睡眠とその他の病気

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睡眠と脳卒中

脳卒中は症例の75%で日中に発症し、残りの25%は夜間睡眠中に発症します。脳卒中における主観的睡眠障害の頻度は45～75%、客観的睡眠障害の頻度は100%に達し、不眠症、睡眠時無呼吸症候群、睡眠周期の逆転の出現または悪化という形で現れることがあります。脳卒中の急性期における睡眠構造の変化は重要な予後価値を持ち、非特異的な性質を持ち、深い睡眠段階の持続時間の減少と浅い睡眠段階および覚醒の増加で構成されます。質の指標も同時に低下します。特定の臨床状態（極めて重篤な状態または疾患の急性期）では、他の病態ではほとんど発生しない特定の現象が睡眠構造に観察されることがあります。これらの現象は、場合によっては予後不良を示します。したがって、深い睡眠段階の欠如、極端に高い活性化、分節指標、および脳活動の著しい非対称性（片側睡眠紡錘波、K複合体など）の検出は、予後不良を示します。示された変化は、幹および皮質の睡眠生成器の広範な著しい機能不全（器質的損傷を示す）、および脳卒中の急性期における多数の興奮性神経伝達物質（グルタミン酸およびアスパラギン酸）の放出を反映する活性化システムの過剰機能に関連していると考えられています。疾患の予後不良（致命的）の場合、睡眠段階の消失は、REM睡眠、δ睡眠、ステージIIの順に発生します。すべての睡眠段階の患者の生存率は89％であることが示されています。REM睡眠がない場合、生存率は50％に低下します。レム睡眠とデルタ睡眠が消失すると、生存率はわずか17％になります。睡眠段階を特定できない場合、死亡率は100％に達します。したがって、睡眠構造の完全かつ最終的な破壊は、生命に支障をきたす場合にのみ発生します。脳卒中の経過における重要な予後因子は、睡眠ダイナミクスの分析です。したがって、7〜10日後の繰り返し検査中に夜間睡眠構造が改善されると、神経症状の良好なダイナミクスがない場合でも、生存率が100％に増加します。脳卒中発症前の患者における睡眠時無呼吸症候群の存在は、病気の経過を悪化させます。脳卒中後の睡眠中の呼吸障害の出現は、予後不良因子であるびまん性脳損傷を示しています。

脳卒中における睡眠障害の必須性を考慮すると、治療計画に睡眠薬を含める必要があることは明らかです。脳卒中患者の夜間睡眠障害には、ゾピクロン、ゾルピデム、メラトニン（睡眠覚醒サイクルの逆転を伴う）を処方するのが最適です。また、脳卒中における睡眠時無呼吸症候群の高頻度も考慮する必要があります。睡眠時無呼吸症候群の患者は脳卒中を発症する可能性があり、その予後は悪化します。一方、睡眠時無呼吸症候群は、脳の特定の領域（例えば、脳幹）の損傷により、脳卒中において発症する可能性があります。いずれにせよ、睡眠時無呼吸症候群が存在する場合は、適切な診断および治療措置が必要です。

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睡眠とてんかん

以前は、「睡眠てんかん」と「覚醒てんかん」という用語は、疾患の症状が日常的に現れるという点のみを反映していました。機能神経学的アプローチの導入後、これらの発作形態には根本的な病因的差異があることが明らかになりました。覚醒てんかん患者の睡眠構造は、δ睡眠の発現の増加と、この段階への自発的な活性化移行頻度の低下を特徴としていました。活性化因子の欠乏が、あらゆる機能状態（覚醒および睡眠）において顕著に見られました。睡眠てんかん患者では、睡眠中の視床皮質同期の増加が認められました。

脳の機能状態の違いによって生じるてんかん発作の特徴も明らかにされています。覚醒時てんかんでは、焦点が左半球に局在するのが典型的であり（あるいは特発性全般化型として代表される）、発作中には運動症状が顕著に認められます。睡眠時てんかんでは、焦点が右半球に局在することが典型的であり、発作中には感覚症状が顕著に認められることが多いです。

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睡眠関連てんかん症候群

睡眠に関連するてんかんには、強直間代発作を伴う特発性全般てんかん、若年性ミオクロニーてんかん、点頭てんかん、中心側頭葉棘波を伴う良性部分てんかん、後頭葉発作を伴う小児良性部分てんかんなど、いくつかの形態があります。近年、夜間発作を伴う常染色体優性前頭葉てんかんやランドウ・クレフナー症候群への関心が高まっています。

睡眠中に起こる複雑部分発作は、夜間前頭葉てんかんと関連することが多いです。夜間側頭葉てんかんも非常によく見られます。

睡眠中の発作性で説明のつかない覚醒は、夜間発作の唯一の症状である場合があります。その結果、患者は睡眠障害と誤診されることがあります。これらの発作性覚醒は、特に前頭葉てんかんにおいて、深いてんかん焦点がある場合に発生することがあります。

