腰部脊柱管狭窄症の臨床症状の分析

腰部脊柱管狭窄症（LSS）は、形態学的観点からは明確に診断できるものの、臨床症状は多様です。腰部脊柱管狭窄症患者における臨床症候群の多型性は、脊柱管構造における形態学的変化の広範性とその曖昧さを示唆しています。

脊柱管の壁は脊髄硬膜の外板で覆われており、骨（椎体後部、椎弓根、椎間関節）と靭帯（後縦靭帯、黄色靭帯）および椎間板によって構成されています。これらの各構造は、腰部脊柱管狭窄症の臨床症候群において何らかの役割を果たしている可能性があります。

腰部脊柱管狭窄症の臨床的中核は、様々な疼痛、神経ジストロフィー、および自律神経血管障害であり、これらは通常、代償不全であり、患者の生活の質にほとんど影響を与えません。LA・カディロワ氏によると、臨床的および解剖学的観点から、腰部脊柱管狭窄症は現代神経整形外科におけるシンデレラであり続けています。

当社が分析した磁気共鳴画像データによると、腰部脊柱管狭窄症の形成メカニズムの基本は、脊椎の過形成および脱臼プロセスです。すなわち、椎間板の高さの低下、椎骨の前方すべり、後方すべり、および外側すべり、椎間関節の脱臼、椎体の骨棘、弓および関節突起の過形成変形、関節面の骨棘、後縦靭帯および黄色靭帯の肥大および骨化により、脊柱管の中央部分、その外側ポケットのサイズが減少することになります。

腰部脊柱管狭窄症の臨床症状の形成メカニズムを明らかにするためには、最大数の臨床症候群を腰椎の放射線および磁気共鳴検査のデータと比較する必要があることは明らかです。

私たちの研究の目的は、腰部脊柱管狭窄症患者の臨床症状の特徴を分析することです。

48歳から79歳までの患者317名が検査を受けました。これらの患者は2008年から2011年にかけて、ウクライナ国立医学アカデミーMIシテンコ矯正後外科研究所で治療を受け、臨床検査、放射線学的検査、MRI検査の結果、腰部脊柱管狭窄症と診断されました。患者は2つのグループに分けられました。グループI（n = 137）は腰部脊柱管狭窄症と持続性神経学的欠損を有する患者、グループII（n = 180）は腰部脊柱管狭窄症と客観的な一過性神経障害の兆候を有する患者でした。

被験者全員は包括的な臨床および神経学的検査を受け、神経疾患の重症度の定量評価尺度（Z）、治療前後の障害の総合的な重症度尺度（Oswestri）、JOA尺度（日本整形外科学会尺度）、ASIA尺度、およびBarthel ADL指数を使用した研究が決定されました。

結果の統計処理は、Statistica v. 6.1プログラム（StatSoft Inc.、米国）を用いて行われた。各指標の相互関係の度合いは、対比相関分析および多重相関分析を用いて算出された。差の信頼性は、Student t検定を用いて判定された。

ほとんどの場合、最初の症状は腰部のさまざまな重症度の疼痛（患者の94.95％）で、下肢への放散痛（患者の78.86％）を伴います。腰痛の期間は数日から数年までさまざまで、その後、片足または両足の神経性疼痛が加わりました。詳細な病歴の収集により、病気の進行性寛解経過と再発経過の2つの患者グループを区別することができました。前者の症例では、疼痛症候群の着実な増加が観察され、その後の各増悪は歩行距離の減少を伴い、すなわち跛行の兆候が形成されました。再発経過のグループでは、疼痛症候群の増加と減少が交互に見られましたが、患者によると、これは歩行時間に影響を与えませんでした。私たちの意見では、興味深い事実は、疼痛症候群の進行性寛解経過の患者の大多数がグループIの患者であったことです。

観察の結果、腰部脊柱管狭窄症の初期症状の一つは、痛みを伴うこむら返りであることが示されました。これは、末梢神経系の発作性疾患に関連する、腰部脊柱管狭窄症特有の症状であり、十分に研究されていません。本研究では、グループIおよびIIの患者でそれぞれ39.41%および21.11%にこむら返りが認められましたが、側方狭窄および片側の複数の神経根損傷を有する患者でより多く見られました。こむら返りは、個々の筋肉群における最初の痛みの感覚と同時に発生し、腓腹筋でより多く見られ、臀筋および大腿内転筋ではより少なく見られました。

グループIIの患者ではJOAスコアが高かったが、これはこのカテゴリーの患者には神経学的欠損の兆候が見られないことから当然のことである。ADLスケールでは、統計的に有意な差は見られず、グループ間で日常活動レベルの低下が見られた。神経疾患の全体的な重症度の平均値は中心性脊柱管狭窄症の患者グループで最も低く、グループIの患者のZスケールの平均値は側方狭窄症の患者でより重度の神経学的変化の存在を示した。オズウェストリー指数質問票に含まれる指標の観察グループへの依存性を研究したところ、予想通り、神経疾患の存在は腰部脊柱管狭窄症の患者の健康状態、ひいては生活の質を悪化させることが判明した。

