リウマチ性多発筋痛

リウマチ性多発筋痛症（PMR）は、首、肩、腰の痛みとこわばりを特徴とするリウマチ性疾患です。この病気は50歳以上の成人によく見られます。これは、赤血球沈降速度（ESR）およびC反応性タンパク質（CRP）の増加に関連する炎症状態です。リウマチ性多発筋痛の患者は、巨細胞性動脈炎（GCA）と共存および/または発症する可能性があります。一部の著者は、巨細胞性動脈炎はリウマチ性多発筋痛と同じ範囲の疾患の極端な症状であると信じています。PMR管理の課題は、状態の正しい診断と適切な治療にあり、これには長いフォローアップ期間が必要です。この記事では、リウマチ性多発筋痛の原因、病態生理学、および症状を調べます。 [1]

疫学

50歳以上の人口10万人あたりのリウマチ性多発筋痛の年間発生率は、主に白人の人口で58から96の範囲であることがわかっています。発生率は80歳までの年齢とともに増加します。[2]、  [3]  PMRは、一部の主に白人集団において、関節リウマチに次いで2番目に一般的な自己免疫性炎症性リウマチ性疾患と見なされています。リウマチ性多発筋痛は、黒人、アジア人、ヒスパニック系ではあまり一般的ではありません。

原因 リウマチ性多発筋痛

リウマチ性多発筋痛の病因はよく理解されていません。

家族性PMR凝集は、遺伝的素因を示唆しています。[4]HLAクラスII対立遺伝子はPMRに関連しており、その中で最も頻繁に相関する対立遺伝子はHLA-DRB1 * 04であり、症例の最大67％で観察されます。 [5]ICAM-1、RANTESおよびIL-1受容体の遺伝子多型も、一部の集団でPMRの病因に関与しているようです。 [6]

デンマークでのマイコプラズマ肺炎とパルボウイルスB19の流行中に、GCAとともにPMRの発生率が増加したという報告があり、病因における感染の役割の可能性を示しています。 [7] エプスタインバーウイルス（EBV）も、リウマチ性多発筋痛の引き金となる可能性があることが示唆されています。 [8]しかし、他のいくつかの研究は、感染性病因仮説を支持することができませんでした。[9], [10]

PMRと憩室炎との関連性についての報告もあります。これは、疾患の免疫病因における微生物叢の変化と慢性腸の炎症の役割を示している可能性があります。 [11]

インフルエンザワクチン接種後にGCA / PMRを発症した以前は健康だった患者にも一連の症例があります。[12]ワクチンアジュバントは自己免疫反応を誘発し、リウマチ性多発筋痛と同様の臨床的特徴を有する可能性のある自己免疫/炎症性アジュバント誘発症候群（ASIA）を引き起こす可能性があります。

病因

リウマチ性多発筋痛は免疫性疾患であり、炎症のマーカーの上昇は最も一般的な特徴の1つです。IL-6は炎症の媒介において中心的な役割を果たしているようです。 [13]インターフェロン（IFN）は、GCA患者の側頭動脈生検に存在する可能性がありますが、PMR患者には存在しない可能性があり、動脈炎の発症における役割を示唆しています。[14]IgG4レベルの上昇はPMR患者で見られますが、GCA患者ではそれほど頻繁ではありません。[15]同じ研究で、リウマチ性多発筋痛の特徴があり、GCAと同時に観察されたIgG4レベルの増加がない患者の数が増加していることがわかりました。 

リウマチ性多発筋痛の患者は、健康な成人と比較して循環B細胞が少ないです。循環しているB細胞の数は、ESRおよびCRPと逆相関しています。この変化したB細胞分布は、PMRのIL-6応答に寄与する可能性があります。[16]  病因に重要な役割を果たす自己抗体は、リウマチ性多発筋痛の兆候ではありません。PMR患者は、TregおよびTh1細胞を減少させ、TH 17細胞を増加させました。 [17]末梢血単球におけるトール様受容体7および9の発現の増加も、病因における自然免疫の役割を示唆しています。 [18]

