小児の骨粗鬆症の治療

他の専門医に相談する適応

骨粗鬆症の原因が不明な場合、特に重症の場合は、他の専門医への相談が適応となります。このような場合は、内分泌科医、遺伝専門医、整形外科医、腫瘍専門医への相談が可能です。

入院の適応

骨粗鬆症の小児患者は、骨折がある場合、二次性骨粗鬆症の場合は基礎疾患の治療のため入院が必要です。また、骨折はないものの骨密度が著しく低下している場合でも、骨粗鬆症の原因が特定されていない場合は入院が必要です。この場合、診断のために入院が必要となります。

小児骨粗鬆症の治療目標

• 訴えの解消（疼痛症候群）
• 骨折の予防;
• 骨量の減少を遅らせたり止めたりする;
• 骨代謝指標の正常化;
• 子供の正常な成長を保証します。

小児における骨粗鬆症の治療は、骨組織が形成された成人患者とは異なり、小児は将来的に骨量を最大にするために骨にカルシウムを蓄積する必要があるという事実によって複雑になります。

小児骨粗鬆症の非薬物治療

対症療法としては、カルシウム、リン、タンパク質、脂肪、微量元素をバランスよく含んだ食事が挙げられます。

急性疼痛の対症療法鎮痛剤として以下の薬が用いられます。

• 固定（短期、通常は数日間、2週間以内）
• 経験豊富な理学療法専門医の指導の下での非常に慎重な脊椎牽引。
• 胸椎と腰椎を覆う半硬質のぴったりとしたコルセットの使用。
• 筋緊張を緩和する薬剤を使用するが、3日を超えない筋弛緩。
• NSAIDs。

慢性的な痛みは通常それほど強くないため、急激な動き、衝撃、重量物の持ち上げを避け、穏やかな運動療法が特に重要です。背筋を強化するための特別なエクササイズなど、適度な運動は不可欠です。これは脊椎の安定性を高めるだけでなく、血流を改善し、骨量のさらなる減少を防ぐ効果もあります。水中マッサージを含む軽いマッサージも推奨されます。

小児骨粗鬆症の薬物治療

骨粗鬆症の対症療法には、鎮痛剤に加えて、カルシウム塩製剤が含まれます。

カルシウム製剤は、骨粗鬆症の主な治療ではなく、追加治療のための薬剤のグループに分類されます。

病因的治療には、骨のリモデリング過程のさまざまな要素を標的とした薬剤の投与が含まれます。

• 骨吸収の増加の抑制;
• 骨形成の刺激;
• これら両方のプロセスの正常化。
• ミネラル恒常性の正常化（ビタミン D 欠乏症の可能性の排除）。

主な作用機序による薬剤の分類に加えて、新規の骨折を確実に予防する効果が実証されている薬剤も分類されています。

第一選択薬は以下のとおりです。

• 最新世代のビスホスホネート（アレンドロネート、リセドロン酸、パミドロン酸の塩）
• カルシトニン;
• エストロゲン、選択的エストロゲン受容体モジュレーター;
• ビタミンDの活性代謝物。

骨粗鬆症治療のための病因薬

薬物の種類	準備
骨吸収の抑制	エストロゲン、選択的エストロゲン受容体モジュレーター カルシトニン ビスホスホネート カルシウム
骨形成を促進する	フッ化物 副甲状腺ホルモン 成長ホルモン アナボリックステロイド アンドロゲン
骨組織のリモデリングの2つのリンクに作用する	ビタミンDの活性代謝物 オセインハイドロキシアパタイト複合体 イプリフラボン リン酸塩、ストロンチウム、ケイ素、アルミニウムを含む物質 チアジド

その他の骨粗鬆症治療薬については、新規骨折の発生率を確実に低下させることは証明されていません。

グルココルチコイド性骨粗鬆症では、骨組織代謝の様々な段階が阻害されますが、小児では骨吸収プロセスがさらに促進されます。この場合、第1群および第3群の薬剤が効果的に使用されます。

最新世代のビスフォスフォネート（アレンドロネート塩、リセドロン酸）は、骨組織への効果が最も強力で、骨密度を増加させるだけでなく、椎体骨折を含む骨折リスクを低減します。ビスフォスフォネートは、海外の小児を含め、多くの患者に選択されている薬剤です。閉経後骨粗鬆症だけでなく、グルココルチコイド性骨粗鬆症の治療にも効果的に使用されています。しかしながら、ロシアでは小児期におけるこれらのビスフォスフォネートの使用は許可されていません。

