シャンクロイド：原因、症状、診断、治療

軟性下疳（同義語：第三性病、軟性下疳、性器潰瘍）は、アフリカ、アジア、アメリカの国々で見られます。しかし、国際関係の発展や観光業の発展により、感染が持ち込まれる可能性があります。

軟性下疳は米国の一部地域で風土病となっており、散発的なアウトブレイクも発生しています。軟性下疳はHIV感染の共因となることが示されており、米国およびその他の国々において、軟性下疳患者におけるHIV感染率の高さが報告されています。軟性下疳患者の約10%は、梅毒トレポネーマとHSVの重複感染の可能性があります。

軟性下疳の原因と病態生理。軟性下疳の原因菌は、1887年にO.V.ピーターソン、1889年にデュクレ、1892年にN.クレフティング、1892年にM.ウンナによって初めて記載された、デュクレ菌（Haemophilis Dukreу）です。この菌は、直径が短く（1.5～2μm）、細く（0.5～0.6μm）、複数の端が丸く、中央が狭くなっています。5～25本の桿菌が単独で、または横方向に平行に鎖状に連なっていることから、ストレプトバチルス（streptobacillus）という名前が付けられました。原因菌の外観は、8の字型、ダンベル型、そしてまれに球菌の一種に似ています。病気の初期段階では、桿菌は細胞外に存在し、後期には細胞内に存在します。エンドトキシンを含まず、毒素を放出しません。この微生物は加熱するとすぐに死滅します（50℃、5分以内）。膿の中では、バチルスは室温で最大6～8日間、低温では最大10日間毒性を保持します。

軟性下疳の疫学。感染は直接接触によって起こり、性交中にのみ起こります。病原体は性器に存在し、まれに内腿、肛門周囲にも存在します。子宮頸部や膣にも稀に存在します。軟性下疳は口腔粘膜や指にも報告されています。まれに、物体を介して感染することもあります。男性に多く見られ、女性も菌のキャリアとなることがあります。発症後に免疫は得られません。潜伏期間は男性で2～3日、場合によっては2～3週間、女性では2～3週間から3～5ヶ月です。

軟性下疳の症状。細菌が侵入した部位に、小さな鮮やかな赤い斑点が現れます。翌日、その上に丘疹が形成され、その後、透明な内容物を含む水疱が形成されます。水疱の内容物は濁り、膿性の液体が形成されます。3～4日後、膿疱が開き、健康な皮膚よりわずかに隆起した潰瘍が形成されます。潰瘍は周辺に成長しやすく、最大1.0～1.5cmに達します。潰瘍は丸く不規則で、縁は侵食され、陥没し、柔らかく、底は不均一で柔らかいです。底は黄灰色のコーティングで覆われています。潰瘍の縁は隆起し、急性炎症性の縁があります。触診では、潰瘍の底部は柔らかい粘稠度を示しています。頭溝の潰瘍は非常に密集しています。軟性下疳の膿性分泌物から連鎖球菌が検出されます。男性では潰瘍は痛みを伴いますが、女性では痛みがないか、あるいは軽微な場合もあります。自己接種により潰瘍の数が増加することがあります。原発性潰瘍は中心部に位置し、その周囲に「娘」潰瘍と呼ばれる軟性潰瘍が形成されることがあります。2～4週間で進行は止まり、膿性の分泌物、潰瘍の数、炎症は徐々に減少します。その結果、潰瘍は肉芽化し、瘢痕が形成されます。合併症がなければ、軟性下疳は1～2ヶ月で治癒します。