症状 リウマチ性多発筋痛

リウマチ性多発筋痛は、肩、首、股関節のガードルとその周辺の対称的な痛みとこわばりが特徴です。痛みとこわばりは朝に悪化し、休息や長時間の活動停止後にも悪化します。限られた肩の可動域が一般的です。患者はしばしば前腕、腰、太もも、背中の上部と下部の痛みとこわばりを訴えます。症状はすぐに現れ、通常は1日から2週間です。痛みは夜の睡眠や、ベッドやスツールからの脱出、シャワー、髪の毛のブラッシング、車の運転などの日常生活を損なう可能性があるため、これは生活の質に影響を与えます。

リウマチ性多発筋痛に関連する痛みとこわばりは、肩と股関節の炎症に関連している可能性が最も高く、上肢では肩峰下滑液包、肩峰下滑液包、転子滑液包に関連しています。[19]  患者のほぼ半数が、倦怠感、倦怠感、食欲不振、体重減少、微熱などの全身症状を経験しています。[20]リウマチ性多発筋痛では持続的な発熱はまれであり、巨細胞性動脈炎の疑いを示しているはずです。[21]

末梢の関与は、患者の4分の1の関節炎でも一般的です。手根管症候群、ピンポイント浮腫を伴う遠位肢浮腫、および遠位腱鞘炎などの他の末梢機能が存在する可能性があります。関節炎は、関節リウマチを侵食、変形、または発症しません。[22]点状浮腫を伴う遠位肢の腫れは、糖質コルチコイドに迅速に反応します。[23]

身体検査では、びまん性の圧痛は通常、特定の構造に局在することなく肩越しに現れます。痛みは通常、肩の能動的な動きの範囲を制限し、受動的な動きの範囲は綿密な検査で正常である可能性があります。痛みによる首や腰の動きの制限も一般的です。首、腕、太ももの筋肉痛が見られる場合があります。患者が非特異的な脱力感を訴える場合でも、通常、綿密な検査で筋力は変化しません。

巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛

PMRとGCAは一般的な併存疾患であり、GCAはPMR患者の20％で後で診断されます。生検で確認された巨細胞性動脈炎では、リウマチ性多発筋痛の兆候が最大50％の症例に見られます。

古典的な症状が持続するが頭蓋GCAのような症状がないリウマチ性多発筋痛の患者の研究では、PET / CTスキャンは60.7％で大血管炎に対して陽性でした。腰の炎症性の痛み、骨盤のガードル、および下肢のびまん性の痛みも、これらの患者の陽性のPET / CTスキャンの予測因子でした。[24]別の研究では、より高いステロイド投与量を必要とする患者、または微熱や体重減少などの非定型の特徴を持つ患者の中で、48％がPET / CTで大血管炎を患っていました。上昇したCRP値は大血管炎と相関することがわかっています。 [25]

「純粋な」リウマチ性多発筋痛の68人の患者のランダムサンプルを選択した研究では、側頭動脈生検の組織学的検査により、わずか3人の患者（4.4％）で炎症性変化が明らかになりました。 [26]

リウマチ性多発筋痛の患者は、訪問のたびに巨細胞性動脈炎を示唆する兆候がないかスクリーニングする必要があります。定期的な側頭動脈生検は推奨されません。新しい頭痛の出現、視覚および顎の症状、側頭動脈の痛みと脈拍の欠如、末梢の脈拍の欠如、炎症マーカーの持続、高熱、古典的な症状の不応性などの兆候は、必要な警告症状です巨細胞性動脈炎の緊急診断。

フォーム

2012年リウマチ性多発筋痛の分類に関する予備的基準：欧州リウマチ学会/米国リウマチ学会の共同イニシアチブ[30]

両側の肩の痛みと異常なC反応性タンパク質またはESR濃度に加えて少なくとも4ポイント（超音波なし）または5ポイント以上（超音波あり）の50歳以上の患者：

• 45分以上続く朝のこわばり（2ポイント）。
• 股関節痛または可動域の制限（1点）。
• リウマチ因子またはシトルリン化タンパク質に対する抗体の欠如（2点）。
• 他の併発疾患はありません（1点）。
• 超音波が利用できる場合は、肩峰下滑液包炎、上腕二頭筋腱鞘炎、または上腕滑膜炎（後部または腋窩）を伴う少なくとも片方の肩。滑膜炎または転子滑液包炎を伴う少なくとも1つの大腿骨（1点）。
• 超音波が利用できる場合は、肩峰下滑液包炎、上腕二頭筋腱滑膜炎、または上腕滑膜炎の両肩（1点）。

