天然痘：疫学、病因、病型

天然痘（ラテン語：variola、variola major）は、病原体のエアロゾル伝染メカニズムを伴う人為的な、特に危険なウイルス感染症であり、重度の中毒、二波の発熱、水疱性膿疱性発疹および粘膜疹を特徴とします。

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天然痘の疫学

病原体の供給源および保有者は、潜伏期間の最後の日から完全に回復するまで患者自身です（患者は発症後 3 日目から 8 日目までの間に最も危険にさらされます）。

天然痘の感染メカニズムはエアロゾルです。病原体は空気中の飛沫または空気中の塵によって伝染します。感染要因：空気、塵、ウイルスに汚染された下着や寝具。結膜、損傷した皮膚を介して感染する可能性があり、妊婦の場合は胎児の胎盤感染が考えられます。天然痘で亡くなった人の遺体も流行の危険をもたらします。人の自然感受性は95％に達します。発症後、原則として持続免疫が発生しますが、二次感染の可能性もあります（罹患した人の0.1〜1％）。天然痘は非常に伝染性の高い病気です。アフリカ、南米、アジアの国々では、流行性があり、6〜8年ごとに周期的に増加する高い罹患率が記録されています。1〜5歳の子供が最も多く感染しました。風土病国では、冬から春にかけて罹患率の増加が見られました。

天然痘の最後の症例は1977年10月26日に報告されました。1980年、WHOは天然痘の世界的根絶を認定しました。1990年、WHOオルソポックスウイルス感染症委員会は、例外として、専門研究室やサル痘の発生現場で病原性オルソポックスウイルス（天然痘ウイルスを含む）を研究する研究者へのワクチン接種を推奨しました。

天然痘患者が確認された場合、または天然痘が疑われる場合は、徹底的な制限措置（隔離）が実施されます。接触者は専門の観察部門で14日間隔離されます。天然痘の緊急予防には、メチサゾンとリバビリン（ビラゾール）を治療用量で使用し、同時に天然痘ワクチンを使用します。

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天然痘の原因は何ですか?

天然痘は、ポックスウイルス科オルトポックスウイルス属に属する、DNAを含む大型ウイルスであるオルトポックスウイルス天然痘によって引き起こされます。レンガ状のビリオンは、250～300×200×250 nmの大きさです。ビリオンは複雑な構造をしています。外側には、細胞外に出る際に形成される膜があります。糖タンパク質を含む外側のリポタンパク質膜は、細胞質内で核の周囲に形成されます。内膜に囲まれた核タンパク質複合体は、タンパク質と、共有結合で閉じた末端を持つ二本鎖直鎖DNA分子で構成されています。

天然痘ウイルスには、ウイルス DNA の合成前に形成される初期 ES 抗原、非構造ポリペプチドである属特異的 LS 抗原、多数の構造ポリペプチドで構成されるグループ特異的核タンパク質 NP 抗原 (ウイルス中和抗体を生成する)、およびビリオンのリポタンパク質膜に局在する糖タンパク質である種特異的ヘマグルチニンの 4 つの主な抗原があります。

天然痘の臨床診断において重要な主な生物学的特性：

• 上皮細胞の細胞質内での増殖中に、特定の細胞質封入体（B封入体（ヴィロソーム）またはグァルニエリ小体）が形成されます。
• ニワトリの胚の絨毛膜尿膜上でウイルスが増殖し、明瞭で単形のドーム状の白い穴を形成します。
• 中程度の赤血球凝集活性を有する。
• 豚胚の腎臓移植細胞の細胞に細胞変性作用と血液吸着現象を引き起こします。

天然痘の原因物質は環境要因に対して非常に強い抵抗性を示します。天然痘ウイルスは室温では痂皮内で最大17ヶ月間生存します。-20℃では26年間（観察期間）生存します。100℃の乾燥環境では10～15分後、60℃では1時間後に不活化します。1～2%クロラミン溶液の影響下では30分後、3%フェノール溶液の影響下では2時間後に死滅します。