前世代のビスホスホネート系薬剤であるエチドロン酸は、入手しやすく安価です。骨への有益な効果に関するデータは不明確です。一部の研究者は、グルココルチコイド性骨粗鬆症におけるエチドロン酸の有効性は非常に低い（アレンドロン酸の1000分の1以下）と考えています。他の研究者は、エチドロン酸が骨吸収を確実に抑制できるのは、骨粗鬆症治療開始から4年目以降であることをデータで示しています。

エチドロン酸は、継続使用すると骨芽細胞に悪影響を与え、骨密度が上昇するだけでなく、骨が脆くなる（「凍結骨」効果）ことが知られています。この悪影響を避けるため、間欠投与法（決まったプロトコルはありません）に従って処方することが推奨されています。例えば、2週間服用し、11週間休薬するといったサイクルを繰り返す方法です。この薬剤は、例えばカナダをはじめとする多くの国で伝統的に使用されていますが、米国では使用されていません。ロシアの研究者らは、いくつかの研究で、リウマチ性疾患患者の骨粗鬆症治療における間欠エチドロン酸投与法の有効性を示しています。

カルシトニン（最もよく使用されるのはサケカルシトニン）は、骨吸収抑制効果と鎮痛効果が最も速い薬剤の一つです。骨組織に強い作用を示します。この薬剤には、注射剤（ボトル入り）と鼻腔スプレーの2つの剤形があります。鎮痛効果を含むカルシトニンの効果は、鼻腔に注入するよりも非経口的に使用した方が顕著です。注射剤のカルシトニンは、他の骨の骨粗鬆症よりも脊椎の骨粗鬆症に効果的であり、鼻腔内カルシトニンは、脊椎のBMDへの影響という点では効果が低いというデータもあります。しかし、特に小児においては、スプレー剤の方が使い勝手が良いです。

カルシトニンは点鼻スプレーとして長期使用されることが多いものの、その使用法については統一された推奨はありません。1年間、さらには5年間毎日処方した場合の良好な効果に関するデータを挙げる研究者もいます。一方、1ヶ月間「オン」（処方）、1ヶ月間「オフ」（処方しない）、または2ヶ月間「オン」、2ヶ月間「オフ」といった、様々な間欠的な使用法を推奨する研究者もいます。これらの研究者は、このサイクルを少なくとも3回繰り返すことを推奨しています。

文献には、成人患者に経口カルシトニンを使用することが有望である可能性についての情報がいくつかありますが、この投与形態は現在臨床試験中です。

長年にわたり、ビタミン D サプリメントは骨粗しょう症の治療に伝統的に使用されてきました。

それらは3つのグループに分かれています:

• 天然ビタミン - コレカルシフェロール（ビタミンD4 _）、エルゴカルシフェロール（ビタミンD2 _）。
• ビタミン D ₂ (肝臓代謝物) の構造類似体であるジヒドロタキステロール (タキスチン)、25-OH-D ₄ (カルシジオール) は、主に低カルシウム血症の治療に使用されます。
• ビタミン D の活性代謝物は、α-OH-D^ (アルファカルシドール)、1-α-25-OH ₂ -0 ₃ - カルシトリオール (ロカルトロール) です。

肝臓代謝産物のカルシジオールには、天然型のビタミン D に比べて利点はありません。天然型でビタミン D 欠乏症を補充することは、治療ではなく、食事療法の推奨であると考えられています。

海外の著者らは、天然ビタミンDと肝臓代謝物は、高用量であっても、骨密度を高め、グルココルチコイド骨粗鬆症を含む骨量減少を防ぐことはできないことを示している。

カルシトリオールは作用速度が速く、治療域が狭いため、使用時には高カルシウム血症および高カルシウム尿症を発症するリスクが高くなります。この点で最も安全なのはアルファカルシドール製剤です。

アルファカルシドールは骨組織に多面的な効果をもたらし、作用が速く、投与が容易で、体外への排出も比較的速く、代謝効果を得るために腎臓での水酸化を必要としません。この形態の特徴は、最終生成物（α-25-OH-D、カルシトリオール）への変換には、肝臓における25位の水酸化のみが必要であることです。この変換速度は体の生理的ニーズによって調節され、高カルシウム血症のリスクをある程度抑制します。アルファカルシドールは、腎臓における水酸化の障害段階には関与しないため、腎臓病にも効果的です。

