ウェゲナー肉芽腫症における腎障害の治療

ANCA関連血管炎は、自然経過をたどる場合、治療を行わない場合、予後は不良です。免疫抑制薬が臨床に導入される以前は、ウェゲナー肉芽腫症患者の80%が発症1年以内に死亡していました。1970年代初頭、細胞増殖抑制薬が広く使用されるようになる以前は、5年生存率は38%でした。ウェゲナー肉芽腫症に対する免疫抑制療法の導入により、この疾患の予後は変化しました。積極的な治療レジメンを用いることで、患者の90%に効果が得られ、そのうち70%は腎機能の回復または安定化、血尿および腎外症状の消失を伴う完全寛解を経験します。

ウェゲナー肉芽腫症の予後は治療開始時期によって左右されるため、形態学的および血清学的データがない場合でも、早期に治療を開始することが治療の基本原則となります。

腎障害を伴うANCA関連血管炎の治療は、寛解導入、維持療法、増悪期の治療という3段階に分かれています。最良の結果は、シクロホスファミドとグルココルチコイドの併用療法によって得られます。

• 寛解の誘導。
  • 寛解導入には、メチルプレドニゾロン500～1000mgを3日間静脈内投与するパルス療法が用いられ、その後、プレドニゾロンを1mg/kg/日（体重1kgあたり）の用量で少なくとも1ヶ月間経口投与します。その後、プレドニゾロンの用量は徐々に減量され、維持用量（6ヶ月治療後、10mg/日）となります。
  • シクロホスファミドは、パルス療法として月に1回800〜1000 mgを静脈内投与するか、または経口投与として1日あたり体重1kgあたり2〜3mg（1日150〜200mg）を4〜6か月間投与します。
  • 治療の初期段階では、メチルプレドニゾロンとシクロホスファミドの同時パルス療法が適切です。薬剤の投与量は、患者の病状の重症度と腎不全の重症度に応じて異なります。メチルプレドニゾロンは500mg以下の用量で3日間静脈内投与し、シクロホスファミドは400～600mgを1回静脈内投与します。これは、重度の動脈性高血圧、電解質異常、糸球体濾過率30ml/分未満の患者、感染症や血球減少症を発症しやすい患者に使用されます。このような状況では、パルス療法の間隔を2～3週間に短縮する必要があります。
• ウェゲナー肉芽腫症の維持治療。
  • 6ヶ月間の治療後に寛解が達成された場合、シクロホスファミドの投与量を維持量（100mg/日）に減量し、患者は少なくとも1年間これを服用します。維持療法の代替選択肢として、シクロホスファミドの代わりにアザチオプリンを体重1kgあたり2mg/日投与する方法があります。
  • 細胞増殖抑制薬による最適な治療期間は未だ決定されていません。ほとんどの場合、治療期間は12ヶ月に制限されており、臨床的および検査上の寛解が達成された場合は薬剤を中止し、その後は専門医の監督下に置く必要があります。ただし、この治療レジメンでは寛解期間は通常短くなります。したがって、寛解達成後、細胞増殖抑制薬による治療をさらに12～24ヶ月継続することが推奨され、これにより増悪のリスクが大幅に軽減されます。シクロホスファミド投与の両レジメン（パルス療法および経口投与）は、治療開始時の血管炎の活動を抑制するのに同等に効果的です。しかし、超高用量の薬剤を静脈内投与された患者では、増悪の頻度が高く、寛解期間が短くなるため、数回のパルス療法セッション後には経口シクロホスファミドに切り替えることをお勧めします。
  • 「免疫不全」ANCA関連血管炎の治療における血漿交換療法の役割は明確ではありません。ウェゲナー肉芽腫症では、腎不全が急速に進行し（血中クレアチニン濃度が500μmol/l以上）、腎生検で可逆的な変化が認められる場合に血漿交換療法が適応となると考えられています。2週間かけて4Lの血漿を補充する血漿交換療法を7～10回実施することが推奨されます。この期間中に効果が見られない場合、この治療法の継続使用は不適切です。
• 増悪の治療。発症時に適切な治療を受けたにもかかわらず、患者の40％は治療中止後平均18ヶ月で増悪を発症します。通常、発症時と同じ病変が認められますが、新たな臓器が侵される可能性もあります。糸球体腎炎の増悪は、顕微鏡的血尿と腎機能の低下として現れます。糸球体硬化症の発症に伴い中等度のタンパク尿が認められる可能性があるため、タンパク尿の変動を増悪の信頼できる兆候とみなすことは推奨されません。ウェゲナー肉芽腫症および増悪の治療には、発症時と同じ治療法が必要です。ウェゲナー肉芽腫症の活動性を監視し、増悪に対する適切な治療開始を行うために、ANCA力価の動態研究を行うことが提案されています。さまざまな著者によると、25～77%の患者で病気の悪化中に ANCA 力価の増加が見られますが、多くの患者では悪化に ANCA 力価の増加が伴わず、明らかな臨床的寛解を示す個人で高力価の持続が認められるため、ANCA 力価は免疫抑制療法の再開またはその中止の適応を決定する決定要因として使用すべきではありません。

腎代替療法

ウェゲナー肉芽腫症の患者の約20％は、診断時に血液透析を必要とします。そのうちの半数では、血液透析は8〜12週間以内に中止できる一時的な措置です。ただし、このタイプの治療の開始時に、並行して実施されるウェゲナー肉芽腫症の免疫抑制治療が腎機能の回復と血液透析の必要性の消失につながる患者を特定することはほぼ不可能です。その後、これらの患者のほとんどは、数ヶ月から3〜4年の間に末期の慢性腎不全を発症します。末期の慢性腎不全のために血液透析を受けるウェゲナー肉芽腫症の患者は、通常、血管炎活動の腎外徴候を示さず、維持免疫抑制療法を必要としません。しかし、場合によっては病気の悪化が起こり、グルココルチコイドと細胞増殖抑制剤による積極的治療の再開の指標となり、その治療計画は血液透析計画に応じて調整されます。

現在、ウェゲナー肉芽腫症の少数の患者に対して腎臓移植が行われています。