乳房切除：主な手術の種類とその結果

多くの場合、乳房切除術は、この部位の癌治療において避けられない段階であり、時には腫瘍学的問題を取り除き、あるいは延命を図る唯一の方法となることもあります。癌は予測不可能であり、残念ながら、このような手術でさえ病理学的過程の停止を保証するものではありませんが…

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乳腺摘出の適応

臨床乳房学において乳腺摘出の適応と認められているのは、主に悪性腫瘍です。多くの医師は、以下の場合に乳房切除術の実施を強く勧めます。

• 女性の乳房の1つの四分円以上に腫瘍がある。
• 患部の乳房に対してすでに放射線療法が実施されている。
• 腫瘍の直径が5cmを超えており、術前化学療法後も縮小していない。
• 生検の結果、腫瘍の最初の部分切除では癌組織がすべて除去されていなかったことが判明しました。
• 患者は全身性エリテマトーデスや強皮症などの結合組織疾患を患っており、放射線療法によって非常に重篤な副作用を引き起こす。
• 腫瘍は炎症を伴う。
• 女性は妊娠しているが、胎児に害を及ぼすリスクがあるため放射線治療は不可能である。

この方法は、特にBRCA遺伝子変異が検出された場合に、乳がんの再発を予防する主な方法として認識されています。同時に、乳腺学の分野における世界的リーダーたちは、がんに罹患した乳房を完全に切除することで、同じ乳房における腫瘍の再発リスクは低減するものの、反対側の乳房にがんが発現する可能性を完全に排除することはできないと指摘しています。

乳房切除の準備

手術は、マンモグラフィー検査と腫瘍組織の生検など、診断が確定した時点で処方されます。したがって、乳房切除術の準備は、一般的な血液検査、胸部および乳房のX線検査、そして心電図検査（ECG）のみとなります。

女性に手術を勧める際、医師は手術予定日の数日前（できれば2週間前）に患者が血液凝固抑制剤（アスピリン、ワルファリン、フェニリンなど）を服用していないことを確認する必要があります。また、患者がハーブ製剤やハーブティーを服用しているかどうかも、外科医と麻酔科医に報告する必要があります。イラクサ、ウォーターペッパー、ノコギリソウ、イチョウの葉は出血リスクを高める可能性があるため、手術の少なくとも2週間前からは使用しないでください。

炎症を防ぐため、抗生物質が投与されることがあります。手術の8～10時間前から食事を控えてください。

乳房切除手術

女性の乳腺除去などの外科的介入には、特定の患者の診断、特定された病気の臨床像と段階、乳腺自体の損傷の程度、および病理学的プロセスにおける周囲の組織と局所リンパ節の関与を考慮して、特定の問題を解決するように設計されたさまざまな修正があります。

乳がんの切除、特に進行期の大きな腫瘍や、腫瘍が乳房の輪郭を大きく覆うような場合は、単純乳房切除術または全乳房切除術で行うことができます。つまり、外科医は乳房組織全体と楕円形の皮膚（乳首の皮膚を含む）を切除しますが、乳房の下の筋組織は切除しません。このタイプの手術では、必ず最も近い（コントロールリンパ節またはセンチネルリンパ節）の生検を行います。術後の瘢痕は通常、横方向になります。

乳房切除術では、皮膚温存アプローチ（皮下乳房切除術）が行われます。この方法では、腫瘍、乳房組織全体、乳頭、乳輪が切除されますが、乳房の皮膚の約90%は温存されるため、切開範囲が小さくなり、傷跡も小さくなります。ただし、乳房が大きい場合は、切開は下向きになるため、乳房切除後の傷跡は大きくなります。

乳頭と乳輪を温存した乳腺切除も行われますが、これは腫瘍が乳頭領域からかなり離れた位置にある場合にのみ可能です。この場合、乳房の外側または乳輪の縁に沿って切開を行い、そこからすべての組織を切除します。現代のクリニックでは、この方法に乳腺の再建を同時に行うか、切除した組織の代わりに特殊な組織拡張器を設置して乳房再建を行うかのいずれかが行われます。

