鞍鼻：原因、症状、診断、治療

鼻の欠損や変形は、先天性と後天性に分けられます。先天性の欠損や変形には、以下のグループが区別されます（GV Kruchinsky, 1964）。

1. 鼻梁の鞍型後退;
2. 鼻が長すぎる;
3. 過度にこぶのある鼻。
4. 鼻が極端に長く、鼻が極端に曲がっている状態。
5. 鼻先の変形。

他の著者は、鼻中隔の変形、鼻の複合変形、垂れ下がった鼻、広い鼻、樽型の曲がった鼻も区別しています。

VM Ezrokhin (1996) によると、先天性および後天性の鼻の変形はすべて、複雑さの度合いによって 5 つのレベルに分類できます。

• I - 鼻の一部分の変形（例えば、先端部の突出および若干の延長）。
• II - 2つのセクション（たとえば、背中の突出＋鼻先の緩やかなこぶまたは延長）
• III - 3つのセクション（たとえば、背中の突出 + 骨軟骨のこぶ + 鼻先の延長 + 鼻中隔の軟骨部分の左への湾曲）;
• IV 度および V 度 - 4 ～ 5 セクション以上に局在する複合変形。

鼻梁の鞍型の陥没は、鼻中隔の骨部または膜状部のみに局在する場合もあれば、両方に同時に局在する場合もあります。

鼻骨の退縮は、通常、上顎の前頭突起の広がりと鼻骨の平坦化を特徴とし、その接合角度は約170°です。これらの骨と鼻中隔の膜様部は短縮します。鼻梁部の皮膚は可動性が高く、変化がなく、大きなひだ状に自由に集まります。

鼻中隔膜の膜様部の退縮は、骨部との境界に鞍状の陥凹が現れるという外見上の特徴で現れます。これは、鼻中隔軟骨の前縁にこの領域に鞍状の欠損が生じ、それが他の鼻軟骨にも及んでいることで説明されます。

鼻中隔の骨部と膜部の同時退縮は、鼻骨の平坦化、鼻中隔軟骨の前縁の欠損、および両副鼻軟骨の陥入を特徴とし、その結果、鼻先が鋭く突出する形で現れ、患者に苦痛を与えます。

美容上の欠陥に加え、鼻の変形は嗅覚障害、鼻呼吸困難、鼻血、難聴、頭痛、精神的・肉体的疲労の増加を引き起こす可能性があります。鼻の変形を持つ多くの患者は、外見を理由に社交を避けたり、転職したり、あるいは仕事を辞めたりします。

[ 1 ]

先天性鞍鼻陥凹の治療

鼻の矯正の適応を判断し、その方法を選択する際には、計画する鼻の形が患者の全体的な外観に合っているかどうかを考慮する必要があります。例えば、鼻梁が完全にまっすぐで先端が折れている鼻は、顔が単純化され個性が失われるため、魅力的に見えません。一方、幅広で短い鼻は丸顔と調和します。傾斜した額と小顎症（後退鼻）の場合、小さな鼻でさえも大きすぎるように見えます。ロシア人顔の女性には、わずかに盛り上がった鼻先が似合い、男性には、顔に独特の表情と男らしさを与える、わずかに隆起した鼻が似合います。

また、手術後 6 ～ 8 か月 (傷跡の形成過程) には鼻先の組織が変形し、鼻先がわずかに下がるため、場合によっては「過剰矯正」が推奨されることも考慮する必要があります。

鼻の修正は、女性の場合は18歳以降、つまり頭蓋骨の顔面部分の発達が完了する年齢以降、男性の場合は21～23歳以降に行うことが推奨されます。40歳を超えると、鼻の修正はお勧めできません。患者様は変化した外見に慣れにくく、場合によっては後悔してしまうこともあるからです。