「スコア= 4は、比較したすべての被験者をリウマチ性多発筋痛から区別するために、68％の感度と78％の特異性を示しました。特異性は、肩の状態をPMRと区別するために高く（88％）、関節リウマチをリウマチ性多発筋痛から区別するために低く（65％）しました。超音波の追加、スコア= 5は、感度を66％に、特異性を81％に増加させました。これらの基準は、診断を目的としたものではありません。」[27]

合併症とその結果

リウマチ性多発筋痛の患者は、さまざまな研究によると、心血管疾患のリスクが1.15から2.70に増加しています。慢性炎症に起因する早期アテローム性動脈硬化症は、早期冠状動脈疾患の最も可能性の高い原因です。[28]

がんとリウマチ性多発筋痛との関連は完全には明らかではありません。[29]リンパ形質細胞性リンパ腫のリスク増加に関する研究では、ワルデンストレームマクログロブリン血症は、OR2.9のリウマチ性多発筋痛と相関していた。[30]

リウマチ性多発筋痛の患者は、炎症性関節炎を発症する可能性が高くなります。PMR患者における小関節滑膜炎、若年、および陽性の抗CCP陽性の特徴は、炎症性関節炎を発症するリスクと関連していることがわかった。 [31]

診断 リウマチ性多発筋痛

リウマチ性多発筋痛の診断は、同様の臨床的および実験的兆候で発生する他の疾患（腫瘍病理学、関節リウマチなど）を除外した後にのみ可能です。

実験室研究

ESRの上昇は、リウマチ性多発筋痛の一般的な症状です。40 mmを超えるESRは、大多数の著者によって検討されています。[32]、  [33]  40 mm / h未満のESRは、患者の7〜20％に存在します。ESRが低い患者は、一般に、発熱、体重減少、貧血などの全身症状が少なくなります。これらの患者における治療への反応、再発率、および巨細胞性動脈炎を発症するリスクは、ESRが高い患者に匹敵します。[34], [35]C反応性タンパク質も通常上昇しています。ある研究では、CRPが疾患活動性のより感度の高い指標であり、ESRが再発のより良い予測因子であることがわかりました。[36]

正球性貧血および血小板増加症の可能性。肝臓の酵素、特にアルカリホスファターゼのレベルが上がることがあります。抗核抗体（ANA）、リウマチ因子（RF）、抗シトルリン化タンパク質抗体（Anti-CCP AB）などの血清学的検査は陰性です。クレアチンホスホキナーゼ（CPK）の値は正常範囲内です。 

視覚的研究

• 超音波

超音波は、肩峰下/肩峰下滑液包炎、上腕二頭筋の長頭腱滑液包炎、および上腕滑膜炎の程度を評価することにより、治療の診断とモニタリングに役立ちます。ある研究では、肩峰下/滑液包のパワードップラー（PD）信号が、リウマチ性多発筋痛の患者の3分の1で観察されました。診断時の陽性PDシグナルは再発率の増加と相関していましたが、PD結果の持続性は再発/再発とは相関していませんでした。 [37]ACR / EULAR PMR 2012の分類基準には、超音波が含まれます。

• 磁気共鳴画像法（MRI）

MRIは、超音波と同じ方法で滑液包炎、滑膜炎、腱滑膜炎の診断に役立ちますが、股関節と骨盤のガードルの検査結果に対してより敏感です。[38]骨盤MRIは、しばしば骨盤ガードル腱の両側の根尖周囲病変を明らかにし、時には重症度の低い股関節滑膜炎を明らかにします。大腿直筋の近位起点の増加は、非常に特異的で敏感な所見であるように思われます。[39]

• 陽電子放出断層撮影（PET）

PETスキャンは、リウマチ性多発筋痛の患者の肩、坐骨結節、大転子、肩および胸鎖関節によるFDGの取り込みを示しています。[40]  大血管炎の診断におけるPETの役割は、巨細胞性動脈炎の議論で以下に説明されています。

差動診断

リウマチ性多発筋痛には、他の多くの病気を模倣できる非特異的な特徴があります。臨床的に疑われる場合は、PMRの診断前に、他のエンティティを研究から除外する必要があります。いくつかの重要な違いを以下に示します。[41]

