気管支鏡技術

硬性気管支鏡検査では、人工肺換気装置（ALV）を装着した金属製のチューブを使用し、様々な視野角のテレスコープ、生検鉗子、針、カテーテルが付属します。ファイバー気管支鏡検査では、光学系と器具用の生検チャンネルを備えた軟性気管支鏡を用いて検査を行います。ファイバー気管支鏡検査では、IV次気管支の全て、V次気管支の86%、VI次気管支の56%を観察できます。

硬性気管支鏡検査が優先される臨床状況:

• 気管支閉塞による急性呼吸不全;
• 子供時代;
• 局所麻酔薬に対する患者の不耐性;
• 患者はてんかんおよび中枢神経系のその他の慢性疾患を患っている。
• 患者（聴覚障害および口がきけない患者）との接触を確立できないこと
• 神経の興奮性が高まる。

感染拡大の可能性を減らすため、検査は健康な（または感染の少ない）肺の気管支から始めるべきです。ファイバースコープを歯で噛むリスクを回避するため、鼻腔から気管支に挿入する方が望ましいです。経鼻挿管が不可能な場合（鼻中隔弯曲症、鼻腔狭窄など）、専用のマウスピースを用いて口からファイバースコープを挿入します。

局所麻酔開始30分前に、0.1%硫酸アトロピン溶液1mlを皮下投与します（迷走神経作用を除去するため）。緑内障患者は、予備的なアトロピン投与を行わずに検査を行います。気管支痙攣傾向のある患者には、検査15分前に生理食塩水10mlに対し2.4%オイフィリン溶液10mlを静脈内投与します。また、局所麻酔開始直前に、患者が吸入するエアロゾルを1～2回投与します。

上気道および喉頭の麻酔には、10%リドカイン溶液をスプレーを用いて粘膜に塗布します。内視鏡を経鼻挿入し、塗布法を用いて下鼻腔の麻酔を行います。声帯の麻酔は、線維性喉頭鏡検査中に生検チャンネルから挿入したカテーテルを通して視覚的に確認しながら行います。気管分岐部、肺葉および分節気管支の棘突起の麻酔には、2%リドカイン溶液を6～8 ml使用します。麻酔薬は長いカテーテルを通して視覚的に確認しながら投与します。

気管支線維化鏡検査は、患者さんを座位または臥位の2つの姿勢で行うことができます。呼吸不全があっても合併症のリスクがない場合は、座位での検査が望ましいです。治療目的の気管支鏡検査も、消毒液を吐き出すのが容易なため、座位で行うのが便利です。内視鏡は経鼻および経口的に挿入できます。

軟性内視鏡を用いた気管支鏡検査において、最初の解剖学的ランドマークは喉頭蓋です。喉頭蓋は喉頭の入り口を覆っています。喉頭蓋は麻酔をかけません。内視鏡の先端で喉頭蓋を舌根に押し当て、喉頭を検査します。仮声帯は、水平に並んだ2つの静止したピンク色の襞のように見えます。

二つ目の解剖学的特徴は、偽声帯の下にある真声帯です。真声帯は光沢のある白っぽいリボンのように見えます。真声帯の後縁には、披裂軟骨によって形成された隆起があります。真声帯の内縁と披裂軟骨の内面によって囲まれた空間は、声門と呼ばれます。

デバイスを声帯の下に挿入する前に、麻酔が十分であることを確認する必要があります。そのためには、カテーテルの先端を声帯に触れさせてください。声帯が動かなければ、麻酔が十分であることがわかります。

3つ目の解剖学的ランドマークは、気管分岐部、すなわち気管分岐部です。気管分岐部には、隆起部、前三角形、後三角形が区別されます。気管分岐部は、カミソリのように鋭利な場合もあれば、扁平で幅広、S字型、鞍型といった形状の場合もあります。気管分岐部には様々な病理学的プロセスが局在することが多いため、特に注意が必要です。