鼻退縮の治療は、通常、主に異軟骨、テフロン、またはシリコンの挿入によって行われます。最も理想的な材料は、凍結乾燥などによって適切に保存された自家軟骨または異軟骨です。凍結乾燥軟骨を使用した場合、術後の化膿、移植片の露出、術前の水分補給不足による鼻背部の壊死などの合併症は非常にまれです。

プラスチック塊は、異軟骨の採取が不可能な場合、または患者が「死体材料の装着」を拒否するなど、極端な場合にのみ使用すべきです。そのため、外科医がプラスチック塊を使用せざるを得ない場合は、OD Nemsalze (1991) が非常に高い評価を与えているシリコンゴム（ポリジメチルシロキサン）を選択すべきです。

OP Chudakov (1971-1976) によれば、鼻翼とその隣接部分の欠損の除去は、AI Pantyukhin ら (1992) が頭部の前頭部または有毛部から切り取った浸漬皮膚移植を使用して上皮化した茎によって達成できる。

手術手法（G.I.パコビッチ氏による）

麻酔液で組織を麻酔した後、「鳥」切開を行います（AE Rauer法による）。術後の瘢痕陥没を防ぐため、創傷部位の皮膚の下端を1～1.5mm切開します。鼻先と鼻梁の皮膚は、まずメスで1.5cmの深さまで切開し、次にそれほど鋭利ではない細いヤスリやクーパー鋏で切開します。この際、1層ずつ切開し、移植軟骨よりもやや幅広で、移植軟骨の輪郭が皮膚の下に見えなくなる程度の「余裕」を持たせて切開するように努めます。

剥離した組織の層が薄すぎる場合、軟骨上の皮膚は最初は青白く、その後は血液循環が不十分なために青みがかった色になります。

滅菌済みの木製の板（支持板）の上で肋軟骨から軟骨芽細胞を切り出します。肋骨の断面は楕円形であるため、インサートの形状に応じて、加工した軟骨の位置を調整する必要があります。

移植に必要な形状のモデリングを容易にするために、G.I.パコビッチは若い医師に、手術前に95%アルコールに25～30分間浸し、乾燥させ、抗生物質溶液で処理して滅菌テーブルに保管する、事前に準備されたワックステンプレートを使用することを推奨しています。

テンプレートがない場合は、手術前にノッチ付きの滅菌棒を用いて鞍状陥凹の長さを測定します。この方法により、移植片の長さと形状を決定するために、外科医が治療した軟骨片を鼻の表面に当てる必要がなくなり、感染のリスクも軽減されます。

必要な形状のインサートを作成したら、ガーゼ綿棒を傷口から取り除き、移植片を皮下ポケットに挿入します。

鼻中隔の骨の部分の陥没が鋭くない場合は、鼻骨の上の骨膜を切断し、やすりで剥がしてポケットを作り、そこに挿入物の尖った上端を挿入します。これにより、傷口にしっかりと固定されます。

鼻中隔骨部の鞍状の陥凹が非常に顕著な場合、低伸張性骨膜を必要な高さまで持ち上げてインサートの先端をその下に配置することは不可能です。そのような場合は、インサートの先端を骨膜の上に配置します。

鼻中隔の膜様部の陥没をなくす際には、ライナーのフィッティングにわずかな不正確さがあると、術後の浮腫が消えた直後に鼻梁の凹凸として現れることを考慮する必要があります。ライナーが必要以上に大きいと、ライナーの上端が鼻骨の下端に配置され、目立つ突起を形成します。ライナーが必要以上に小さいと、鼻骨がライナーの上に上がります。そのため、GI Pakovichは、移植された軟骨の上端領域にスパイクと棚を作成することを推奨しています。これにより、鼻骨の前端の下に小さな盲ポケットが形成されます。これを行うには、まず、鼻中隔の軟骨の一部をメスで切り取り、骨膜を横方向に切断して、やすりで剥がします。その結果、ライナーのスパイクは、剥離した骨膜上に位置し、時には鼻中隔の骨部下縁に達する鼻骨下縁の下に入ります。鼻中隔軟骨の前縁と、それに付着する追加の鼻軟骨は、インサートの溝に配置されます。インサートの下部は、鼻翼の大きな軟骨の外側脚の上縁に密着し、鼻骨下縁はインサートとロック状に突き合わせ接合を形成します。