• 関節リウマチ。
• 巨細胞性動脈炎。
• 抗好中球細胞質抗体（ANCA）に関連する血管炎。
• 炎症性筋炎およびスタチン誘発性ミオパチー。
• 痛風およびピロリン酸カルシウム二水和物（CPPD）結晶沈着症。
• 線維筋痛症
• 変形性関節症、回旋腱板腱炎および腱断裂、癒着性関節包炎などの過度の使用または退行性の肩の異常。
• 頸椎の病気、例えば、変形性関節症、神経根症。
• 甲状腺機能低下症
• 閉塞性睡眠時無呼吸。
• うつ。
• EBV、肝炎、ヒト免疫不全ウイルス、パルボウイルスB19などのウイルス感染症。
• 全身性細菌感染症、敗血症性関節炎。
• 癌。
• 糖尿病。

処理 リウマチ性多発筋痛

経口糖質コルチコイド（GC）は確立された治療法です。治療に関するEULAR-ACR2015ガイドラインの要点を以下に要約します。[42]

• 初期治療と同等の1日12.5〜25mgのプレドニゾン。
• 糖質コルチコイドレベルは徐々に低下させる必要があります。
• 4〜8週間、毎日10mgのプレドニゾン相当量に用量を減らします。
• 寛解が達成されたら、服用をやめるまで、4週間ごとに1mgずつ毎日経口プレドニゾンを減らします。 
• 最低12ヶ月の治療
• 再発の場合は、経口プレドニゾンを再発前の用量まで増やし、再発が起こった用量まで徐々に減らします（4〜8週間以上）。
• 患者の疾患活動性、検査マーカー、および有害事象の定期的なモニタリングに基づいて、個別の減量スケジュールを作成します。
• 糖質コルチコイドに加えてメトトレキサート（MT）の早期投与を検討してください。特に、再発および/または長期治療のリスクが高い患者、ならびに危険因子、併発疾患および/または併用薬がある場合は、副作用が関連している場合はそうです。 GCを使用するとより顕著になります。発生する可能性があります

臨床試験では、メトトレキサートは週に7.5から10mgの経口投与で使用されています。研究によると、レフルノミドはリウマチ性多発筋痛にも使用できる効果的なステロイド節約剤です。[43]これは、患者がさまざまな理由でメトトレキサートを服用できない場合の代替手段となる可能性があります。リウマチ性多発筋痛の治療のためのアザチオプリンに関するデータはほとんどなく、メトトレキサートが禁忌である場合には、その使用が選択肢となる可能性があります。[44]EULAR-ACR 2015ガイドラインは、抗TNF剤の使用を推奨していません。

一連の観察と非盲検試験により、トシリズマブ（TCZ）は、HAに対する再発性または不十分な反応を伴うリウマチ性多発筋痛症に有益であることが示されています。[45]非盲検試験では、リウマチ性多発筋痛症と新たに診断された患者に使用した場合、HA治療なしで6か月後に無再発寛解が達成可能であることが示されました。[46]一部のPMR患者においてTCZが日常的に有益であるかどうかを評価するには、ランダム化比較試験が必要です。 

ビタミンDとカルシウムのサプリメントは、ステロイドの長期使用者に一般的に推奨されています。ビスフォスフォネート予防は、骨折のリスクが中程度から高い患者に推奨されるオプションです。これには、FRAXスコアが1％を超える40歳以上の患者と、股関節骨折および主要な骨粗鬆症性骨折のリスクがそれぞれ10％の患者が含まれます。[47]

よく観察することをお勧めします。BSRおよびBHPRによって発行されたガイドラインでは、生後1年目の0.1〜3週および6週、その後3、6、9、および12か月にフォローアップすることを推奨しています（再発または副作用のために追加の訪問を伴う）。[48]寛解まで3か月ごとに、その後は毎年6か月ごとに患者を監視して再発を監視するのが賢明なようです。再発はしばしばESRとCRPの増加と症状の再発につながります。再発のリスクの増加は、使用されるステロイドのより高い初期用量、ステロイド用量の急速な減少、HLA-DRB1 * 0401、および持続的に高い炎症マーカーと相関することが見出されました。 [49]、 [50]

予測

診断が時間通りに行われ、適切な治療が開始されると、リウマチ性多発筋痛は良好な予後を示します。リウマチ性多発筋痛の人々の死亡率は、一般の人々と比較して有意に増加していません。