狭心症後の心臓、腎臓、関節の合併症：症状、治療、回避方法

扁桃腺の炎症、つまり狭心症（扁桃炎）を診断し、適切な治療法を処方する際に、医師はなぜ患者にすべての勧告に従うよう強く求めるのでしょうか？狭心症の不完全な治療は、悪影響を及ぼしかねないからです。狭心症の合併症の中には、全身の健康状態を深刻かつ永続的に悪化させるものもあります。

扁桃炎後の合併症は、この感染性耳鼻咽喉科疾患に罹る頻度が大人よりはるかに高い子供にとって特に危険です。

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狭心症はなぜ合併症を引き起こすのでしょうか?

狭心症の何が危険なのでしょうか？そして、なぜ狭心症は多くの合併症を引き起こし、命に関わる可能性もあるのでしょうか？

扁桃炎の症状は誰もが知っています。喉の痛み（飲み込むときも含む）、扁桃腺の赤く腫れた状態（しばしば膿性の歯垢を伴い、口臭の原因となる）、悪寒を伴う発熱、頭痛、倦怠感、首のリンパ節の腫れ、耳や首の痛みなどです。詳しくは、「扁桃炎（急性扁桃炎）の症状」をご覧ください。

しかし、重要なのは病気の症状ではなく、その原因です。扁桃炎は、細菌（症例の30～40%）またはウイルス（60～70%）によって引き起こされます。長期研究によると、急性細菌性扁桃炎は、口蓋扁桃へのStreptococcus pyogenes（A群β溶血性連鎖球菌）の感染（症例の51.4%）、Staphylococcus aureus（黄色ブドウ球菌）の感染（12.5%、他のデータによると23%）、Streptococcus pneumoniae（肺炎球菌）の感染（8～12%）、Haemophilus influenzae（インフルエンザ菌）の感染（15.5%）、Psuedomonas aeruginosa（緑膿菌）の感染（2%）によって最も多く発症します。化膿性扁桃炎の症例の58〜82％は、β溶血性連鎖球菌の病原性作用の結果です。

しかし、カタル性扁桃炎の発症にはウイルス（RSウイルス、ライノウイルス、アデノウイルス、インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルス）が原因となることが多く、ウイルス性病因およびカタル性扁桃炎の合併症を伴う病気の経過はより軽度である可能性があります。

最も研究されているのは、化膿性扁桃炎の合併症の原因、すなわち急性レンサ球菌性扁桃炎です。β溶血性レンサ球菌A群（化膿レンサ球菌）は口蓋扁桃の粘膜上皮に侵入し、細胞に作用して生理学的プロセスや免疫反応に障害を引き起こす外毒素を産生します。

その結果、膜活性酵素であるストレプトリジンSおよびO（SLSおよびSLO）が上皮細胞および血球の細胞質膜を損傷し、赤血球および一部の細胞内小器官が細菌性溶血素によって完全に破壊されます。血流に入ったニューモリシンは、微生物が全身に広がり、呼吸器系に定着するのを助けます。この細菌のプロテアーゼ酵素は、侵入部位で細胞のペプチド結合の加水分解を触媒し、自身のタンパク質合成に必要なアミノ酸を生成します。

さらに、S. pyogenesは、細菌の生存を確保する免疫調節性スーパー抗原（SAg）を有しています。SAgは主要な組織適合性複合体（リンパ球抗原MHC-II）を回避し、T細胞受容体（外来抗原を認識する）に結合して、α遺伝子とβ遺伝子を「再プログラム」し、Tリンパ球を操作して間質組織の健康な細胞へと誘導します。これが、β溶血性連鎖球菌の細胞外抗原または体細胞抗原に対する異常な免疫応答の発現を説明しています。

黄色ブドウ球菌は豊富な細胞溶解酵素を有しており、ブドウ球菌性狭心症の合併症を引き起こします。黄色ブドウ球菌は、前述の溶血素、すなわち白血球を溶解するロイコシジンと、線維性タンパク質（フィブリン）を分解するプラスミンを産生します。専門家は、連鎖球菌が組織防御の細胞機構を抑制することでリンパ組織の過形成や扁桃腺の炎症が起こり、多臓器不全症候群を伴う菌血症を引き起こすと指摘しています。

