脳性結核の診断

髄膜炎が疑われる場合、つまり発熱、強度が増す持続性の頭痛、髄膜症候群、肺の粟粒播種がある場合は、腰椎穿刺が適応となります。

小児髄膜結核における脳脊髄液の性質は次のとおりです。

• パンディ反応およびノネ・アペルト反応が陽性である。
• 細胞数（細胞増多）1mlあたり100～400個以上、主にリンパ球。
• グルコース含有量は 1.1～1.65 mmol/l に減少します (標準値は 2.2～3.9 mmol/l)。

脳脊髄液を12〜24時間放置すると、繊細な網状の膜が剥がれ落ち、その中で遠心分離機と同様にMBCが検出されます。

血液検査では、ヘモグロビン濃度の低下、血小板数の80.0～100.0x10 ⁹ /lへの減少、中程度の白血球増多、およびESRの中程度の上昇が認められます。

結核性髄膜炎は、発症7～10日目、つまり炎症の滲出期までに診断する必要があります。この段階では、完治が期待できます。ただし、上記で詳しく説明した以下のデータを考慮することが重要です。

• 既往歴（結核患者との接触に関する情報）。
• ツベルクリン反応検査の性質、再接種のタイミング（子供の状態が重篤な場合はツベルクリン反応検査が陰性になる可能性があることを考慮する）。
• 臨床像（髄膜炎の発症および進行の性質、意識状態、髄膜症状の重症度）。
• 胸部X線：活動性結核または以前の結核の残留変化の検出（同時に、それらが存在しないからといって結核性病因を除外できるわけではありません）。
• 腰椎穿刺による脳脊髄液の検査は、髄膜炎の病因を特定する上で決定的な瞬間です。
• 眼底検査：網膜に結核性結節が認められた場合、髄膜炎の病因が結核性であることは疑いありません。視神経乳頭の充血は頭蓋内圧亢進を反映しています。眼底に著しい充血がある場合、腰椎穿刺時に軸位脱臼が生じる可能性があることに留意する必要があります。この場合、マンドリンを針から抜かずに脳脊髄液を排出する必要があります。
• 脳脊髄液の細菌学的検査：MBT の検出は髄膜炎の結核性に関する明白な証拠です。

鑑別診断

肺炎、インフルエンザ、赤痢、A型ウイルス性肝炎などの小児疾患では、炎症の兆候を伴わずに急速に消失する浮腫によって髄膜が炎症を起こすことがあります。このような場合、小児は頭痛や嘔吐を訴え、髄膜炎陽性症状（後頭筋の硬直、ケルニッヒ症状、ブルジンスキー症状）が現れることがあります。腰椎穿刺を行うと、髄液は圧力が上昇して流出しますが、その組成は変化しません。この状態は「髄膜症」と呼ばれます。小児の全身状態が改善すると、髄膜症の症状も消失します。しかし、このような場合、髄液検査を行って初めて髄膜炎を除外することができます。幼児における鑑別診断は、主に腸管感染症と併せて行われます。なぜなら、どちらの症例でも、排便回数の増加、嘔吐、体温上昇、けいれんがみられるからです。しかし、結核性髄膜炎では、髄膜炎は見られません。特に、泉門の緊張と膨隆（消化不良時には陥没する）に注意が必要です。これが唯一の主症状となる場合もあります。

乳児の重篤な状態において、次に注意すべき疾患は化膿性髄膜炎です。一般的な症状としては、急性発症、嘔吐、体温上昇、けいれん、食欲不振、髄膜炎症状の存在、重症度などが挙げられます。正確な診断には、髄液検査が必要です。

漿液性髄膜炎は多病因性です。急性漿液性髄膜炎のほとんどはウイルス性であることが確立されています。病態形態学的には、軟部髄膜の充血と浮腫、リンパ球浸潤、そして脳室血管叢の顕著な変化が認められます。炎症過程が皮質に広がると、髄膜脳炎として発症します。

漿液性髄膜炎には、急性漿液性リンパ球性髄膜炎、エンテロウイルス、アデノウイルス、おたふく風邪ウイルス、ダニ媒介性脳炎、ポリオ、麻疹、水痘などによる髄膜炎が含まれます。また、肺炎、腸チフス、猩紅熱など、一部の細菌感染症でも髄膜炎が漿液性となることがあります。結核性髄膜炎との鑑別診断を行う際には、漿液性髄膜炎の以下の特徴が最も典型的と考えられます。

• 急性発症および鮮明な臨床像。
• 病気の発症時に体温が高レベルに上昇すること。
• 病気のごく初期から髄膜症候群の重症度が現れる。
• 急性期における病状の悪化とその急速な回復。
• 脳脊髄液中のリンパ球増多が著しく増加し、血糖値は正常（時に上昇）で、タンパク質値は中等度に上昇している。フィルムが剥がれることは稀である。
• 脳神経損傷の症状は急速に完全に回復する傾向があります。
• 悪化や再発はありません。
• 典型的な疫学的履歴およびその他の病理学的兆候の存在（例えば、耳下腺リンパ節の腫大など）。

髄膜の化膿性炎症は、ほとんどの場合、髄膜炎菌と連鎖球菌によって引き起こされます。混合病因による髄膜炎の可能性もあります。培養検査で病原体が検出されない場合、抗生物質の早期使用が原因と考えられます。病原体はほとんどの場合血行性に髄膜を貫通しますが、接触感染（中耳炎、乳様突起炎、脳膿瘍、頭蓋外傷など）の可能性もあります。

鑑別診断では、以下の違いを考慮する必要があります。

• 疫学的状況;
• 病気の発症は急性で、時には電光石火の速さで起こる。
• 脳神経損傷なし
• 末梢血の顕著な炎症性性質;
• 脳脊髄液の膿性性質;
• 脳脊髄液中の病原体の検出
• 非特異的抗菌療法を背景とした急速な陽性反応（10～14日目）。

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