天然痘の病因

エアロゾル感染のメカニズムでは、鼻咽頭、気管、気管支、肺胞の粘膜細胞が影響を受けます。2～3日以内にウイルスは肺に蓄積し、所属リンパ節に侵入して活発に複製されます。リンパ液と血流（一次ウイルス血症）を介して、脾臓、肝臓、リンパ系の遊離マクロファージに侵入し、そこで増殖します。10日後、二次ウイルス血症が発生します。皮膚、腎臓、中枢神経系、その他の内臓の細胞が感染し、病気の最初の兆候が現れます。皮膚と粘膜の細胞に対するウイルスの向性により、典型的な天然痘要素が形成されます。実質臓器ではジストロフィー変化が発生します。出血性天然痘では、血管が影響を受け、DICが発生します。

天然痘の症状

天然痘の潜伏期間は平均10～14日（5～24日）です。天然痘の場合は15～17日、アラストリムの場合は16～20日です。

天然痘の経過は、前駆期（2〜4日）、発疹期（4〜5日）、化膿期（7〜10日）、回復期（30〜40日）の4つの期間に分けられます。前駆期には、悪寒を伴い体温が突然39〜40℃まで上昇し、天然痘の以下の症状が現れます：激しい頭痛、筋肉痛、腰部および腹部の痛み、吐き気、そして時には嘔吐。一部の患者では、2〜3日目に、シモン大腿三角および胸三角の領域に天然痘の典型的な症状、すなわち麻疹または猩紅熱に似た前駆発疹（バラ色紅斑）が現れることがあります。発症3〜4日目から、体温の低下を背景に、発疹期の始まりを示す真の発疹が現れます。発疹は、顔→胴体→四肢の順に遠心的に広がります。発疹の要素は、特徴的な変化を経ます。斑点（ピンク色の斑点）→丘疹→小水疱（中央に臍帯状の陥凹があり、周囲に充血域がある多室性の小水疱）→膿疱→痂皮です。ある部位では、発疹は常に単形性です。顔面や四肢、特に手のひらや足の裏には、発疹の要素が多く見られます。粘膜炎は、小水疱が急速にびらんや潰瘍へと変化することを特徴とし、咀嚼、嚥下、排尿時に痛みを伴います。7日目から9日目の化膿期には、小水疱が膿疱に変化します。体温が急上昇し、中毒症状が悪化します。

10～14日目には、膿疱は乾燥し始め、黄褐色、そして黒色の痂皮へと変化し、激しい皮膚のかゆみを伴います。30～40日目の回復期には、皮膚の剥離（時には層状）が始まり、痂皮は剥がれ落ち、ピンク色の光る瘢痕が形成されます。その後、瘢痕は青白くなり、皮膚は荒れた外観になります。

天然痘の分類

天然痘にはいくつかの臨床分類があります。最も広く用いられているのは、WHO委員会が承認したラオ分類（1972年）と、臨床病型の重症度による分類です。

ラオ（1972）による天然痘（大痘瘡）の臨床型の分類と経過の主な特徴

タイプ（形状）	サブタイプ（バリアント）	臨床的特徴	死亡率、％
			ワクチン接種を受けていない人	ワクチン接種を受けた人
普通	ドレイン	顔面および四肢伸側における合流性の発疹、体の他の部位における個別の発疹	62.0	26.3
	セミドレイン	顔面の合流性発疹と体と四肢の個別の発疹	37.0	84
	離散	体中にあばたが散らばっている。あばたとあばたの間には、何も変わっていない皮膚がある。	9.3	0.7
改良型（バリオロイド）	ドレイン セミドレイン 離散	経過が加速し、中毒症状がないのが特徴です。	0	0
発疹のない天然痘		発熱および前駆症状を背景に、天然痘の発疹は認められません。診断は血清学的検査によって確定されます。	0	0
フラット	ドレイン セミドレイン 離散	フラット発疹要素	96.5	66.7
出血性	早い	前駆期にすでに皮膚や粘膜に出血がある	100,0	100,0
	遅い	発疹が現れた後の皮膚や粘膜の出血	96.8	89.8

