限局性前立腺癌（前立腺癌） - 手術

局所性前立腺がんの患者に対する積極的監視では、病気の症状が現れるか PSA 値が特定のレベルを超えるまで、治療を行わずに定期的かつ徹底的に検査し、PSA レベルを測定します (たとえば、3 か月に 1 回)。

前立腺がん（前立腺癌）の保存的治療は、一般的に70歳以上で、病期が限局性（T1a）で、期待余命が10年未満の患者にのみ有効です。このタイプの疾患は、前立腺腺腫に対するTUR後に発見されることがよくあります。この場合、10年以内に前立腺癌が進行するのは患者の10～25%に過ぎず、5年以内に広範囲癌に進行することは稀です。高度分化型前立腺癌の患者では、腫瘍の成長と転移は通常非常に緩やかであるため、ほとんどの高齢男性では積極的監視下での治療は必要ありません。

5～10 年の追跡期間を伴ういくつかの回顧的研究では、ステージ T1 の患者に対する根治的治療の必要性について疑問が投げかけられています。

しかし、早期前立腺がんにおける経過観察の実施には、多くの反論があります。Ausらは、転移のない前立腺がん患者のうち、10年以上生存した患者群のうち、最終的に63%が前立腺がんにより死亡したことを明らかにしました。臨床病期T2の前立腺がん患者が保存的治療を受けた場合、転移を発症し、前立腺がんにより死亡するリスクが高いことは疑いの余地がありません。

提示されたデータは、余命10年未満の患者群における積極的経過観察戦略の妥当性に関する多くの専門家の見解を裏付けています。現在、臨床病期T2の前立腺がん患者が経過観察または保存的治療を受けている場合、転移やこの疾患による死亡リスクが高いことは疑いの余地がありません。

そのため、積極的監視の方針は議論を呼んでおり、医師に拒否されることが多いのです。

現在、局所性前立腺がんに対する積極的監視戦略の最も現実的な代替手段は、根治的前立腺摘出術と放射線療法です。

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根治的前立腺摘出術

根治的前立腺摘除術（RP）は、局所性前立腺がん患者の主な治療法です。適応：

• 局所進行癌（T1-2）
• 平均寿命は10年以上
• 麻酔の禁忌はありません。

根治的前立腺摘除術には、後腹膜アプローチと会陰アプローチの2種類の手術アプローチが用いられます。どちらの手術法も、根治性、術後生存率、そして切除断端陽性率の点で類似しています。一部の研究者は、後腹膜アプローチでは頂端切除断端陽性率がわずかに高いのに対し、会陰アプローチでは前端切除断端陽性率が高いと報告していますが、この事実がどのような臨床的意義を持つかは不明です。

説明したそれぞれのアプローチの利点と欠点については、これまで何度も議論されてきました。会陰アプローチの主な利点の1つは、腹腔との接触がないことであり、これにより術後腸閉塞のリスクが軽減され、術後疼痛と入院期間が短縮されます。主な欠点は、直腸損傷の可能性、血管神経束の観察が困難であること、そして場合によっては精嚢の剥離が困難になることです。後腹膜アプローチの利点は、両側骨盤リンパ節郭清が可能であること、ならびにすべての血管神経束と効力が温存されることです。主な欠点は、腹部切開が必要なことで、入院期間が長くなります。最終的な選択は個人によって異なり、泌尿器科医の好み（経験に基づく）にも左右されます。

根治的前立腺摘除術における最も一般的な合併症の一つは勃起不全であり、症例の30～100%に発生します。勃起不全の発症率は患者の年齢と手術法（神経温存の有無）によって異なります。もう一つの一般的な合併症は尿失禁で、術後の患者の2～18%に発生します（軽症の場合は27.5%）。インポテンスと尿失禁の問題は、尿道の長い方の遠位端、膀胱頸部、血管神経束を温存する手術法によって部分的に解決できます。プロスタグランジン、およびホスホジエステラーゼ5阻害薬の尿道内および体内投与は、根治的前立腺摘除術後のインポテンス治療に非常に効果的な方法です。

前述の通り、根治的前立腺摘除術後、病理学的ステージが臨床ステージよりも高いことは非常に一般的であり、患者の30～40%に発生します。このような患者では、腫瘍の進行が通常よりはるかに速くなります。さらに、7,500人の患者を対象とした研究では、切除断端陽性率は14～41%であることが分かりました。切除断端陽性かつPSA値が検出限界以下の患者では、術後補助療法が必要となる可能性があります。

