妄想性障害：原因、症状、診断、治療

妄想性障害は、統合失調症の他の症状がない状態で、日常生活に近い妄想的観念（誤った信念）が少なくとも 1 か月間持続することを特徴とします。

精神障害と犯罪、特に暴力犯罪との関連性に関する文献では、妄想性障害はしばしば統合失調症と併せて考察されており、したがって、統合失調症に関する結果は妄想性障害にも適用できる。上記の妄想性障害に関する結果は特に価値がある。

妄想性障害は、統合失調症の他の症状がないにもかかわらず、妄想が優勢であるという点で統合失調症とは異なります。妄想は外見上は現実的で、ストーカー行為、中毒、感染症、遠距離恋愛、配偶者や愛する人による欺瞞など、実際に起こりうる状況に関するものです。

統合失調症とは異なり、妄想性障害は比較的まれです。発症は通常、中年期または後期成人期です。統合失調症のように心理社会的機能に障害が見られることは少なく、障害は通常、妄想のプロットに直接関連しています。

高齢者に妄想性障害が現れる場合、パラフレニアと呼ばれることもあります。軽度認知症と併存することもあります。軽度認知症の高齢者を診察する際には、医師は妄想的な考えと、高齢者に対する他者からの虐待に関する信頼できる情報とを区別するよう注意する必要があります。

妄想性障害の診断ガイドラインはICD-10に示されています。ICD-10では、以前使用されていた「妄想性障害」という用語が「妄想性障害」に置き換えられています。これらの障害には、迫害性のサブタイプ、訴訟性パラノイア、そしてマレンが情熱障害と呼ぶもの（エロトマニアと病的嫉妬）が含まれます。これらの障害を持つ人々が精神科医の助けを求めることは稀ですが、犯罪を犯したことで、社会から隔離された状態で法医学的精神鑑定を行うという裁判所の決定が下された場合、司法機関の目に留まります。「妄想的」と分類される信念は、正常な感情や信念と連続した線上に存在します。これは特に、過大評価された考えが妄想と知覚できないほど有機的に絡み合っている病的な嫉妬に当てはまります。妄想性障害は一次性障害として作用する場合もありますが、統合失調症などの他の障害における複合症状として現れる場合もあります。

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妄想性障害の症状

妄想性障害は、既存の妄想性パーソナリティ障害と関連して発症することがあります。このような患者では、他者とその動機に対する持続的な不信感と疑念が成人期初期に始まり、生涯にわたって続きます。初期症状としては、搾取されているという感覚、友人の忠誠心や信用力への不安、些細な発言や出来事に脅迫的な意味を読み取る傾向、持続的な恨み、軽蔑に反応する傾向などが挙げられます。

妄想性障害にはいくつかの種類があります。エロトマニア型では、患者は他人が自分に恋をしていると信じます。妄想の対象者との接触は、多くの場合、電話、手紙、監視、ストーカー行為などを通じて観察されます。この障害の亜型を持つ人は、その行動のために法律に抵触する可能性があります。誇大妄想型では、患者は自分が才能がある、あるいは重要な発見をしたと信じます。嫉妬妄想型では、患者は配偶者または愛する人が浮気をしていると信じます。これらの考えは、疑わしい証拠に基づく誤った結論に基づいています。身体的攻撃の脅迫は重大な危険をもたらす可能性があります。迫害妄想型では、患者は尾行され、危害を加えられ、嫌がらせを受けていると信じます。患者は、裁判所やその他の政府機関に訴えて正義を求めようと繰り返し試みるだけでなく、迫害されたとされるものへの報復として暴力に訴えることもあります。身体型では、妄想的観念は身体機能と関連しており、患者は身体的な欠陥、寄生虫、または異臭があると信じています。

診断は、主に臨床評価、詳細な既往歴の収集、そして妄想に関連する他の特定の疾患の除外によって決まります。その危険性、特に患者が妄想に基づいて行動する意思の程度を評価することが不可欠です。

情熱に関連する妄想性障害：病的な嫉妬とエロトマニア

マレンはこの一連の障害を包括的に考察しています。病的な嫉妬における確信の核心は、本人の不貞の観念によって形成されます。この観念は思考と行動を支配し、病的なレベルに達します。嫉妬は正常な現象であり、社会におけるその受容は、人口の民族文化的特徴に一部起因しています。マレンは、正常な人々の深い確信の度合いから、過大評価された観念、さらには病的な嫉妬とエロトマニアの両方に特徴的な妄想観念へと至る連続体の存在を示唆しています。家庭内暴力の被害者である女性を対象とした研究では、暴力の重要な原因はパートナーの嫉妬であることが判明しました。通常、パートナーが攻撃を受けることが多く、想像上のライバルが被害者になることは稀です。現代の概念によれば、病的な嫉妬に苦しむ人のパートナーは、身体的な攻撃に加えて、心的外傷後ストレス障害を含む深刻な精神的苦痛を経験する可能性があります。