鼻中隔の骨部および膜部の陥没部を除去するには、まず、より長く細い軟骨挿入物を作成する必要がありますが、残念ながら、切断できるため、切り込みを入れるのは困難です。したがって、このような細い挿入物は、軟骨膜から等距離にある軟骨片の中央部分から採取する方がよいでしょう。その結果、挿入物の個々の軟骨繊維の張力はすべての側面で同じになり、手術後に変形することはありません。次に、鼻背の鞍状の陥没部では、鼻中隔の前下部の軟骨の先天的な発育不全がしばしば観察されることを考慮する必要があります。そのため、このような変形を伴って鼻背部の皮膚の下に挿入された挿入物は、鼻中隔軟骨の形で下から鼻骨にのみ支えられ、支持力の不足により下方に垂れ下がります。これは、鼻中隔の膜様部、特に皮膚が厚く弾力性のある先端部の皮膚圧力によって促進されます。ライナーの下端を下げると、上端が上昇し、骨膜を破り、鼻梁の表面から著しく突出します。そのため、ライナーの下端は、厚さ2.5～3mmの長方形の軟骨片から垂木状に支える必要があります。その長さは、鼻中隔の欠損軟骨の高さ、つまり上顎の鼻稜から鼻翼の大きな軟骨の内側脚から外側脚への移行部までの距離に一致させる必要があります。垂木の前鼻棘側の端には、4～5mmの深さの溝（B）を設け、しっかりと固定して滑らないようにします。

垂木の鼻先に面する端には、四角いほぞが作られ、その側面には突起（肩）があります。このほぞの断面の大きさに合わせて、鼻梁の窪みをなくすために用意された軟骨インサートの下端に穴が開けられます。このようにして、2つの軟骨インサートが接合されます。

垂木の高さを決定し、適切な位置に設置するために、鼻尖部のAEラウアー切開を鼻中隔に沿って下唇まで延長します。鼻中隔の皮膚を鼻稜まで分割し、必要な垂木の高さを測定し（鋼製定規または直線器具を使用）、その造形を開始します。次に、分割した鼻中隔の皮膚の左右の部分に垂木を配置し、安定性を確認した後、前述のようにメインインサートの端部に接続します。

垂木のほぞが必要以上に長く、メインインサートの穴の表面より上に突き出ている場合は、ほぞの端をメインインサートの上面の高さまで切り落とします。

メインインサートの下端は、希望する鼻先の形状に合わせて形を変えることができます。

翼の大きな軟骨が正常に発達し、鼻先が正しい形状である場合（鼻梁の後退を背景に、鼻中隔の膜状部分がない場合）、インサートの端を細く形成し、翼の大きな軟骨の間の溝に配置することができます。

鼻先が広く平らな場合は、ライナーを挿入する前に、鼻翼の内側脚への移行部分の軟骨を切除し、ライナーの上で縫合します。これにより、鼻先が持ち上がり、丸みを帯びた形になります。