結論として、生活の質が多少低下するという事実にもかかわらず、根治的前立腺摘除術は、局所性前立腺がん患者にとって間違いなく効果的な治療法である。

内視鏡的前立腺摘除術

腹腔鏡下根治的前立腺摘除術は、1990年にWW Schuesslerによって初めて実施されました。フランスの泌尿器科医は改良された手術手技を発表しました。1997年にはA. Raboeが腹膜外内視鏡下根治的前立腺摘除術を開発し、Bollens R. (2001)とStolzenburg JU (2002)がこれを改良・改良しました。内視鏡下前立腺摘除術の利点は、低侵襲性、高精度、低出血量、入院期間とリハビリ期間の短縮です。欠点としては、特殊な機器や器具が必要であること、泌尿器科医の研修期間が長いことが挙げられます。

内視鏡的根治的前立腺摘除術の適応は、後腹膜前立腺摘除術と同様、局所進行前立腺がん患者で、平均余命が10年以上と予測される場合です。他の腹腔鏡手術と同様に、内視鏡的根治的前立腺摘除術の禁忌は、血液凝固系の障害、外呼吸および心機能の顕著な変化、一般的な感染症、前腹壁の化膿性炎症プロセスです。相対的禁忌には、過体重、前立腺容積が小さい場合と大きい場合（20 cm ^{2未満および80 cm5}超）、術前補助療法、以前の前立腺手術（TUR、経膀胱または後腹膜腺腫摘出術）が含まれます。これらの要因は前立腺の分離を困難にし、術中合併症の発生に寄与します。

現時点では、腹腔鏡下および内視鏡下前立腺摘除術の長期的な腫瘍学的効果は報告されていません。しかしながら、予備的な結果は、開腹手術と腹腔鏡下前立腺摘除術の腫瘍学的有効性が同等であることを示唆しています。切除断端陽性率は、病期に応じて11～50%です。全生存率および調整後5年生存率はそれぞれ98.6%と99.1%、3年無再発率は90.5%です。

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前立腺がんの代替治療

前立腺がんの効果的かつ安全な治療法の探求は、過去10年間、泌尿器科における最も喫緊の課題の一つであり続けています。局所性前立腺がんに対する最も一般的な現代の低侵襲治療法は、密封小線源治療、凍結療法、高周波集束超音波療法です。

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凍結療法

凍結療法は、前立腺組織を凍結によって破壊する治療法です。これは、氷結晶で細胞膜を破壊し、組織を脱水させ、低体温によって微小循環を破壊することで実現します。既存のシステムでは、腺組織に挿入された針にアルゴンを循環させることでこれを実現します。同時に、特殊なカテーテルを使用して尿道を加熱し、壊死を防ぐ必要があります。このプロセスは複数のセンサーによって制御されます。腺組織内の温度は-40℃まで低下します。凍結療法は、局所性前立腺がんの患者に適用できます。前立腺の容積の制限は40 cm ³ですが、より大きな腺容積の場合は、会陰密封小線源治療と同様に、骨盤骨で覆うことができます。前立腺の容積を減らすために、事前にホルモン療法を行うことが可能です。前立腺がんの凍結療法における第一世代の黎明期には、その簡便性、組織への放射線照射の必要性のなさ、低い外傷性、そして良好な忍容性から大きな期待が寄せられました。しかし、経験が蓄積されるにつれて、この方法の欠点が明らかになりました。瘻孔形成を伴う直腸壁損傷のリスクの高さ、インポテンス、プローブ周囲の「アイスボール」ゾーンの境界制御の難しさ、尿失禁などです。アルゴンで組織を冷却し、ヘリウムで加熱する、いわゆる第三世代の凍結手術装置には大きな期待が寄せられています。これらの装置は、膀胱頸部と外括約筋部に複数の温度センサーを配置し、直腸超音波を用いてリアルタイムで可視化する、複雑な組織温度制御システムを備えています。