ASIA スケールの感覚および運動部分の平均ポイント数は、患者の神経根尾側欠損のレベルと局所的に一致し、側方および混合型腰部脊柱管狭窄症のサブグループでは馬尾神経根の損傷がより重篤であることを示しました。

文献によると、腰部脊柱管狭窄症の典型的かつ最も一般的な症状は神経性間欠性跛行（NIC）です。これは本研究でも確認されました。既往歴では、ほぼすべての患者が神経性間欠性跛行の臨床的前兆として、疼痛の増強、一時的な脱出症状、歩行時における脚の痛み、しびれ、脱力感などの症状を示していましたが、患者が立ち止まり前かがみになると症状は改善しました。

神経性間欠性跛行は、グループIの患者の81.02%、グループIIの患者の76.66%に認められ、本研究では臨床的および局所的特徴により、尾性跛行と神経根性跛行に分類しました。最も一般的な跛行は尾性間欠性跛行で、グループIの患者の64.86%、グループIIの患者の70.29%に認められました。片側性神経根性跛行は、それぞれ患者の35.14%と29.71%に認められました。尾性跛行は、混合性脊柱管狭窄症の患者群で最も多く認められ、サブグループ1Cの患者の36.93%と2Cの患者の40.58%に認められました。

重度跛行（100m未満）は、グループIの患者の24.32%、グループIIの患者の30.43%に認められました。行進テスト中に100～200mを歩いた場合、重度跛行と判定されました（それぞれ28.82%、28.98%）。中等度跛行（200～500m）は、大多数の患者（それぞれ46.85%、40.58%）で認められました。サブグループ間で統計的に有意な差は認められませんでした。

54歳未満の患者では、重度の跛行が最も多く見られ、患者の15.67%に認められました。55歳から71歳までの年齢層では、あらゆる程度の跛行がほぼ同頻度で見られました。72歳以上の患者群では、中等度の跛行がより多く見られました（16.06%）。

NPHと過剰体重および下肢の慢性静脈不全との間には直接的な相関が認められました（p < 0.0005、r = 0.77）。NPHと高血圧の間にも、弱いながらも統計的に有意な相関が認められました（p < 0.0021、r = 0.64）。しかし、サブグループ間では統計的に有意な差は認められませんでした。

私たちのデータでは、観察された患者の中で神経根症候群が他の患者よりも多く観察され、グループ I の患者では 125 人 (91.24%) に見られました。単一神経根症候群はサブグループ IB でより多く診断され (30%)、双神経根症はサブグループ IA と 1C で同程度に多く見られ (24.14% と 24.49%)、圧迫はサブグループ 1C の患者でより多く見られ (18.97%)、多発神経根症はサブグループ IB では見られませんでした。

感受性変化は観察群によって特異的ではなかった。I群の患者の86.13%に運動障害と診断された。最も一般的なものは、足の伸筋（25.55%）と屈筋（18.98%）の筋力低下、患者の14.59%で足の親指の長伸筋と大腿四頭筋の筋力低下、および腰部脊柱管狭窄のレベルに相当する下腿三頭筋の筋力低下であった。I群の中心性狭窄患者では、麻痺の重症度は3～4点（84.44%）に限られることが多かった。同時に、混合性狭窄患者では、麻痺は中等度および有意な運動障害と同じ割合で発生した（それぞれ42.25%と40.84%）。側方狭窄患者では、麻痺は症例の 72.41% に発生しましたが、中等度および重度の麻痺の割合には統計的な差はありませんでした (35.71% と 38.09%)。

自律神経障害は、それぞれ患者の30.61%、63.33%、55.17%に認められ、患肢の冷感および多汗症の形で現れました。ふくらはぎおよび臀部の筋萎縮は中等度で、常に患部神経根の神経支配領域と一致しており、群に関わらず、側方狭窄患者でより多く認められました（患者の66.67%）。

括約筋障害は側方脊柱管狭窄症の患者には見られず、腰部脊柱管狭窄症を併発した患者群ではより多く観察され、37.93%であった。

椎間関節の肥大と荷重試験時の痛みの増加との間には正の相関関係（p < 0.05、r = 0.884）が認められました。さらに、脊椎関節症患者では、JOAスケールスコアが有意に低い（5.9±1.13）ことが示されました。つまり、脊椎関節症の変化がない患者（6.8±1.23）と比較して、これらの患者の腰椎の機能状態は悪かったということです。

このように、本研究は、腰部脊柱管狭窄症患者における臨床症候群の多型性を確認しました。腰部脊柱管狭窄症の複合診断の結果から、研究用の可視化手法だけでなく詳細な臨床分析を用いた包括的な患者検査のみが、合理的な治療戦略の策定と病状の予測を可能にすると断言できます。腰部脊柱管狭窄症の臨床症状の形成メカニズムを解明するには、臨床データと可視化データを比較し、特定された相関関係を考慮する必要があります。

IF Fedotova博士. 腰部脊柱管狭窄症の臨床症状の分析 // 国際医学ジャーナル第4号 2012年

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