最後に、鼻翼の大きな軟骨が十分に発達していなかったり、急激に変形していたりする場合は、メインライナーの端部を厚く丸くして、必要な鼻の形状を整える必要があります。

5% ヨウ素アルコール溶液で前処理した軟骨インサートを挿入した後、切開線に沿って縫合し、両方の下鼻道を 1 ～ 2 日間タンポンで塞ぎ (血腫の形成を防ぐため)、他の美容手術にも適したコロジオン ドレッシングを鼻に適用します。ドレッシングを作るには、正方形のガーゼ ナプキン (15 x 15 cm) を 4 ～ 8 枚に折り、丁寧に滑らかにします。ドレッシングの両半分が対称形になるように、取ったガーゼの層を正中線に沿って折ります。半分に折ったガーゼ片から、帽子の輪郭に似た形をはさみで切り取ります。ガーゼを広げると蝶形のドレッシング (B) が得られ、2 つの頬の部分、前頭の部分、および鼻先の部分が区別されます。切り取ったガーゼをコロジオン入りのガラス容器に浸し、軽く絞り、鼻と頬の乾いた皮膚の表面に貼ります。指を使って包帯を鼻の形に整え、鼻の凹凸を再現します（B）。同時に、傷口に残っている血液を絞り出し、縫い目の間から滴り落ちます。

このドレッシングは5～8分で硬化し、軟骨移植片を所定の位置に保持し、血腫の形成を防ぐのに十分な硬さを備えています。さらに、皮膚の無菌状態を維持し、目を覆わず、食事や顔面衛生の妨げにもなりません。

コロジオン包帯は、手術後6～10日でエーテルまたはアルコール（患者様の耐容性に応じて）に浸して除去します。包帯の下には鼻と頬の皮脂腺と汗腺からの分泌物が溜まるため、除去が容易になります。

鼻腔内法による異軟骨ライナーの挿入

美容上の理由から、鼻腔内法による異軟骨ライナー挿入は、鼻腔外法よりも効果的です。鼻背が鼻翼の大軟骨より上方に陥没している場合に適応となります。鼻鞍部がそれより低い位置にある場合、鼻腔内法による手術は適切ではありません。なぜなら、通常、鼻翼に瘢痕性変形が生じるからです。

手術手順（G.I.パコビッチ氏による）：前述の軟骨の境界にある粘膜に横切開（長さ1.5～2cm）を入れます。先端が鈍く湾曲した小型のハサミを用いて、副鼻腔軟骨の上部、鼻梁の後退部、鼻先、そして鼻翼部の皮膚を剥がします。剥がした皮膚の領域が移植部位よりも多少長く広い場合、移植片を正しい位置に移植することができます。

サドルの下端が粘膜切開創より下にある場合は、皮膚をさらに上方まで剥離し、移植片を切開創より上の皮膚の下に完全に挿入できるようにします。移植片の下端が粘膜切開創を通過した後、逆方向に動かして切開創を迂回し、陥凹部に移植片を配置します。

軟骨インサートの上端は、外部切開による手術と同様に、鼻骨の骨膜の下に挿入されます。

鼻粘膜の創傷縁をカットグットで縫合し、鼻腔をガーゼで2～3日間塞ぎます。外部には固定用のコロジオン包帯を巻きます。

プラスチック製のインサートを用いて鼻梁欠損を矯正する場合、モノリシックな組織片の移植は避けるべきです。モノリシック組織片は、インプラントを覆う皮膚に停滞を引き起こすことが多いためです（特に外気温が下がると青みがかります）。特に鼻に偶発的な外傷を受けた場合、このようなインサートが分離することがよくあります。

実験研究と臨床観察のデータから、0.6～0.8mm厚のテフロンメッシュで作られたフレームエクスプラントが、エクスプラントの最適な材料であることが示されています。このようなエクスプラントを挿入する際には、エクスプラントが大型化した場合にのみ、外側ラウアー切開が必要となります。鼻の湾曲が顕著で、複合的な変形がある場合は、鋭利な眼用メスを用いて外側切開と鼻腔内切開（翼状軟骨と三角軟骨の間）を行います。

鼻中隔の膜状部分および骨膜状部分が陥没している場合や、鼻翼が多少変形している場合は、下鼻部切開または鼻翼に沿った内部縁切開を行います。

先天性奇形および鼻先の癒合不全の治療（GIパコビッチ氏による）

鼻先の変形は、鼻先の肥厚、鼻中隔のたるみ、またはその形状の変化という形で現れることがあります。