凍結療法の適応は限局性前立腺がんであり、特に治療開始時に性機能の維持に興味がない、または性機能がない患者の場合です。凍結療法は、被膜に浸潤した小さな腫瘍を持つ患者で、腫瘍の前立腺外部分が凍結ゾーンに入る可能性がある場合に行うことができます。腺の容積が50 cm3を超えると、^大量の組織を1段階で適切に凍結するという問題と恥骨結合の干渉により、手順が複雑になる可能性があります。このような場合、前立腺の容積を減らすための予備的なホルモン療法が可能です。
有効性の評価は、使用される成功基準と患者のリスクグループによって異なります。PSA閾値が0.5 ng/mlと1 ng/mlの場合、低リスクグループ（PSA 10未満、グリーソン和6未満、ステージT2a未満）の5年無再発期間は、それぞれ60％と76％に達します。

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高度に焦点を絞った超音波

高度に焦点を絞った超音波は、局所的な前立腺がんの治療にも役立ちます。

高度に集束された超音波は、がんの一次治療に加え、体外照射療法後の局所再発に対する救済療法としても用いられています。この方法では、超音波を組織に作用させ、組織の温度上昇によって組織に致命的な損傷を与え、壊死巣を形成します。最終的な効果は、脂質膜の破壊とタンパク質の変性、そして気泡とキャビテーションの形成による正常組織構造の機械的破壊によって得られます。最後の2つの点は、壊死巣の境界を明確に予測することを困難にするため、非常に正確なエネルギー投与という技術的な問題を引き起こします。壊死巣の体積は小さいため、広い組織領域を治療するには、この手順を複数回繰り返す必要があります。既存の装置では、超音波は組織破壊と可視化の両方に用いられており、直腸ヘッドには異なる周波数の2つの結晶、または可変周波数の1つの結晶が組み合わされています。処置中は、損傷を防ぐために直腸壁の位置を常に監視することが重要です。術前に前立腺の術前ホルモン療法またはTURを行うことで、前立腺の容積を縮小することが可能です。サイズは60cm²までに制限されます^。また、1回目の施術後に前立腺のサイズが縮小するため、2回連続で施術することも可能です。高集束超音波は、低侵襲で安全な治療法であり、長期の入院を必要としません。原則として、施術後数日間は尿道カテーテルを留置します。

稀ではあるものの、起こりうる合併症としては尿道直腸瘻（1%）があります。前立腺TUR未経験の患者では術後尿閉がよく見られるため、カテーテル挿入または膀胱上皮吻合術が必要となる場合もあります。インポテンツは患者の2人に1人の割合で発生します。尿失禁は外括約筋の熱損傷に起因する可能性があり、患者の12%に様々な程度で発生します。

成功基準は、陰性対照生検、PSA値が閾値0.6 ng/mlまで低下していること（処置後3ヶ月で達成）、およびその後の観察期間中にPSA値の増加傾向がないことである。現時点では、遠隔転帰を評価するためのデータが不十分である。しかしながら、治療後6ヶ月の対照生検データに基づき低リスクと判断された患者においては、観察例の87%で陰性結果が得られる。一般的に、この技術は既に多くの欧州諸国で広く使用されており、経験が蓄積されるにつれて、前立腺がん治療においてその地位を確立しつつある。

前立腺がんの補助療法（前立腺がん）

前立腺がん（前立腺がん）の補助療法は、局所性乳がん患者の再発率および死亡率に有意な影響を及ぼした。このような結果を前立腺がん患者に外挿することは、手術マージン陽性またはPSA値が最低値を下回る患者において重要である。補助療法は、病変が限局しており、手術マージン陽性で、術前PSA値が10 ng/mLを超え、グリーソンスコアが7以上の患者にも有効であると示唆されている。可能性のある選択肢としては、抗アンドロゲン単独療法、黄体形成ホルモン放出ホルモン（LHRH）アナログ、そしておそらくはフィナステリドなどがある。根治的前立腺摘除術を受けたT3N0M0期疾患患者に対する精巣摘除術および放射線療法による補助療法は、局所的および全身的な病状の進行を招いたが、生存率に有意な変化はなかった。 8,000人の患者を対象とした大規模プラセボ対照試験が現在終了間近であり、限局性前立腺がん患者における根治的前立腺摘除術または放射線療法後のビカルタミド（1日150mg）単剤療法を評価するものです。この試験の主要評価項目は、生存率、無増悪期間、および生存年あたりの費用です。