扁桃炎後にはどのような合併症が起こる可能性がありますか？

狭心症には、局所的合併症と全身的合併症の両方が考えられます。特に、カタル性狭心症の局所的合併症として、頸部リンパ節の炎症やリンパ節炎の発症などが挙げられます。炎症は喉頭全体の粘膜にまで及ぶことが多く、咽頭の全身感染に至ることもあります。耳鼻咽喉科医は、急性カタル性喉頭炎と診断します。細菌性扁桃炎は、中耳炎という形で耳に合併症を引き起こします。このような合併症は、小児の狭心症発症後に最も多く認められます。

眼にも合併症が起こる可能性があり、眼粘膜のカタル性炎症、すなわち結膜炎（充血、灼熱感、眼の異物感、光に対する過敏症を伴う）として現れます。ブドウ球菌性扁桃炎の局所的合併症には、中耳炎や眼瞼縁の粘膜炎（眼瞼炎）などがあります。

化膿性扁桃炎の合併症は濾胞性扁桃炎の合併症であり、

ラクナ扁桃炎の合併症には、喉の腫れ、呼吸困難、心拍数の増加、皮膚のチアノーゼ、閉塞性睡眠時無呼吸などがあります。詳しくはこちら –濾胞性扁桃炎とラクナ扁桃炎

感染が扁桃周囲の粘膜やその下層組織に広がると、ブドウ球菌性扁桃炎（蜂窩織炎、濾胞性扁桃炎、ラクナ性扁桃炎）の局所合併症である扁桃周囲膿瘍が発生します。膿瘍の形成は、発熱、悪寒、喉の痛みの増強、嚥下困難、全身倦怠感、頭痛を伴います。

一方、扁桃周囲膿瘍は、口底蜂窩織炎（ルートヴィヒ狭心症）、咽後膿瘍の発生、脳硬膜の海綿静脈洞の血管の血栓形成および炎症、咽頭傍領域の血管の内皮損傷および壁損傷と外出血、誤嚥性肺炎、気道閉塞などの悪影響をもたらす可能性があります。

狭心症の一般的な合併症

細菌性扁桃炎の一般的な悪影響のうち、最も一般的なのは腎臓、心臓、脚の関節、リウマチの合併症です。

発症から15～25日後には、ブドウ球菌性扁桃炎および溶血性化膿性連鎖球菌による扁桃炎の腎臓合併症が、腎臓の濾過細胞の重度の炎症である糸球体腎炎として現れることがあります。詳細については、「急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の症状」をご覧ください。

専門家は、狭心症後の心臓合併症が、β溶血性連鎖球菌に対する体自身の免疫系の異常反応によって引き起こされることをもはや疑っていません。この自己免疫反応の結果が急性リウマチ熱（ARF）です。世界疾病負担研究（WHO）によると、毎年5歳から14歳までの小児32万5000人がARFと診断されています。現在、約3350万人がリウマチ性心炎を患っており、その大部分は成人狭心症の合併症（通常は再発性で、必然的に細菌性）によるものです。

ARFは、S. ryogenes感染および連鎖球菌性扁桃炎または咽頭炎の発症から約2～3週間後に発症します。この場合、四肢関節の腫れと痛みを伴うリウマチ、すなわち多発性関節炎または遊走性多発性関節炎、すなわち脚の関節（特に膝関節）の合併症が認められます。

無痛性肉芽腫性アショフ小体（アショフ小体）は、線維化段階にある間質組織の炎症巣であり、心膜を含むあらゆる場所に出現する可能性があります。これらの結節により、発症から3～4ヶ月後には、狭心症後の心臓合併症として、心筋炎（心臓の筋壁の炎症）、心内膜炎（心室と弁の内壁組織の炎症過程）、そして頻度は低いものの心膜炎（心膜の炎症）が出現します。ARFおよび細菌性狭心症後には、炎症性心筋症（リウマチ性心炎）が主に小児、青年、および30歳未満の患者に発生します。

急性リウマチ熱の症例の5%に、輪状紅斑が認められます。これは、わずかに盛り上がった円盤状のピンク色と赤色の斑点（中心部は淡い色）です。典型的には体幹と四肢の内側に現れ、斑点は大きくなりますが、痛みや痒みは引き起こしません。

シデナム舞踏病（リウマチ舞踏病または聖ヴィトゥス舞踏病）は、顔面および腕の制御不能な不規則な動きを特徴とし、連鎖球菌性咽頭炎または咽頭炎の神経学的合併症として時折発症します。

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ウイルス性咽頭炎の合併症

耳鼻咽喉科医によると、ヘルペス狭心症の合併症であるヘルパンギーナまたはエンテロウイルス水疱性咽頭炎には特別な注意を払う必要があり、これらは主に10歳未満の子供に影響を及ぼし、ほとんどの場合夏に発生します。

