推奨されます。これらの凝集を比較することで、血小板の状態をより包括的に評価できるからです。

COPD を患う妊婦では泌尿生殖器感染症の頻度が高いため、このような患者は、通常の塗抹標本の細菌鏡検査に加えて、泌尿生殖器の感染症の可能性を診断し、適切なタイミングで治療を処方するために、詳細な細菌学的およびウイルス学的検査を受ける必要があります。

免疫系の個々のパラメータを研究することは、慢性非特異的肺疾患患者の妊娠合併症の予防と治療にも大きな助けとなります。抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント）の検出、そして可能であればインターフェロン系の機能不全の性質を明らかにすることで、産科合併症のより効果的な予測と薬物療法が可能になります。

気管支喘息のある妊婦の検査は、治療の有効性を評価し、その後の管理方法を明確にするために、初回診察時、18～20週、28～32週、出産前の妊娠満期時、および妊娠合併症の治療コースの完了後に実施する必要があります。

気管支喘息を有する妊婦における産科および周産期病理の予測

周産期病変のある子供の出産リスクの出生前予後は、妊娠中の病気の増悪、妊娠中毒症の追加、FVD、中枢血行動態、恒常性の障害、妊娠28〜32週での胎盤ラクトーゲン、エストリオール、コルチゾールの濃度が40パーセンタイルレベル未満に低下した妊婦を含むリスクグループを特定することによって実行されます。周産期病変のある子供の出産は、最大呼気流量が期待値の55％未満に低下することで期待できます。ルールの精度は86％です。気管支喘息の妊婦に妊娠中毒症があり、PEFの変化が記録されている場合、周産期病変を最大94％の精度で予測できます。 PEFの低下が期待値の55%未満、かつFVCの低下が期待値の63%未満の場合、すべての妊婦において周産期病変が発生します。気管支喘息の妊婦において、治療中に上昇したIgE濃度が低下しない場合、86%の確率で合併症の発生が予測されます。

産科および周産期合併症の薬物予防

COPD患者の妊娠合併症発症における主な病因的関連に基づき、産科および周産期合併症の薬物予防には、基礎にある肺疾患の治療、酸化還元プロセスの最適化（脂質過酸化の強度を低下させ、細胞膜の構造的および機能的特性を安定化させ、赤血球の機能状態を正常化し、胎児栄養を改善するビタミンEのエッセンシャルの使用、酸素とグルコースの組織供給を改善し、酸化リン酸化酵素を活性化し、細胞の酸塩基状態を正常化するアクトベジン）、免疫補正（感染性合併症の軽減に役立ち、気管支喘息発症の病因メカニズムに作用するビフェロン療法、APSの兆候が検出された場合のメチプレド）、および慢性DIC症候群の治療（抗トロンビン系を活性化し、それによって止血パラメータを正常化し、循環免疫複合体に結合するヘパリン、抗血小板剤の使用）が含まれるべきである。血管壁によるプロスタサイクリンの合成を促進し、血管内の血小板凝集を減少させる、クランチル、トレンタール、ユーフィリンなどの薬剤）。子宮内胎児窮迫の兆候と保存的治療による十分な効果の欠如を伴うIgEレベルの上昇、自己免疫プロセスのマーカー（ループス抗凝固因子、hCGに対する抗体）が検出された場合は、治療的血漿交換が適応となります。4～5回の処置が週に1～2回実施され、循環血漿量の最大30％が除去されます。

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