前三角と後三角の領域の粘膜は淡赤色で、後三角の粘膜はやや暗色を呈しています。前三角の寸法は後三角の寸法よりも大きいです。

検査は、気管支の変化が比較的目立たない側（事前にX線検査で確認）から開始します。変化が両側で同等に現れている場合は、気管支のどちらかの半分から検査を開始します。

右上葉気管支は主気管支の外表面から始まり、ほぼ直角に上方に伸びます。その内腔径は8～10mmで、3つの分節気管支に分かれています。

中間気管支は上葉気管支の開口部の下縁から始まり、中葉気管支の開口部付近で終わります。長さは2～3cm、内腔径は10～11mmです。

小児期と高齢者の両方において中葉の孤立性病変が比較的高い頻度で見られることから、研究者は長い間注目しており、そのような病変の原因の調査を迫られてきました。

G.コプシュタイン（1933）とR.ブロック（1946）は、気管気管支の解剖学的構造を綿密に研究した結果、中葉気管支は中葉と同様に多くの解剖学的・機能的特徴を有しており、E.ズダンスキー（1946）は中葉気管支を「抵抗が最も少ない部位」とみなすに至ったという結論に達しました。その結果、中葉気管支はすべての葉気管支の中で最も細く、最も長いことが判明しました。その直径は0.5～0.7cmで、これはほとんどの分節気管支のサイズに相当し、長さは1.2～2.6cmです。中葉気管支は中間気管支の前壁から鋭角（30°）で分岐し、側方気管支と正中気管支の2つの分節気管支に分岐します。中葉気管支は多数のリンパ節に囲まれており、圧迫、穿孔、穿孔によって中葉気管支内腔が閉塞することがあります。これは特に、支持弾性組織の発達が不十分で気管支壁が柔軟で、リンパ節が特に発達している小児期によく見られます。さらに、中葉のリンパ節は中葉だけでなく、下葉や上葉第3区域からのリンパ液も集めていることが証明されています。そのため、中葉症候群の原因は、非特異的な性質と結核性病因の両方によるリンパ節損傷であると考えられるようになりました。

また、中葉は混合肋骨・横隔膜呼吸の影響を受け、安静呼吸時に前方に移動することが証明されています。しかし、胸部のこの領域における肋骨の呼吸運動の振幅は限られています。横隔膜に関しては、中葉が隣接する前部、主に腱領域の呼吸運動は非常にわずかで、後部領域に比べて引っ張りが弱いです。A. Anthony ら (1962) によると、肺の領域の可動性と伸張性は、肺の根元から離れるほど大きくなります。中葉は肺の根元に非常に近接しており、これらの位置からは不利な条件にあります。そのため、呼気中の中葉の拡張条件は、肺の他の葉と比較して不十分です。 E. StutzとH. Vieten（1955）は、中葉における吸気吸引が不十分であることを指摘し、これに関連して分泌物の排出が困難であることも指摘しました。これは、急性中葉肺炎が慢性へと急速に移行する一因となります。これはまた、中葉の気管支に侵入した異物を喀出する能力が低いことも説明しています。この観点から、中葉におけるあらゆる病理学的過程が慢性化する傾向を説明することができます。

中葉病変の研究において重要な前進を遂げたのは、イギリスの外科医兼解剖学者R. Brok（1946年）でした。1948年、E. Graham、T. Burford、J. Mayerは「中葉症候群」という用語を提唱しました。これは、中葉の解剖学的および地形学的特徴に起因する、結核後病因による気管支狭窄に起因する右肺中葉の皺状化と無気肺を意味します。無気肺領域では、代償性の体液漏出が起こり、分節気管支および葉気管支は粘液で満たされ、血液の充満と動脈、静脈、毛細血管の拡張が進行します。いわゆる「閉塞性肺炎」の様相を呈します。3～6ヶ月後、血管周囲のコラーゲン繊維が密集し、結合組織が増殖し、無気肺の硬結（肉化）期が始まります。無気肺は二次的な炎症過程の発症の基盤となります。無気肺の原因が一時的なものであれば、肺の病変部の再通気が可能です。

中葉気管支は、気管支を閉塞する良性腫瘍の発生部位となることがよくあります。異物も中葉無気肺の原因となることがあります。

中間気管支は、中葉気管支が分岐した後、下葉気管支に入ります。その幹は非常に短く、識別が困難です。下葉気管支の後面からは、ネルソン気管支とも呼ばれる上区気管支が下方、後方、そして側方に分岐し、6番目の区はファウラー気管支と呼ばれます。その内腔径は10mmです。上区気管支は3つの亜区気管支に分かれています。下葉から分岐した後、下区気管支は下帯気管支と呼ばれ、4つの基底気管支に分かれます。

左上葉気管支と左下葉気管支の開口部はほぼ同じ高さにあり、明瞭な枝によって区切られています。左上葉気管支は主気管支の前面から分岐し、上方および外方に伸びています。そして4つの分節気管支に分岐します。左下葉気管支は主気管支の後面から分岐し、4つの分節気管支に分岐します。

特に初心者の内視鏡医にとって、気管支線維化鏡検査中に気管支樹の方向を把握しやすくするために、私たちは気管支を検査するための以下のスキームを開発しました。

患者の後ろは 12 時の方向、患者の前は 6 時の方向、内視鏡医は患者の左側の 3 時の方向にあります。

まず、9時の位置に開口部がある右上葉気管支と、その分節枝および亜分節枝を検査します。中葉気管支の開口部は6時の位置にあり、外側にBIVの開口部、内側にBVの開口部があります。中葉気管支の12時の開口部の少し下側に、2つまたは3つの亜分節気管支に分岐する後帯状気管支（BVI）の開口部が決定されます。下帯状気管支の内側壁には内側基底気管支（BVII）の開口部があり、前方から後方に向かって時計回りに、前基底（BVIII）、外側基底（BIX）、および後基底（BX）気管支の開口部があります。