エロトマニアは、他人を愛しているという病的な確信を特徴とします。マレンは3つの主な基準を提唱しています。

• 想定される「恋人」が愛を何ら示さないにもかかわらず、愛は相互的であるという信念。
• 既存の信念を維持するために、注目の対象の言葉や行動を再解釈する傾向。
• 想定された愛が込められており、それが主体の存在の中心となる。

さらに、対象者は必ずしも自分の愛が両思いであると信じているわけではありません（狂気に至るほどの病的な熱狂）。病的な嫉妬と同様に、エロトマニアは他の疾患、通常は統合失調症や気分障害の一部として作用することがあります。統合失調症の患者と「純粋な」エロトマニアの症例との違いは、愛や情熱の対象が時間の経過とともに変化すること、そしてより顕著な性的要素が存在することです。エロトマニアの関心の対象は通常、彼らの身近な環境ですが、メディアは有名人や映画スターなどの症例を好んで取り上げます。精神科医を含む、社会的弱者への支援に携わる医師は、エロトマニアの被害者になる可能性が高いです。

マレンによると、エロトマニア障害にはストーキングがほぼ必然的に伴う。ストーキングには、ストーカーの注意を引いている対象との接触やコミュニケーションを確立しようとする断固たる試みが含まれる。接触の試みが失敗したり抵抗されたりすると、直接の接触またはコミュニケーション（手紙、電話など）を通じて、脅迫、侮辱、威嚇が続く。メンジーズらは、研究対象となった男性のエロトマニア患者グループに、あからさまな性的脅迫や暴行があったと報告している。マレン＆パテとメンジーズらはどちらも、研究対象となったストーカーの間で高レベルの脅迫と暴行を指摘しているが、どちらの集団も法医学的、つまり実際の攻撃リスクが優勢であった。ストーキングの被害者は、ストーカーによる生活への繰り返しの予測不可能な干渉に深く苦しむ可能性がある。彼らの多くは、迷惑な注目から逃れるために、社会生活を制限したり、転職したり、極端な場合には外国に移住することさえある。

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妄想性障害の予後と治療

妄想性障害は通常、重大な障害や人格の変化を引き起こすことはありませんが、妄想症状は徐々に進行する可能性があります。ほとんどの患者は就労を継続できます。

妄想性障害の治療目標は、効果的な医師と患者の関係を構築し、疾患に伴う影響を排除することです。患者が危険と判断された場合は、入院が必要となる場合があります。特定の薬剤の使用を裏付ける十分なエビデンスは得られていませんが、抗精神病薬は症状を軽減することが示されています。患者の関心を妄想的な考えからより建設的な考えへと移行させるという長期的な治療目標は、達成が困難ですが、妥当なものです。

妄想性障害の医学的および法的側面

統合失調症の医学的および法的側面に関する考察は、妄想性障害の患者にも同様に当てはまります。病的な嫉妬やエロトマニアとして現れる妄想性障害の患者群には、いくつかの特異性があります。

嫉妬の原因が妄想性障害である場合、その基礎にある精神疾患は、精神科治療の推奨や、殺人事件における責任能力低下を理由とする弁護の根拠となる可能性があります。嫉妬が妄想性ではなく神経症的な性質である場合、医学的法的側面ははるかに明確ではありません。したがって、「精神病質性障害」のカテゴリーに該当する人格障害が存在する可能性があります。精神疾患に分類される可能性のある他の障害が存在する可能性もあります。しかし、基礎疾患がない場合の過度の嫉妬は、医学的根拠に基づく弁護として用いることはできません。

妄想性嫉妬においては、精神科治療のセキュリティ体制に非常に慎重に取り組む必要があります。この障害の持続性と潜在的な危険性はよく知られています。患者がセラピストに協力する意思があるかどうかを慎重に評価し、逃亡や暴力犯罪を犯すリスクを評価する必要があります。患者が非協力的であることが分かっている場合、妻への暴力歴がある場合、または家出をしている場合は、まず厳重なセキュリティを備えた施設で治療を受けるべきです。治療は容易ではないかもしれません。薬物療法（抗精神病薬または抗うつ薬）と認知療法が、改善の可能性を最も高めます。

現在、ストーカー行為の法医学的側面への関心が高まっています。こうしたケースでは、精神科医がストーカー行為の被害者に生じた損害について法廷で証言を求められることがあります。これは、一般開業医が身体的暴行を受けた人に生じた損害を説明するよう求められるのと同じです。これは、心理的性質の「重傷」（GBH）の罪に問われる可能性があります。精神科医は、加害者への対応にも求められることがあります。病的な嫉妬と同様に、病的な愛情や情熱の治療は困難であり、その結果は予測不可能です。これらの障害の持続性と、対象者が自身の信念に固執する執着心を考慮すると、ストーカーに対する唯一の防御策は、精神保健システムによる治療と支援であると言えるでしょう。今後、裁判所への勧告の作成やストーカーの治療法の検討に携わる精神医学、特に法医学精神医学のサービスに対する需要が高まっていくものと思われる。