網膜剥離 - 症状

網膜剥離の症状には主観的徴候と客観的徴候があります。

患者は突然の視力喪失（患者自身は「目の前にカーテン」または「ベール」がかかったように感じる）を訴えます。この視力低下は徐々に進行し、視力のさらなる低下につながります。網膜剥離のこれらの症状に先立って、「閃光や稲妻」のような感覚、物体の歪み、浮遊性混濁が現れることがあります。これらの症状は網膜剥離の特徴であり、網膜剥離の位置と程度、そして黄斑部への影響の有無によって異なります。視力喪失は通常、網膜剥離の反対側に現れます。

眼底検査では、網膜剥離は眼底の特定の領域で正常な赤色反射が消失し、網膜剥離領域で赤色反射が灰色になり、網膜血管が正常より暗く蛇行していることが特徴です。網膜剥離の程度、高さ、期間に応じて、網膜剥離は硝子体内に多少突出しますが、初期段階ではほぼ完全な透明性を保ちます。網膜剥離の高さが低い場合（いわゆる平坦網膜剥離）、剥離の存在は、血管の走行の変化、脈絡膜パターンの鮮明度の低下、および網膜の生体電気活動の低下によってのみ判断できます。高さのある網膜剥離や水疱性網膜剥離の場合は、揺れ動く白っぽい灰色の泡が見えることから、診断は間違いありません。網膜剥離が長期間続くと、網膜に粗いひだや星状の瘢痕が現れます。剥離した網膜はわずかに可動性を持ち、硬くなります。最終的には漏斗状の形状となり、視神経乳頭の周囲のみで下層の膜と接触するようになります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

原発性網膜剥離の症状

特発性裂孔原性網膜剥離の患者の60%にみられる典型的な前駆症状は、光視症と硝子体浮遊物です。しばらくすると、患者は相対的な視野欠損に気づき、これが進行して中心視野に影響を及ぼすことがあります。

急性後部硝子体剥離に伴う光視症は、硝子体網膜癒着部における網膜牽引によって引き起こされる場合があります。光視症の消失は癒着の剥離と関連しており、癒着部と網膜の一部が完全に剥離する場合もあります。後部硝子体剥離のある眼では、光視症は眼球運動によって引き起こされる場合があり、暗い場所でより顕著になります。光視症は主に側頭部に現れ、飛蚊症とは異なり、左右に偏位する傾向はありません。

硝子体浮遊物は移動性があり、網膜に影が落ちると知覚されます。急性後部硝子体剥離を伴う眼の硝子体混濁には、以下の3つのタイプがあります。

1. 視神経乳頭の縁に沿って位置する分離したリング（ワイスリング）を表す単一の丸い混濁。
2. 硝子体の破壊された皮質部分内のコラーゲン繊維の蓄積により生じるクモ膜混濁。
3. 小さな赤い斑点や黒い斑点の集まりは、通常、末梢網膜血管の破裂による二次硝子体出血を示します。

網膜剥離に伴う視野変化は、「暗いカーテン」のように表現されます。網膜下液の自然再吸収により、睡眠覚醒時にはこの症状が現れない患者もいますが、日中に現れることがあります。視野のいずれかの象限に初期変化が現れるかどうかは、一次網膜裂孔（反対側の象限にあります）の位置を特定するための診断材料となります。中心視力障害は、網膜下液が中心窩に漏れ出すことによって引き起こされる場合もあれば、まれに、網膜上層の広範な水疱性網膜剥離による視軸閉塞によって引き起こされる場合もあります。

一般的な兆候

• 網膜剥離の種類に関係なく、広範囲の網膜剥離のある眼ではマーカス・ガン瞳孔（相対的求心性瞳孔欠損）が認められます。
• 眼圧は通常、正常値より約 5 mmHg 低くなります。
• 中等度のぶどう膜炎を伴うことが多い。
• 硝子体の前部では、いわゆる「タバコの粉塵」が検出されます。
• 網膜裂孔は網膜の表面に不規則な赤い斑点として現れます。
• 網膜の症状は、以下に説明するように、網膜剥離の持続期間と増殖性硝子体網膜症の有無によって異なります。

新鮮網膜剥離

• 網膜剥離は凸型で、網膜内浮腫によりやや濁り、凹凸があります。眼球を動かすと自由に波打つように動きます。
• 下にある脈絡膜構造が消失し、網膜血管は網膜の平らな部分よりも暗く見え、細静脈と細動脈の色は互いにほとんど違いがありません。
• 網膜下液は鋸歯状線の上方に広がりますが、まれに黄斑円孔がある場合は、網膜下液は最初に後極領域に蓄積します。