左側では、デバイスを肺葉間骨棘まで進め、気管支樹の右半分とは異なり、検査は前方から後方へ反時計回りに位置する基底気管支から始まります。基底気管支の少し上、2時の方向に、後帯状気管支の入口が位置します。さらに少し上、ほぼ同じ線上で、内側壁から外側方向に向かって、前部区域気管支の入口と上部区域気管支の入口が見えます。これらの区域気管支はそれぞれ2つの区域気管支に分かれています。

気管支を検査する際には、気管支口の形と大きさ、目に見えるすべての気管支の気管支棘の形と可動性、気管支粘膜の色、軟骨輪と血管パターンの変化、粘液腺の口の大きさ、分泌物の性質と量に注意を払います。

結果の解釈

気管および大気管支の結核は、患者の10〜12％以下で診断されます。呼吸器の粘膜の特定の病変は、原発性、浸潤性、線維性海綿状肺結核の患者でより頻繁に検出されます。原発性結核の頻繁な気管支病変（14〜15％）は、患者の特別な反応性と病変（リンパ節）が気管支壁に近いことに関連しています。浸潤過程で気管支結核が検出される頻度（11〜12％）は、肺の変化の重症度によるものです。気管および気管支の結核の気管支鏡検査の主な形態は、浸潤、潰瘍、およびリンパ気管支瘻です。気管および気管支の浸潤性結核は、制限によって特徴付けられます。浸潤は不規則な円形または細長い形をしており、気管支葉と分節気管支の入り口に局在します。

リンパ気管支瘻は、罹患した気管支リンパ節に壊死巣が形成され、気管支に機械的圧力がかかることで発生します。これにより、気管支内腔が狭窄したり、気管支壁が局所的に膨隆したりします。膨隆部の上部には開口部が形成され、そこから乾酪質の塊が自発的に、あるいは圧力を受けて排出されます。瘻孔の縁は通常、肉芽で覆われています。瘻孔の開口部から「発生した」、様々な大きさや形状の石のような硬さの気管支結石が見つかることもあります。

気管結核または気管支結核の転帰は、病型によって異なります。浸潤はほとんどの場合、顕著な後遺症を残すことなく治癒しますが、表在性潰瘍は狭窄を伴わず、あるいは第一度狭窄を伴う瘢痕を形成します。瘻孔型気管支結核は、ほとんどの患者で瘢痕性狭窄を含む粗い線維性瘢痕の形成を引き起こします。

非特異的気管支内炎は、結核患者に最も多くみられる併発病態です。太い気管支における非特異的炎症は、気管支壁の表層のみに影響を及ぼすため、一般的に気管支内炎と呼ばれます。細気管支の損傷の深さは、太い気管支よりも深くなります。

非特異性気管支炎の発生率は14～20%から65～70%の範囲です。新規診断患者では、線維性海綿状肺結核（61%）および播種性肺結核（57%）において、非特異性気管支炎が最も多く見られます。

非特異的気管支炎は以下のように分類されます。

• 病状の形態：カタル性、化膿性、肥大性、萎縮性：
• 炎症の強さ：I度、II度：
• プロセスの局在とその蔓延状況：片側性、両側性、拡散性、限定的、排出性。

非特異性気管支炎の形態は、主に肺結核の形態によって決まります。化膿性気管支炎は、線維性海綿状結核（23%）で診断されることが多く、播種性（14%）および浸潤性（8%）の形態ではそれほど多くありません。カタル性気管支炎は、程度の差はあれ、あらゆる形態の肺結核患者に多く見られます。肥厚性および萎縮性の非特異性気管支炎は、肺結核ではほとんど検出されません。カタル性気管支炎は、粘膜の充血（重症度は様々）を特徴とし、気管支分泌物は粘液性です。化膿性気管支炎は、充血、粘膜の肥厚、縦方向の襞を特徴とし、気管支分泌物は膿性です。萎縮性非特異性気管支炎では、粘膜が薄くなり、軟骨間のスペースがはっきりと見えます。

結核後瘢痕性（線維性）気管支狭窄は、患者の2～3％に認められます。気管支結核、特に浸潤性結核の病態は、狭窄を伴わない微細な瘢痕を伴う色素斑の形成という、はるかに稀な病態を呈します。結核後瘢痕性気管支狭窄は、以下のように分類されます。

• 狭窄の程度：I度 - 気管支の内腔が1/3閉じている、II度 - 気管支の内腔が2/4閉じている、III度 - 狭い隙間または小さな開口部があるだけ：
• 形状別：同心円状（規則的、円形）、偏心円状（不規則的、スリット状、楕円形）
• 代償の程度によって：代償性、部分代償性、非代償性。

瘢痕性気管支狭窄の内視鏡像は、気管支腔の偏在と白っぽい濃密組織の増殖を特徴とします。瘢痕性気管支狭窄は、気管支腔における特定の活動性プロセスの自然治癒、発見の遅れ、あるいは結核性病変の広範な性質によって発生します。

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