広範囲に及ぶ悪性腫瘍の根治切除では、乳腺の構造的部分だけでなく、その下にある胸筋、脇の下の組織、腋窩リンパ節、そして多くの場合より深部の組織も切除する必要があります。乳腺が内乳腺リンパ節と共に切除される場合は、拡大根治乳房切除術が行われます。

これらの手術にはすべて明確な方法論があり、専門家はハルステッド、パティー、またはマッデンに従って乳房切除術を実施する必要がある場合に何が危険にさらされるかを知っています。

脇の下に副乳腺などの異常が生じた場合は、副乳腺を切除します。通常、副乳腺の構造は主に腺組織と脂肪組織で構成されているため、これらを切除し、筋組織を縫合した後、その上に縫合糸をかけて約1週間後に抜糸します。副乳腺が大きい場合は、脂肪をポンプで吸引除去することも可能です。

乳房切除手術の費用は、病気の進行度、腫瘍の大きさや場所、そしてもちろん医療機関のステータスや使用する薬剤の価格によって異なることに留意する必要があります。

両乳房の切除

上記の手術法は、両側乳腺を切除する手術（両乳房切除術）にも用いられます。このような手術が必要となるのは、片方の乳房に腫瘍があり、反対側の乳房に癌が発生するリスクを女性が恐れている場合です。このような恐怖は、婦人科腫瘍の家族歴を持つ女性に最も多く見られます。

ご記憶にある方もいらっしゃるかもしれませんが、アンジェリーナ・ジョリーと乳腺摘出術は、2013年に彼女が受けた対側乳房切除手術が予防的、つまり乳がんの発症を予防するものであったことから、長らく議論されてきました。彼女の母親と祖母（マルシェリーヌ・ベルトランとロイ・ベルトラン）が卵巣がんと乳がんにより亡くなったことに加え、BRCA遺伝子検査の結果、彼女の乳房に悪性腫瘍が発生するリスクが高い（最大87％）ことが確認されました。報道によると、両乳房切除後、ジョリーの乳がん発症率は5％に減少しました。

国立がん研究所によると、両乳房全摘出術を行ったとしても、将来的にがんを発症するリスクのある乳房組織がすべて切除されるわけではない。さらに、この手術では胸壁や鎖骨上部の組織を切除することはできないが、乳腺間質細胞が残存している可能性がある。

乳腺の部分切除

乳腺部分切除術（部分切除または乳腺腫瘤摘出術）は、乳腺を温存し、低侵襲性の手術法です。腫瘍自体と周囲の正常組織の一部（異型細胞を含まない）を切除します。この場合、別の切開により所属腋窩リンパ節を切除することができます。この方法はステージI～IIの乳がんに適用でき、術後5～6週間の放射線療法を行う必要があります。

切除術により、慢性化膿性乳腺症の病巣、およびホルモン依存性の大きな良性嚢胞性または線維性形成を乳腺から除去することができます。ただし、悪性化を脅かすあらゆるサイズの葉状線維腺腫と、変性しやすい顕著な線維嚢胞性腫瘍のみが必須切除の対象となります。乳房組織の線維化は、100例中約15例で再発します。

その他の場合には、核出術（切除）またはレーザー治療が行われ、乳房嚢胞の除去は切除せずに吸引によって嚢胞腔を硬化させることによって行うことができます。

男性の乳房切除

乳腺腫瘍の場合、男性では乳腺を切除します。年齢に関わらず、男性の乳房肥大が乳腺癌の疑いがある場合、乳房切除は医学的に必要と考えられています。当然のことながら、外科的介入の必要性に関する最終決定は、マンモグラフィーと生検を含む包括的な検査を行った後にのみ行われます。

