再生不良性貧血（低形成性貧血）：原因、症状、診断、治療

再生不良性貧血（低形成性貧血）は、造血前駆細胞の枯渇により生じる正色素性正球性貧血であり、骨髄低形成、赤血球数、白血球数、血小板数の減少を引き起こします。症状は重度の貧血、血小板減少症（点状出血、出血）、または白血球減少症（感染症）によって引き起こされます。診断には、末梢血汎血球減少症と骨髄中の造血前駆細胞の欠如が必要です。治療には、馬抗胸腺細胞グロブリンとシクロスポリンが含まれます。エリスロポエチン、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子、および骨髄移植が有効な場合があります。

再生不良性貧血とは、白血球減少症および血小板減少症を伴う骨髄無形成症を指します。部分赤芽球無形成症は、赤芽球系に限局します。これら2つの疾患はまれですが、再生不良性貧血の方が一般的です。

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原因 再生不良性貧血

典型的な再生不良性貧血（青年期および若年成人に最も多くみられる）は、症例の約50%が特発性です。化学物質（例：ベンゼン、無機ヒ素）、放射線、または薬剤（例：細胞増殖抑制薬、抗生物質、非ステロイド性抗炎症薬、抗てんかん薬、アセタゾラミド、金塩、ペニシラミン、キナクリン）によって引き起こされることが知られています。発症機序は不明ですが、選択的過敏症（おそらく遺伝性）の発現が本疾患の発症の基盤となっています。

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症状 再生不良性貧血

再生不良性貧血の発症は緩やかで、毒素への曝露後数週間から数ヶ月で現れることが多いですが、急性の場合もあります。症状は汎血球減少症の重症度によって異なります。貧血に特徴的な症状や訴え（例：蒼白）は、通常非常に重篤です。

重度の汎血球減少症は、点状出血、斑状出血、歯肉出血、網膜出血、その他の組織出血を引き起こします。無顆粒球症は、しばしば生命を脅かす感染症を伴います。脾腫は、輸血によるヘモジデローシスによるものでない限り、認められません。部分的赤芽球癆の症状は、通常、再生不良性貧血の症状よりも軽度であり、貧血の程度や関連疾患によって異なります。

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フォーム

再生不良性貧血のまれな形態であるファンコニ貧血（骨格異常、小頭症、性腺機能低下症、褐色皮膚色素沈着を伴う家族性再生不良性貧血の一種）は、染色体異常のある小児に発症します。ファンコニ貧血は、併発疾患（通常は急性感染症または炎症性疾患）を併発し、末梢血汎血球減少症を引き起こすまで、しばしば潜伏状態となります。併発疾患が消失すると、骨髄細胞密度の低下にもかかわらず、末梢血球数は正常に戻ります。

部分的赤芽球癆は急性の場合と慢性の場合があります。急性赤芽球減少症は、急性ウイルス感染（特にヒトパルボウイルス）中に骨髄から赤血球前駆細胞が消失する病気で、小児に多く見られます。急性感染が長引くほど、貧血の持続期間も長くなります。慢性部分的赤芽球癆は、溶血性疾患、胸腺腫、自己免疫疾患に関連し、まれに薬剤（精神安定剤、抗てんかん剤）、毒素（有機リン）、リボフラビン欠乏症、慢性リンパ性白血病にも関連します。まれな先天性ダイアモンド・ブラックファン貧血は、通常は乳児期に発症しますが、成人期にも発症することがあります。この症候群は、指の骨の異常と低身長を伴います。

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診断 再生不良性貧血

汎血球減少症（例：白血球1500/μL未満、血小板50,000/μL未満）を呈する患者、特に若年者では、再生不良性貧血が疑われます。骨格異常および正球性貧血を呈する患者では、部分的赤芽球癆が疑われます。貧血が疑われる場合は、骨髄検査が必要です。

再生不良性貧血では、赤血球は正色素性正球性（ときに境界性大球性）です。白血球数は減少し、主に顆粒球が優位です。血小板数はしばしば50,000/μl未満です。網状赤血球は減少または欠如しています。血清鉄は増加しています。骨髄細胞密度は著しく低下しています。部分的赤芽球癆では、正球性貧血、網状赤血球減少症、血清鉄値の上昇が認められますが、白血球数と血小板数は正常です。骨髄細胞密度と成熟は、赤芽球前駆細胞の欠如を除けば正常である場合があります。

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処理 再生不良性貧血

再生不良性貧血では、最適な治療法は馬抗胸腺細胞グロブリン（ATG）10～20mg/kgを500mlの生理食塩水に希釈し、4～6時間かけて10日間静脈内投与することです。約60%の患者がこの治療法に反応します。アレルギー反応と血清病が起こる可能性があります。すべての患者は皮膚テスト（馬血清に対するアレルギーを調べるため）を受けるべきであり、グルココルチコイドが追加で処方されます（プレドニゾロン40mg/m2を^経口で毎日7～10日間、または合併症の症状が治まるまで）。効果的な治療法はシクロスポリンの使用（経口で毎日5～10mg/kg）で、ATGに反応しなかった患者の50%に反応をもたらします。最も効果的なのはシクロスポリンとATGの併用です。重度の再生不良性貧血があり、ATG/シクロスポリンの投与に反応がない場合は、骨髄移植またはサイトカイン（EPO、顆粒球または顆粒球マクロファージコロニー刺激因子）による治療が有効な場合があります。

幹細胞移植または骨髄移植は、若年患者（特に30歳未満の患者）に有効となる可能性がありますが、HLA適合の兄弟姉妹または非血縁者からの皮膚移植が必要です。診断時には兄弟姉妹のHLAタイピングが必要です。輸血はその後の移植の有効性を損なうため、血液製剤は絶対に必要な場合にのみ投与する必要があります。

部分的赤芽球癆において、特に自己免疫機序が疑われる場合に、免疫抑制療法（プレドニゾロン、シクロスポリン、またはシクロホスファミド）が奏効した症例が報告されています。胸腺腫を背景とした部分的赤芽球癆の患者は胸腺摘出術後に病状が改善するため、胸腺腫の有無を調べるためにCT検査を実施し、外科的治療の可能性を検討します。