軟性下疳の典型的な形態に加えて、他の非典型的な変種も区別されます。

• 隆起性軟性下疳では、潰瘍の底が肉芽形成により隆起し、その結果、潰瘍が周囲の皮膚の表面よりわずかに隆起します。
• 蛇行性軟性下疳は、潰瘍の一方の端の周辺部がゆっくりと成長するのが特徴です。
• 毛包性軟性下疳は、病原体が皮脂腺または毛包の排泄管に侵入することで発生し、単一または複数の結節が形成され、その中心には膿性分泌物を伴う深い潰瘍があります。
• 漏斗状軟性下疳 - まれに、陰茎の冠状溝に発生し、限局性で、圧縮を伴う円錐形で、基部に潰瘍があり、上部が皮下組織に浸透します。
• ジフテリア性軟性下疳は、潰瘍が深く、底部が濃い黄色のフィブリノイドで覆われた状態です。症状は長期間続きます。
• 膿痂性軟性下疳は、長期間持続する水疱の出現を特徴とする。内容物は乾燥して痂皮を形成し、痂皮を除去すると、以下のものが露出する。深い潰瘍。
• ヘルペス性軟性下疳は、臨床的には単純性水疱性苔癬に類似する。自己接種しやすい。鼠径リンパ節炎を発症する。水疱の内容物には連鎖球菌が認められる。
• 結節性軟性下疳 - 病変の根元に圧迫が触知される。
• 軟性下疳は、顕著な反応を伴う痛みを伴うひび割れの出現を特徴とする。皮膚のひだに局在する。
• 壊疽性軟性下疳は、嫌気性微生物の侵入とフソスピリリン症の結果として発生します。この場合、潰瘍は末梢に広がり、深部組織が崩壊し、潰瘍の縁が陥没し、その下に深い通路が形成されます。男性の場合、海綿体の破壊につながり、結果として重度の出血を伴う陰茎切断に至ることがあります。
• 喀痰性軟性下疳は、壊疽性下疳とは異なり、境界線を欠き、壊疽が内側および末梢に沿って進行します。悪寒が起こり、体温が上昇し、敗血症を発症することもあります。
• 混合性軟性下疳は、連鎖球菌と淡紅色トレポメーマが同時に、あるいは連続して侵入することで発症します。この場合、まず軟性下疳が出現し、その後梅毒が発症します。軟性下疳の潰瘍は2～3日で形成され、梅毒性潰瘍は3～4週間で形成されます。病原体の検出が重要です。

軟性下疳の合併症。リンパ管炎は軟性下疳の一般的な合併症であり、男性では陰茎の裏側、女性では陰唇のリンパ管が関与します。リンパ管は皮膚に繋がらず、潰瘍からリンパ節へと伸びる密な索状になります。皮膚は充血して腫れ上がり、密な結節が形成されます。結節は溶解したり潰瘍になったりすることがあります。

横痃。患者の40〜50％に見られます。連鎖球菌が所属リンパ節（最も多いのは鼠径リンパ節）に侵入してから2〜4週間後に発生します。横痃の発症は、身体活動や焼灼薬の使用によって促進されます。1つまたは複数のリンパ節が病理学的過程に関与しています。リンパ節周囲炎の発症に伴い、リンパ節は互いに融合して集塊を形成する可能性があります。リンパ節の上の皮膚は充血し、浮腫を起こし、痛み、体温上昇、倦怠感を呈します。その後、炎症が治まり、中心部が軟化して波動現象が発生します。皮膚が薄くなり、劣化し、生じた空洞から血液が混ざった大量の膿が排出され、時には空洞が顆粒化し、瘢痕が形成されることもあります。多くの場合、横痃は大きな潰瘍に変わり、多くの場合、新しい病変に囲まれています（横痃性硬直）。一部の患者では、このプロセスが遅く、冷膿瘍が形成され、深い瘻孔（甲状腺腫性横瘻）が形成されます。治療後数週間または数ヶ月でリンパ節腫脹が現れることもあります。

包茎。包皮の内層または縁に複数の潰瘍が形成されることで発症し、包皮の腫れによって陰茎が増大します。皮膚は充血し、包皮嚢の開口部は狭くなり、多量の膿性分泌物、体温上昇、疼痛が認められます。

嵌頓包茎。稀に発症しますが、浮腫した包皮が亀頭の裏側で無理やり巻き付き、陰茎が亀頭の溝で圧迫され、血行障害を引き起こします。陰茎の亀頭が腫れ、体積が増加し、色が青みがかり、激しい痛みが生じ、亀頭と包皮の壊死が生じることがあります。

臨床検査。連鎖球菌を検出するには、開放リンパ節（横痃）または未開放リンパ節（横痃）からの潰瘍および膿性分泌物が必要です。そのためには、材料を採取する部位を洗浄し、ガラス板に塗布してロマノフスキー・ギムザ法またはメチレンブルー染色を行います。グラム染色では陰性です。標本は軽く温めてから染色してください。結果が陰性の場合は、潰瘍性壊死組織の病巣から排出された膿または組織片を塗布する自己接種法を使用することができます。