細菌性咽頭炎の場合と同様に、合併症は病原体の特性によって引き起こされます。この病原体はヒトヘルペスウイルス（HVH）ではなく、一本鎖RNAウイルスのコクサッキーウイルス（CV）A型（ピコルナウイルス科、エンテロウイルス属）であり、糞口感染で感染し、通常は扁桃腺や咽頭を含む皮膚や粘膜に感染します（ラテン語で「ヘルペス」は「苔癬」を意味します）。このような咽頭炎は、帯状疱疹ウイルスによる咽頭炎とは区別する必要があります。

この病因による狭心症の特徴的な症状は、口腔粘膜および扁桃腺（顔面、手足の皮膚にも現れる場合がある）に小さな赤い発疹または小さな赤い斑点の集まりが現れ、滲出液で満たされた小胞に変化し、その後、線維性の痂皮で覆われた創傷に潰瘍および炎症が生じます。組織学的には、罹患した上皮細胞の膜が損傷し、細胞内および細胞外浮腫の兆候が認められます。喉の痛み、頸部およびその他の局所リンパ節の肥大、発熱、全身倦怠感が認められます。症状の持続期間は約7～10日です。

ヘルペス性狭心症の合併症には、結膜炎、脳膜の炎症（漿液性髄膜炎（頭痛と首の硬直を伴う）、脳の炎症（脳炎）、まれにウイルス性心筋炎または心膜炎などがあります。

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扁桃炎後の合併症をどのように認識しますか?

喉の痛みの後の合併症を判定するために、医師は患者の病歴を調べ、訴えを聞き、診察し、血液検査（一般、赤沈、C反応性タンパク質、活性化Bリンパ球およびTリンパ球、抗連鎖球菌抗体（抗ストレプトリジン）の力価、RF（リウマチ因子））を含む検査を処方します。

尿または脳脊髄液の検査が必要になる場合があります。

発生した病状の部位に応じて、患者は、ハードウェア視覚化（X 線、超音波、MRI）、ECG、EEG など、あらゆる診断方法を使用する耳鼻咽喉科医、心臓専門医、腎臓専門医、リウマチ専門医、眼科医などの専門医に紹介されます。

たとえば、それがどのように行われるかを読んでください -急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の診断。

狭心症の合併症の治療

狭心症の治療が完了したように見えた後、その性質と症状に応じて合併症の治療が処方されます。

例えば、扁桃周囲膿瘍の膿性内容物に含まれる細菌は、隣接する頸静脈に侵入し、血液を感染させて敗血症を引き起こす可能性があります。この病態はレミエール症候群と呼ばれ、迅速かつ適切な治療が行われなければ致命的となる可能性があります。そのため、耳鼻咽喉科医は速やかに病院で膿瘍を切開し、吸引によって膿を除去し、抗生物質（通常は第三世代セファロスポリン、筋肉内注射）と消毒薬によるうがいを処方します。扁桃炎後の局所合併症には、消毒薬ミラミスチンの使用を推奨する医師も多くいます。

急性リウマチ熱の治療では、痛みや炎症を軽減するための抗生物質注射に加えて、パラセタモール、ニメシル（成人のみ）、イブプロフェン（小児 - 6歳以上のみ）などの NSAID を使用することができます。

心筋の炎症（心筋炎）は、通常は自然に治ります。心筋炎を完治させる治療法はなく、最も重要なのは（小児の場合は集中治療室での）厳格な安静と心臓機能の維持です。

狭心症の心臓合併症の治療の原則は、「感染性心内膜炎の治療」という出版物に記載されています。

こちらもご覧ください:

• 糸球体腎炎の治療
• コクサッキー感染症およびECHO感染症の治療

合併症を避けるには？

扁桃炎の合併症の予防は、主に必須の培養（微生物学的）検査に依存します。培養検査は、喉と炎症を起こした扁桃腺の表面からの塗抹標本を採取し、病気の原因物質を正確に特定して適切な薬を処方するために行われます。

例えば、咽頭炎に用いられるすべての抗生物質がβ溶血性連鎖球菌（S. pyogenes）に効果があるわけではありません。そのため、微生物学的検査を行わずに抗生物質を処方すると、治療効果が得られず、結果として合併症が生じる可能性があります。

一方、狭心症の合併症を避けるために、患者は最大限の遵守を示す必要があります。つまり、すべての処方箋に忠実に従い、特に主治医の指示に従って抗生物質療法の期間を厳守する必要があります。