18 歳以上の男性の女性化乳房の場合、テストステロン ホルモン療法が効果がないときは、病的に肥大した腺組織も除去されます。

思春期においては、思春期のホルモンバランスの乱れを背景に、乳房切除術は行われません。この病変は時間の経過とともに自然に退行する可能性があるためです。また、思春期が完了する前に乳房切除術を行うと、女性化乳房の再発を引き起こす可能性があります。

成人男性の基礎的な肥満の場合、多くの場合、乳腺に脂肪組織が過剰に蓄積することで発症しますが、脂肪吸引術が用いられることがあります。

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乳房切除の結果

乳房切除術後の痛みは当然の帰結ですが、鎮痛剤（主にNSAIDs）を服用することで軽減できます。また、この手術では、創腔内および皮下に多量の漿液が排出・蓄積されます。漿液を除去するには、少なくとも7日間の創傷ドレナージが必須です。さらに、胸部にはかなりきつく巻いた弾性包帯を少なくとも1ヶ月間装着する必要があります。

専門家は乳房切除後の主な合併症として以下を指摘しています。

• 術後の出血および血腫;
• 術後の創傷の化膿や切開部位の血液供給の乏しい組織の壊死に関連する発熱。
• 丹毒を引き起こすβ溶血性連鎖球菌による胸部の皮膚の損傷。
• 切断された組織の瘢痕化の結果として傷跡が形成され、この過程はしばしば不快感を引き起こし、痛みを伴うことがあります。
• より長期にわたる神経障害性疼痛症候群の発症。これは胸壁、脇の下、または腕に刺すような痛み、しびれ、チクチクする感じとして現れます。
• 憂鬱な気分、劣等感。

ほとんどの場合、1ヶ月から1ヶ月半後には、間質液の自然な流出が阻害され、リンパうっ滞が発生します。この障害は、腋窩リンパ節の切除中に正常なリンパの流れが停止するため、特に顕著になります。リンパうっ滞は、切除した臓器の側に腕の腫れだけでなく、腕の内側の皮膚のしびれも現れることにつながります。また、肩関節における腕の可動域が短期的または長期的に制限される、凍結肩症候群も見られます。この症候群は手術後数ヶ月以内に現れる可能性があり、その原因は外科的介入部位にある神経終末の損傷にあります。

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乳房切除後の回復

手術後1.5日で起き上がって歩くことができますが、運動機能を強制的に回復させることは推奨されません。手術後約1～2週間で抜糸するため、徐々に回復させる必要があります。

ほとんどの患者は乳房切除から 4 ～ 6 週間以内に回復しますが、それ以上かかる場合もあります (これは手術の複雑さと患者の全体的な健康状態に大きく依存します)。

乳房切除術後に禁止されるもののリストには、以下のものが含まれます。

• 抜糸前にシャワー（および入浴）を浴びる。
• 身体活動、重いものを持ち上げること、激しい動き。
• 熱や紫外線への曝露;
• 切除した乳房側の腕への注射
• 池やプールで泳ぐ（少なくとも2か月）
• 性行為（1～1.5ヶ月以内）。

リンパうっ滞に関連して、乳腺外科医は乳房切除後に患者に次のような推奨事項を伝えます。

• 個人の衛生を維持し、手を清潔に保つ。
• 皮膚の健全性を損なうような手の怪我を避け、たとえわずかな傷があった場合でも消毒剤を使用してください。
• 腺の手術を受けた側を下にして寝ないでください。
• 特殊な弾性包帯を着用する（柔らかい圧迫感を与えることでリンパの流れを改善し、腫れを軽減します）。
• 定期的にマッサージを行ってください。指から肩関節の方向に手で上向きに撫でる形でマッサージしてください。

抜糸後、腕を意図的に鍛える必要があります。体操は以下の運動から構成されます。

• 立った状態または座った状態で、まっすぐ伸ばした両腕を横と上に上げます。
• 同じ姿勢で、手を頭の後ろに置きます（最初はもう一方の手で補助できます）。
• 立った状態で、胸の前で肘を曲げ、肘をできるだけ高く横に上げます。
• 立っているときや座っているときは、両手を背中の後ろに置きます。

