癌患者における骨髄毒性無顆粒球症の予防と治療

骨髄毒性とは、化学療法薬が骨髄の造血組織に及ぼす損傷作用です。米国国立がん研究所の基準によると、造血幹細胞の抑制レベルは4段階に分けられています。

国立がん研究所の骨髄毒性基準

	好中球	ヘモグロビン	血小板
学位1	1μlあたり<2000～1500	<120-100 g/l	1μlあたり150,000～75,000未満
学位2	1μlあたり1500～1000未満	<100-80 g/l	1μlあたり<75,000～50,000
3度	1μlあたり1000～500未満	<80-65 g/l	1μlあたり<50,000～25,000
4度	1μlあたり<500	<65 g/l	1μlあたり25,000未満

好中球減少症は、骨髄抑制を背景とした感染症による死亡率の高さから、重篤な骨髄抑制の症状です。この点において、腫瘍医の主な任務は、化学療法の強度を最大限に維持しながら、発熱性好中球減少症の発症を予防することです。現在、これはサイトカインであるG-CSFまたはフィルグラスチムを用いて達成可能です。

G-CSF（フィルグラスチム）の投与は、骨髄毒性好中球減少症の持続期間と重症度、ならびに発熱性好中球減少症の発症を抑制する唯一の方法です。化学療法の初回コース前にG-CSFを投与することは、好中球減少症の一次予防と呼ばれ、表に記載されているリスク因子を有する患者に適応となります。

発熱性好中球減少症の発症の危険因子

患者の状態の特殊性	基礎疾患の特徴	関連疾患	治療の特徴
年齢65歳以上	骨髄の腫瘍病変	COPD	同様の化学療法後に重度の好中球減少症の既往歴
女性	腫瘍の進行過程の一般的な段階	心血管疾患	アントラサイクリンの使用
悪液質	LDH値の上昇（リンパ腫の場合）	肝疾患	計画された相対線量強度 >80%
免疫 不全状態	腫瘍性血液 疾患	糖尿病	ベースラインの好中球減少症<1000/µLまたはリンパ球減少症
	肺癌	低ヘモグロビン	複数回の化学療法歴
		開いた傷口の表面	造血組織を含む部位への放射線療法の同時使用または過去の使用
		感染部位

重篤な好中球減少症の既往歴、または同様の化学療法後に発熱性好中球減少症を発症した患者に対してG-CSF製剤を処方することを二次予防といいます。MASSCスクリーニングシステムは、発熱性好中球減少症の転帰を予測し、最も強力な病因療法とG-CSF製剤を処方するために有用です。

スクリーニングシステムMASSC

病気の症状がない、または軽度の症状がある	5
低血圧なし	5
COPDなし	4
真菌感染歴のない固形腫瘍	4
脱水症状なし	3
中程度の症状	3
外来診療	3
年齢 <60 歳	2

スコアが21未満の患者は、発熱性好中球減少症の有害転帰のリスクが高いと考えられます。好中球減少症が10日以上続く場合、好中球数が100/μL未満の場合、および65歳以上の進行性癌、肺炎、低血圧、敗血症、侵襲性真菌感染症を患っている患者には、G-CSF製剤を処方する必要があります。さらに、発熱性好中球減少症による入院は、G-CSFの絶対的な適応となります。

骨髄毒性好中球減少症の予防および治療のためのフィルグラスチムの標準的な投与量は、1日1回、静脈内または皮下に5.0 mcg/kgです。

安定した治療効果を得るためには、好中球絶対数が予測最小値を超え、2.0x10 ⁹ /lを超えない状態になるまで、G-CSF療法を継続する必要があります。必要に応じて、疾患の重症度および好中球減少症の重症度に応じて、治療期間は最長12日間まで延長できます。サイトカイン投与中は、患者の末梢血中の好中球数を定期的にモニタリングする必要があります。活発に増殖する骨髄細胞はG-CSF製剤に高い感受性を示すため、抗腫瘍細胞増殖抑制薬の投与前または投与後に1日間隔でG-CSF製剤を投与することが重要です。

G-CSF製剤は、自家造血幹細胞移植を伴う高用量骨髄破壊化学療法後に発現する好中球減少症の治療に適応があります。このような場合、フィルグラスチムは10mcg/kgの用量で投与されます。好中球数が最大に減少した時点を過ぎた後は、好中球数の推移に応じて1日投与量を調整します。末梢血中の好中球数が3日連続で1.0x10 ⁹ /lを超える場合、フィルグラスチムの投与量を2分の1（5mcg/kg）に減量します。その後、好中球絶対数が3日連続で1.0x10 9 /lを超える場合は、フィルグラスチムの投与を中止します。治療中に好中球絶対数が1.0x10 ^{9 /lを下回った場合は}、薬剤の投与量を再び10mcg/kgに増量します。

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