現在、放射線療法後の局所進行癌患者に対する補助療法に関する研究結果が出ています。欧州膀胱癌研究治療機構（European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer：ERC）が実施した、局所進行癌患者415名を対象とした最近の研究では、放射線療法の直前および3年間にわたるデポ型ゴセレリンの使用により、45ヶ月間の追跡調査後、局所制御率と生存率が有意に改善することが示されました。カプラン・マイヤー法による推定5年生存率は、本研究における補助療法群と放射線療法のみを受けた患者群（追跡期間5年）でそれぞれ79%と62%でした。補助療法は、放射線療法後の大きな腫瘍にも有効です（RTOGがデポ型ゴセレリンを用いて実施した研究）。

このように、術後ホルモン療法は有望な治療法であり、現在詳細な試験が行われています。生存率は放射線療法後の方が客観的に優れていますが、根治的前立腺摘除術後の使用についてはさらなる研究が必要です。術後ホルモン療法の主な適用基準は、有効性、良好な忍容性、十分なレベルの生活の質（特に性機能）の維持、投与方法の簡便性、および投与レジメンです。

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結論

局所性前立腺がんの治療方針を決定する上で、腫瘍の進行段階、患者の年齢、そして身体的状態は非常に重要です。局所性前立腺がんの患者における治療後の平均余命は、一般集団と変わりません。このような良好な結果は、いくつかの要因によるものです。

• 癌の良好な潜伏期（特に
• 病気の攻撃的な形態の特定と効果的な治療
• 再発を防ぐためのホルモン治療の合理的な使用。

PSA検査による集団スクリーニングの登場により、臨床的に意義のある前立腺がんを実際に診断しているのか、そしてそのような患者全員に根治的前立腺摘除術を実施すべきなのかという疑問に答えなければなりません。入手可能な情報によれば、診断された悪性腫瘍の大部分は臨床的に意義のあるものです。しかしながら、スクリーニングは議論の的となっています。米国癌協会のガイドラインでは、50歳以上の男性に対してPSAスクリーニングを推奨するとともに、その潜在的なリスクとベネフィットについても情報を提供しています。米国では、スクリーニング（PSA検査＋直腸指診）が前立腺がんの発生率と死亡率の減少と関連している可能性があります。したがって、この問題に関する追加のランダム化比較試験が緊急に必要とされています。

現在、前立腺がん患者に対する代替治療（根治的前立腺摘除術、外部放射線療法、ホルモン療法の遅延による積極的監視）の有効性に関する研究が数多く実施されています。

一部の患者においては、治療による潜在的なベネフィットは小さい場合があります。そのため、治療の選択肢は患者の選択に大きく左右されます。さらなる解析により、特定の患者群（若年患者および高分化型前立腺がん患者）においては、根治的前立腺摘除術または放射線療法が最適な治療法であることが示されました。積極的監視療法は、ほとんどの患者、特に身体状態が不良な患者にとって適切な代替療法です。しかしながら、治療選択の正確性は患者のQOLへの影響にも左右されるため、この分野ではさらなる研究が必要です。

費用対効果の計算も重要であり、「得られる」生存年数に基づいて行う必要があります。多くの国で普及している根治的前立腺摘除術は、比較的費用のかかる治療法です。米国では、根治的前立腺摘除術の費用は放射線療法の2倍（18,140ドル対9,800ドル）です。保険会社によると、年間約6万～7万件の根治的前立腺摘除術が行われており、その費用は高額です。合併症の治療費も考慮する必要があります。

一般的に、腫瘍の進行傾向を予測することは誰にもできないため、多くの医師は、特に75歳未満で余命が10年以上と予想される患者に対して、積極的な外科治療を行う傾向があります。これが正当化されるかどうかは、時が経てば分かるでしょう。

一方、余命が10年未満の患者では、ホルモン療法と経過観察を代替療法として検討すべきです。抗アンドロゲン剤は、疾患の早期段階の治療においてますます重要な役割を果たしており、現在進行中の研究によってこの見解が裏付けられるか反証されるでしょう。抗アンドロゲン剤を用いて治療する場合、泌尿器科医は忍容性や服薬遵守のための投与計画などの条件に注意を払う必要があります。放射線療法前の術前補助療法も正当化されますが、手術前には十分な情報がないため、その日常的な使用は制限されています。腫瘍の高周波組織内放射線焼灼術や高強度焦点式超音波などの方法も予備試験が行われています。凍結療法、光力学的増強レーザー治療、密封小線源治療は興味深いものですが、これらの代替療法についてはさらなる研究が必要です。

この分野でのさらなる研究では、成長因子、がん遺伝子、腫瘍抑制遺伝子、アポトーシス誘導因子の役割に焦点を当てています。

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