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睡眠中のてんかん活動

1937年という早い時期に、FAギブス、ELギブス、WGレノエックスは、「1分間の浅い睡眠中の脳波記録は、覚醒状態での1時間の検査よりもてんかん診断に多くの情報を提供する」と指摘しました。睡眠中の様々な機能状態の存在を考慮すると、脳波はてんかん診断において二重の役割を果たします。一方では、睡眠中の一部の機能状態（δ睡眠とレム睡眠）には抗てんかん作用があります。他方では、FMSのステージIIにはてんかん誘発作用があります。実際、FMSのステージIIは、睡眠紡錘波、頭頂鋭電位、陽性後頭葉鋭睡眠波（λ波）、K波など、一連の発作性要素で構成されています。てんかん患者では、GABA作動系の機能不全により、これらの要素が典型的なてんかん現象（「ピーク徐波」複合体）へと変化する可能性があります。

浅い睡眠はてんかん活動の検出において重要な役割を果たすことが確立されています。レム睡眠の発見後、徐波睡眠は全般発作の発生を選択的に促進するのに対し、レム睡眠は特に時間的起源の部分発作を促進することが分かりました。時間的てんかんは、臨床症状を示さずに脳波上の発作としてのみ現れる場合があり、てんかん活動の停止とともに、レム睡眠の正常な状態に戻ります。近年、レム睡眠中に発生するスパイクは、徐波睡眠中に発生するスパイクよりもてんかん焦点の位置をより正確に特定できることが確立されています。レム睡眠中に選択的に発生する時間的てんかん発作は、夢とこの種のてんかん活動との間に関連がある可能性を示唆しています。

睡眠不足は、てんかん活動と発作頻度を増加させることが実証されています。しかし、治療抵抗性てんかん患者の場合、睡眠不足は病気の経過に大きな影響を与えない可能性があります。

最新世代の抗てんかん薬（バルプロ酸、ラモトリギン、ガバペンチン、レベチラセタム）は、一般的にバルビツール酸塩やベンゾジアゼピンに比べて睡眠構造への影響が目立たないため、てんかん患者の治療の有効性、忍容性の向上、生活の質の正常化に貢献します。

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睡眠とパーキンソン病

パーキンソン病の臨床像には、他の脳器質性病変には見られない、この疾患特有の病態メカニズムの存在を示唆する多くの特徴があります。まず第一に、睡眠中にほとんどの症状が消失するという現象は、パーキンソン病の「謎」に帰せられるべきものです。この状況はさらに驚くべきもので、睡眠中はドーパミン作動系の活動が低下します。特に、睡眠中のプロラクチン、成長ホルモン、メラトニンのレベルの上昇がその証拠です。言い換えれば、睡眠中のパーキンソン病症状の消失をドーパミン作動系の活性化という観点から説明することは不可能です。パーキンソン病症状は、催眠状態、夢遊病、逆説的運動、そしてその他の特殊な感情状態を特徴とする状況において、弱まるか完全に消失します。硬直と震えと睡眠覚醒サイクル、および感情状態の特徴との関連は偶然ではなく、その病因における非特異的な脳システムの役割を反映しています。

夜間睡眠の構造を分析することで、パーキンソン病における覚醒の主要な特徴に対する理解が深まりました。パーキンソン病の歴史が、睡眠と覚醒の脳メカニズムの研究の歴史と密接に結びついているのは、決して偶然ではありません。エコノモの嗜眠性脳炎の流行は、パーキンソン病の研究をさらに深めるきっかけとなっただけでなく、睡眠の脳メカニズムの生理学的研究のきっかけにもなったことを思い起こしましょう。覚醒と睡眠の脳システムと、パーキンソン病を引き起こす損傷を引き起こす構造との間に、かなり密接な機能的・形態学的関連性が存在することは、嗜眠性脳炎の急性期および慢性期の臨床像によって証明されています。眠気と眼球運動障害の組み合わせから、エコノモは睡眠を調節する器官がシルビウス中脳水道付近の第三脳室領域にあると示唆しました。

パーキンソン病患者において睡眠ポリグラフ検査で最も多く検出される現象は、睡眠紡錘波の減少です。睡眠紡錘波の発現は筋緊張と相関しており、睡眠紡錘波と筋緊張の調節は共通の錐体外路系構造によって行われていると考えられています。レボドパ薬による治療中は、無動や筋固縮の軽減と並行して、睡眠紡錘波が増加します。

パーキンソン病における夜間睡眠の他の特徴としては、レム睡眠の減少（顕著な筋硬直を有する患者にのみ見られる特徴）が挙げられます。この現象を説明するために、筋緊張を低下させ、レム睡眠の実現に重要な役割を果たすメカニズムがパーキンソン病の障害として提唱されています。レム睡眠の質的な変化も報告されており、夢を見る頻度の減少、筋緊張の低下が不十分であること、眼瞼痙攣の出現などが挙げられます。

パーキンソン病患者では睡眠障害（入眠困難、夜間睡眠時間の減少、頻繁な自発的覚醒、日中の眠気）が非常に多くみられることに留意すべきです。レボドパ療法が睡眠構造に及ぼす効果は、睡眠紡錘波数の増加（および睡眠時間の増加）と睡眠周期の改善です。これらのデータは、この薬剤が睡眠構造を正常化する効果を示唆しています。さらに、パーキンソン病患者の夜間睡眠構造には、レボドパの至適用量と治療効果を決定するための感度の高いパラメータが存在します。

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