軟性下疳の確定診断には、市販されていない特別な培地で H. ducreyi を純粋培養で分離することが必要であり、そのような培地を使用しても感度は 80% 未満で、通常はそれ以下です。患者が 1 つ以上の痛みを伴う性器潰瘍を有し、(a) 潰瘍滲出液の暗視野検査または潰瘍発症後少なくとも 7 日経過した梅毒の血清学的検査で T. pallidum 感染の証拠がなく、(b) 潰瘍の外観と位置、および所属リンパ節腫脹 (存在する場合) が軟性下疳の典型であり、HSV 検査が陰性である場合は、可能性の高い診断 (治療および監視の両方において) を下すことができます。痛みを伴う潰瘍と鼠径部の圧痛のあるリンパ節 (患者の 3 分の 1 に認められる) の組み合わせは軟性下疳の存在を確定するもので、この組み合わせにリンパ節の化膿が伴う場合は、ほぼこの疾患に特徴的な所見です。 PCR は近いうちに軟性下疳の診断に広く利用される方法になると予想されています。

軟性下疳の治療。抗生物質とスルホンアミド系薬剤が使用されます。アジスロマイシン（アジメド）1.0gを経口で1回、またはセフトリアキソン250mgを筋肉内注射で1回、あるいはエリスロマイシン500mgを1日4回、7日間、またはシプロフロキサシン500mgを1日2回、3日間投与します。

軟性下疳の治療が成功すれば、治癒、臨床症状の消失、そして他者への感染予防につながります。病変が広範囲に及ぶ場合は、治療が成功しても瘢痕が残ることがあります。

推奨スキーム

アジスロマイシン1gを経口で1回

またはセフトリアキソン250mgを筋肉内（IM）に1回投与

またはシプロフロキサシン500mgを1日2回3日間経口投与する

またはエリスロマイシン塩基500 mgを1日4回7日間経口投与する

注意: シプロフロキサシンは、妊娠中または授乳中の女性、および 18 歳未満の人には禁忌です。

これら4つのレジメンはすべて、HIV感染患者の軟性下疳の治療に有効です。アジスロマイシンとセフトリアキソンは単回投与で済むという利点があります。シプロフロキサシンまたはエリスロマイシンのいずれかに耐性を示す分離株が、世界中でいくつか報告されています。

患者管理に関するその他の考慮事項

HIV感染患者および割礼を受けていない患者への治療は、HIVに感染していない患者や割礼を受けた患者への治療よりも効果が低い可能性があります。軟性下疳と診断された場合は、同時にHIV検査を実施する必要があります。梅毒およびHIVの血清学的検査は、初回検査結果が陰性であった場合は、3ヶ月後に再度実施する必要があります。

追跡観察

治療開始後3～7日後に患者を再検査する必要があります。治療が成功すると、潰瘍は治療開始後3日以内に症状が改善し、7日以内に客観的に改善します。臨床的な改善が見られない場合、医師は以下の可能性を考慮する必要があります：a) 誤診、b) 他の性感染症との同時感染、c) 患者がHIVに感染している、d) 治療を順守していない、またはe) H. ducreyi の原因菌株が処方薬に耐性である。完全に治癒するために必要な時間は潰瘍の大きさによって異なり、大きな潰瘍では2週間以上の治療が必要になる場合があります。また、包皮の下にある潰瘍がある割礼を受けていない男性の中には、治癒が遅い人もいます。浮腫性リンパ節は、潰瘍が治癒するよりも臨床的に解消するのに時間がかかり、治療が成功した場合でもドレナージが必要になることがあります。穿刺と排液は、内容物を注射器で吸引するよりも、その後の処置が少なくて済むため、横痃の切開と排液が好ましい場合があります。ただし、吸引はより簡単な処置です。

性的パートナーの管理

軟性下疳の患者に臨床症状が現れる前の 10 日以内に、軟性下疳の患者と性的接触を持った人は、病気の症状がない場合でも検査と治療を受ける必要があります。

特記事項

妊娠

アジスロマイシンの妊婦および授乳中の女性における安全性は確立されていません。シプロフロキサシンは妊娠中は禁忌です。軟性下疳に伴う妊娠転帰の悪化や胎児異常は報告されていません。

HIV感染

HIVとの重複感染患者は綿密なモニタリングが必要です。これらの患者には、本ガイドラインで推奨されているよりも長い治療期間が必要となる場合があります。HIV感染患者では潰瘍の治癒が遅れる場合があり、特定のレジメンが効果を発揮しないこともあります。HIV感染患者における推奨されているセフトリアキソンおよびアジスロマイシン併用レジメンの治療効果に関するデータは限られているため、追跡調査が可能な場合はこれらの患者にも使用できます。一部の専門家は、HIV感染患者にはエリスロマイシンを7日間投与することを推奨しています。

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