偽断裂は、剥離が後極に限局している場合に検出されることが多くなります。

偽破裂は、真の黄斑円孔と間違えないようにしてください。真の黄斑円孔は、高度近視の眼や鈍的眼外傷の後に網膜剥離に進行することがあります。

陳旧性網膜剥離

他のタイプの特徴である、古い裂孔原性網膜剥離の主な兆候。

• 萎縮に反応して起こる二次的な網膜菲薄化であり、網膜分離症と間違えられてはならない。
• 網膜剥離が1年以上続くと、二次性網膜内嚢胞が発生する可能性があります。
• 網膜の平坦部と剥離部の境界でRPE細胞の増殖を伴う網膜下境界線（高レベル）が認められ、3か月かけて発達します。

増殖性硝子体網膜症

増殖性硝子体網膜症は、網膜の内面（網膜上膜）、剥離した硝子体膜の後面、そして時には網膜の外面（網膜下膜）の膜が増殖し、収縮することで発症します。これらの膜の術後著しい収縮は、網膜剥離手術における最も一般的な失敗原因です。増殖性硝子体網膜症の主な臨床症状は、網膜のしわや硬直であり、眼球運動時の網膜振戦や網膜硬化の程度は、病状の重症度に応じて異なります。増殖性硝子体網膜症の分類は以下のとおりです。

1. グレード A (最小) は、硝子体の拡散した混濁 (「タバコの粉塵」の形) を特徴とし、網膜の下部に色素細胞が存在する場合もあります。
2. グレードB（中等度）は、網膜裂孔の反転したギザギザの縁、網膜内面の皺、血管の蛇行、硝子体の圧縮および可動性の低下を特徴とします。主な原因は網膜上膜で、これはスリットランプを用いた非接触型間接眼底検査でのみ確認でき、従来の間接眼底検査では検出できません。
3. C度（Degree C）は、網膜の硬直したひだの肥厚と硝子体の圧密および破壊を特徴とする。前部または後部に発生し、眼球の赤道面に不均一な境界線がある。
   • 増殖の重症度は網膜病変の体積によって決まり、隣接していない増殖の場合でも時間子午線の数（1～12）によって表されます。
   • 膜収縮のタイプは、さらに、タイプ I (局所的)、タイプ 2 (拡散的)、タイプ 3 (網膜下)、タイプ 4 (円形)、およびタイプ 5 (前方変位を伴う) に分類されます。

牽引性網膜剥離の症状

網膜硝子体牽引は徐々に進行し、急性後部硝子体剥離を伴わないため、光視症や飛蚊症は通常みられません。視野変化の進行は緩やかで、数ヶ月から数年かけて現れることもあります。

標識

• 剥離した網膜は、破断のない凹面の形をしています。
• 網膜下液のレベルは裂孔原性網膜剥離に比べて低く、「鋸歯状」線まで広がることはほとんどありません。
• 網膜は硝子体網膜牽引の領域で最も上昇します。

網膜の可動性が大幅に低下し、液体の動きがなくなります。

牽引性網膜剥離が裂孔形成に至ると、裂孔原性網膜剥離の特性を獲得し、非常に急速に進行します（牽引性・裂孔原性混合網膜剥離）。

滲出性網膜剥離の症状

硝子体網膜牽引がないため、光検は行われませんが、硝子体炎を併発している場合は飛蚊症がみられることがあります。視野変化は突然現れ、急速に進行します。原田病の症例では、両眼が侵されることもあります。

標識

• 剥離した網膜は、切れ目のない凸型の形状をしています。
• 表面は凹凸がなく滑らかであることが多いです。
• 網膜下液のレベルが非常に高い場合、レンズなしで細隙灯で網膜剥離が見えることがあります。網膜がレンズの裏面に接触している場合もあります。
• 網膜剥離は非常に可動性が高く、「網膜下液の移動」と呼ばれる現象が観察されます。これは、網膜下液が重力の作用により、網膜下液が溜まっている部分の網膜を剥離させる現象です。例えば、患者が直立姿勢の場合、網膜下液は網膜の下部に溜まりますが、仰臥位では網膜の下部が平坦化し、網膜下液が後方に移動し、黄斑と網膜の上部が剥離します。
• 網膜剥離が治癒した後に、「豹紋」のような網膜下色素塊が散在する領域が発見されることがあります。眼底検査により、脈絡膜腫瘍など、網膜剥離の原因が明らかになる場合があります。