したがって、ビタミン D の活性代謝物のみが実際に BMD を増加させ、骨折のリスクを軽減します。

アルファカルシドールは、カルシウム製剤を併用せずに使用できる唯一の骨粗鬆症治療薬です。しかし、骨粗鬆症治療にカルシウム塩を併用することで、主薬の効果が向上します（骨量減少の抑制が促進され、骨折の発生率が低下します）。アルファカルシドールは炭酸カルシウムとの併用により、グルココルチコイド性骨粗鬆症の治療に効果的に用いられています。アルファカルシドールは「貨物エレベーター」として機能し、カルシウムを「需要のある場所」へ届けます。

21世紀における骨粗鬆症治療における一種の「ブレイクスルー」は、副甲状腺ホルモンの医薬品形態の登場でした。この薬は骨吸収を抑制し、同化作用（骨形成を促進）という二重の効果を有します。その効果は、既存のあらゆる抗骨粗鬆症薬を凌駕しています。

しかし、1～1.5年間毎日注射投与するという方法は、その使用に限界があります。さらに、ラットを用いた実験では、副甲状腺ホルモンの長期投与により骨肉腫が発生する可能性があるというデータも出ています。この薬剤は非常に有望ですが、特に小児においてはさらなる研究が必要です。

骨粗鬆症の治療に関するほとんどの研究は、疾患発症の多くのメカニズムの1つに作用する1つまたは2つの骨向性薬の長期使用に基づいています。骨粗鬆症の病因の異質性と多因子性、つまり骨吸収と骨形成のプロセスが生涯を通じて密接に関連している骨組織の生理学を考慮すると、骨リモデリングプロセスのさまざまな側面に作用する薬を組み合わせることが適切と思われます。骨吸収または骨形成に作用する2つまたは3つの薬剤の同時長期使用と、それらの順次投与の両方にスキームが使用されます。連続的または断続的な治療レジメンを使用できます。ビタミンDの活性代謝物は、子供を含め、カルシトニンおよびビスホスホネートと組み合わせることが最も多いです。たとえば、カルシトニンによる治療中に低カルシウム血症や副甲状腺ホルモンレベルの二次的な上昇が起こる可能性があります。治療にアルファカルシドールを加えると、これらの望ましくない影響を防ぎ、カルシトニンのプラスの効果を高めることができます。

小児の骨粗鬆症の治療は難しく、完全に解決されていない問題です。

小児の骨粗鬆症（グルココルチコイド骨粗鬆症を含む）の治療には、ビスホスホネート、カルシトニン、ビタミン D の活性代謝物がカルシウム製剤と組み合わせて使用されます。

小児期におけるホルモン剤（エストロゲン、選択的エストロゲン受容体モジュレーター）の使用は、小児または青年のホルモン背景に望ましくない干渉を与える可能性があるため、受け入れられません。

国内の研究者は、カルシトニンが小児の骨粗鬆症に、アルファカルシドールが骨減少症に優れた治療効果を発揮することを指摘しています。

アルファカルシドール製剤は安全で、小児でも忍容性が高く、長期間使用することができます。

小児（成人も同様）の骨粗鬆症に対する併用療法は非常に効果的に使用されており、カルシトニン スプレーはアルファカルシドールと組み合わせて使用されることが最も多いです。

医薬品市場には骨粗鬆症治療薬が数多く存在するにもかかわらず、小児科医が第一選択薬として利用できる薬剤は多くありません。そうした薬剤としては、ビスホスホネート（ロシアではエチドロン酸塩のみ）、カルシトニン、ビタミンD活性代謝物とカルシウム製剤の併用などが挙げられます。しかし、入手可能な文献では、小児におけるこれらの薬剤の処方に関する明確な統一された推奨事項は見つかっておらず、この分野ではさらなる研究が必要です。

小児骨粗鬆症の外科的治療

小児の骨粗鬆症に対する外科的治療は行われません。

骨粗鬆症の予後

小児期におけるさまざまな種類の骨粗鬆症の生命予後は、一般的に良好です。

骨折の可能性の予後は、BMD の減少の程度、骨粗鬆症治療の適切さ、子供の食事に関する推奨事項の遵守、および身体療法の順守によって決まります。

続発性骨粗鬆症では、根本的な原因が除去または最小限に抑えられれば、BMD の完全な正常化が可能です。

小児の骨粗鬆症は、重篤な身体疾患の合併症、つまり薬物療法の結果として起こることが多い。適切な時期の予防、対症療法と病因治療を組み合わせることで、骨のリモデリングプロセスとカルシウム恒常性に有益な効果をもたらし、予後を大幅に改善することができる。