天然痘の臨床形態の重症度の分類と経過の主な特徴

形状	重大度	臨床的特徴
「大天然痘」（大痘瘡）
出血性（Variola haemorrhagica s. nigra）	重い	1 天然痘紫斑病（Purpura variolosa）では、出血は前駆期に既に観察されます。発疹が現れる前から致命的な転帰に至る可能性があります。 2 出血性膿疱性発疹「黒痘」（Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra）出血性素因の現象は、膿疱の化膿期間中に発生する。
プラム（Variola confluens）	重い	発疹の要素が融合して膿が詰まった連続した水疱を形成します。
コモン（天然痘）	中重	古典的な流れ
天然痘 - ワクチン接種を受けた人における天然痘（痘瘡）	簡単	前駆期には症状が弱く、亜熱性発熱は3～5日間続きます。発疹期は発症2～4日目に始まり、斑点は膿疱の形成を伴わずに丘疹や小水疱へと変化します。
発疹のない天然痘（Variola sine exanthemate）	ライト	全身の中毒症状、頭痛、筋肉痛、仙骨部の痛みが軽度に現れる。体温は微熱程度。血清学的検査により診断が確定する。
発熱を伴わない天然痘（Variola afebnlis）	簡単	中毒症状は現れない。進行が加速する
「天然痘」（Variola minor）
アラストリム - 白色天然痘 (アラストリム)	簡単	前駆期には全ての症状が現れますが、発症から3日目には体温が正常化し、水疱性の発疹が現れます。皮膚は石灰溶液が飛び散ったような外観になります。膿疱は形成されません。第二波の発熱は起こりません。

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天然痘の合併症

• 原発性：感染性毒性ショック、脳炎、髄膜脳炎、全眼球炎。
• 二次性（細菌感染の追加に関連するもの）：虹彩炎、角膜炎、敗血症、気管支肺炎、胸膜炎、心内膜炎、蜂窩織炎、膿瘍など。

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死亡

ワクチン未接種者における古典型（通常型）天然痘とアラストリムの死亡率は、それぞれ平均28%と2.5%でした。出血性天然痘および扁平性天然痘では患者の90～100%が死亡し、合流性天然痘では40～60%、中等症天然痘では9.5%でした。天然痘、発疹を伴わない天然痘、発熱を伴わない天然痘では、致死例は記録されていません。

天然痘の診断

天然痘の診断は、RN（正看護師）による必須の識別検査を受け、鶏胚または感受性細胞培養物を用いて、丘疹擦過物、発疹内容物、口腔塗抹標本、および鼻咽頭塗抹標本のウイルス学的検査で構成されます。ELISA法は、検査対象物中のウイルス抗原を特定し、入院中および10～14日後に採取した血清中の特異抗体を検出するために使用されます。

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天然痘の鑑別診断

天然痘の鑑別診断は、水痘、サル痘、水疱性リケッチア症（一次性症状と局所リンパ節炎を特徴とする）、原因不明の天疱瘡（ニコルスキー症状と捺印部における棘融解細胞の存在を特徴とする）と併せて行われます。前駆期には、天然痘紫斑病（小点状または点状出血を伴う発熱性疾患、髄膜炎菌血症、麻疹、猩紅熱、出血熱）と併せて行われます。

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天然痘の治療

レジームと食事

患者は発症から40日間入院します。臥床安静（かさぶたが剥がれるまで）。皮膚のかゆみを軽減するために、空気浴が推奨されます。食事は機械的および化学的に穏やかなものを使用します（表4）。

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天然痘の薬物治療

天然痘の病因治療：

• メチサゾン0.6g（小児：体重1kgあたり10mg）を1日2回、4～6日間服用する。
• リバビリン（ビラゾール） - 100～200 mg/kgを1日1回、5日間投与。
• 抗天然痘免疫グロブリン - 筋肉内に3～6 mlを投与。
• 二次細菌感染の予防 - 半合成ペニシリン、マクロライド、セファロスポリン。

天然痘の病因的治療：

• 心血管系の薬;
• ビタミン療法;
• 脱感作剤;
• グルコース塩およびポリイオン溶液;
• グルココルチコイド。

天然痘の対症療法：

• 鎮痛剤;
• 睡眠薬;
• 局所治療：口腔内には1％重曹溶液を1日5～6回、食前にはベンゾカイン（麻酔薬）0.1～0.2gを塗布します。眼には15～20％スルファシルナトリウム溶液を1日3～4回、まぶたには1％ホウ酸溶液を1日4～5回、発疹部分には3～5％過マンガン酸カリウム溶液を塗布します。かさぶた形成期には、かゆみを抑えるために1％メントール軟膏を使用します。

外来観察

規制されていません。

天然痘の予後はどうですか?

天然痘の予後は天然痘の臨床的形態によって異なります。