食事は十分なカロリーを含みつつも、軽めにとどめるべきです。つまり、脂っこいものや辛いもの、甘いものは避けるべきです。食事の回数を増やし、少量ずつ、規則的に食品（穀物、肉、魚、乳製品、野菜、果物）を摂ることが効果的です。動物性脂肪は植物性脂肪に置き換え、塩分と砂糖の摂取量を減らすべきです。

乳房切除後の治療

腫瘍学の患者は、乳腺摘出後に補助療法という治療を受けます。乳腺の完全摘出または部分摘出後、がんのどの段階でも、残存する異型細胞を破壊し再発を防ぐため、化学療法（シクロホスファミド、フルオロウラシル、マホスファミド、ドキソルビシン、ゼローダなど）と放射線療法が処方されます。

腫瘍がホルモン依存性腫瘍である場合は、ホルモン薬が使用されます。抗エストロゲン薬であるタモキシフェン錠（他の商品名：ジタゾニウム、ノルバデックス、タモプレックス、サイトフェン、ゼミドなど）を1日1～2回、20～40mg服用します。

トレミフェン（フェアストン）は閉経後の女性に処方されます。標準的な1日量は60 mgですが、医師は4倍（最大240 mg）まで増やすことができます。

レトロゾール（フェマーラ、レトロサン）も体内のエストロゲン合成を抑制します。1日1回1錠（2.5mg）を服用する成人患者にのみ処方されます。アナストロゾール錠（同義語：アリミデックス、アナステラ、セラナ、エジストラゾール、マンモゾールなど）は閉経前女性には処方されません。1日1回1mgを服用してください。

標的療法薬の抗がん効果は、腫瘍の発達を規定するがん細胞の分子を正確に標的とすることで発揮されます。したがって、このグループの薬剤は病態を安定化させ、再発を予防することができます。標的薬であるベバシズマブ（アバスチン）、トラスツズマブ（ハーセプチン）は2～3週間に1回静脈内投与されます。ラパチニブ（タイバーブ）は錠剤（経口投与、1日1000～1250mg）で投与されます。

乳房切除後の生活

覚えておくべき主なことは、乳房切除後も人生は続くということです。ただし、そのような手術を受けたすべての女性にとって、それはすでに少し異なる人生です...

まず、女性は乳房切除後に障害を負います。具体的には、ウクライナ保健省の命令（2011年9月5日付第561号）により承認された「障害グループの設定に関する指示」によれば、悪性腫瘍による片側乳房切除は、生涯にわたる（つまり定期的な再検査の必要がない）障害グループIIIの認定の明白な根拠となります。

第二に、失われた腺の再建（形成外科手術）または、腺があるように見せるための処置です。後者の選択肢は、もちろんはるかに安価で、一時的なものにもなり得ます。

乳房パッド、および取り外し可能なプロテーゼ（布製またはシリコン製）を選択または注文できます。

現在、乳房を失った女性のためのいわゆる外陰部プロテーゼは、多くの企業によって多岐にわたって生産されています。これらは、初めての布製プロテーゼから、永久使用を目的としたシリコン製プロテーゼまで、さまざまなサイズと改良が施されています。

乳房プロテーゼを固定するためにブラジャーが必要なため、整形下着も豊富に取り揃えています。これらのブラジャーはエレガントでありながら、機能的で快適な着心地を実現しており、プロテーゼを挿入するための「ポケット」と幅広のストラップが付いています。また、専用の水着も販売されています。

形成外科医自身も、乳房切除後の形成手術は複雑で、かなり高額な手術であると主張しています。これは、シリコンインプラントを挿入する形成手術の場合もあれば、体の他の部位（皮膚、皮下組織、筋肉）から採取した組織を用いた乳房形成術の場合もあります。いずれにせよ、女性は自然の臓器に非常によく似た乳腺を手に入れることになります。これは当然のことながら、乳房切除を受けた患者の全体的な感情的および心理的状態にプラスの影響を与えます。