正常な月経周期

月経周期は、生殖器系および身体全体において定期的に繰り返される個々の周期的な変化です。

月経周期は非常に複雑なプロセスであり、その調節は神経内分泌系によって行われます。最も顕著な変化は、生殖器系の5つのレベル、すなわち子宮、卵巣、下垂体前葉、視床下部（主に視床下部基底核弓状核）、そして中枢神経系の視床下部外構造で起こります。各レベルの機能は、正または負のフィードバック機構によって上位レベルから制御されます。

子宮組織は性ステロイドホルモンの標的組織です。子宮組織細胞には核内および細胞質内にホルモン受容体が存在し、後者はエストラジオール、プロゲステロン、またはテストステロンに対して厳密な特異性を有します。

月経周期の前半（月経期間によって異なりますが、14±3日間）では、子宮内膜は主にエストロゲンの影響を受け、機能層の腺、間質、血管における正常な増殖変化が促されます。子宮周期の後半は黄体ホルモンの影響を受け、14±2日間続きます。子宮内膜機能層の剥離、つまり拒絶反応は、両性ホルモンの力価の低下によって起こり、3～6日間続きます。

性ステロイドの生合成は卵巣で起こります。エストラジオールは主に顆粒膜細胞で、プロゲステロンは黄体細胞で、アンドロゲンは卵巣莢膜細胞と間質で産生されることが現在では確立されています。性器は標的器官である子宮だけでなく、生殖器系の中心部分、すなわち下垂体、視床下部、そして中枢神経系の他の部分にも影響を与えます。

一方、卵巣の機能は下垂体前葉の調節を受けており、下垂体は性腺刺激ホルモン（卵胞刺激ホルモン（FSH）、ルトロピン（黄体形成ホルモン（LH）、プロラクチン（黄体刺激ホルモン（LTH）））を産生します。FSHとLHは糖タンパク質であり、プロラクチンはポリペプチドです。これらのホルモンの機能は非常に広範かつ複雑です。特に、FSHは卵胞の成長と成熟を刺激し、顆粒膜におけるLH受容体の数を増加させ、LHとともにエストロゲンの合成を刺激して排卵を誘発します。黄体の形成はLHの影響下で行われます。プロラクチンは黄体におけるプロゲステロンの合成に関与します。近年の研究では、LHとFSHの分泌は脈動モードで起こり、そのリズムは視床下部下垂体領域の機能活動に依存することが示されています。視床下部基底核内側部にある弓状核の神経細胞は、ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）を循環モードで分泌し、これが対応するLH放出リズムを確保します。月経周期の前半ではLH放出頻度が高く、後半ではLH放出頻度が低くなります。ゴナドトロピン放出の振幅は、主にエストラジオール濃度によって決まります。

弓状核の機能は自律的ではなく、主に神経伝達物質（生体アミンおよび内因性オピオイド）の作用によって決定され、それを通じて中枢神経系の高次構造が影響を及ぼします。

このように、月経周期は複雑で多元的なプロセスであり、その外的症状は子宮内膜機能層の拒絶反応に伴う定期的な出血であり、本質は卵胞の排卵と受精可能な成熟卵子の放出です。生殖器系のどのレベルの機能不全も、無排卵（より一般的）または排卵維持（より一般的ではない）を背景とした子宮出血を伴う可能性があります。

月経機能の年齢的な境界は、初潮と閉経です。閉経期は、性行為の開始、そして通常は解消または中断される妊娠とともに、女性の身体の発達におけるいわゆる臨界期と関連しています。この時期には女性の身体への負担が増大するため、最も重要な臓器やシステムの調節機構の崩壊や機能不全が頻繁に発生し、以前は潜在していた機能障害の発現や悪化、重篤な身体疾患、内分泌疾患、婦人科疾患、精神疾患、感染症の発症につながります。

月経周期中の子宮内膜の周期的変化

月経出血の初日は月経周期の初日とみなされます。月経後、子宮内膜基底層には原始腺と非常に薄い間質細胞層（1～2mm）が含まれます。エストロゲンの影響下で、有糸分裂により腺と間質細胞の急速な成長が始まります。増殖期の終わり、排卵前には、子宮内膜の厚さは12～14mmになります。超音波検査では子宮内膜の直線性が明瞭に示され、ドップラー法で血流を測定することがよくあります。

排卵後48〜72時間で、プロゲステロンレベルの増加により、子宮内膜発育の増殖期が分泌期に変わります。

周期の分泌期には、子宮内膜腺が特徴的なグリコーゲン含有空胞を形成します。排卵後6～7日目に、子宮内膜腺の分泌活動は最大になります。この活動は排卵後10～12日目まで続き、その後急激に減少します。子宮内膜生検によって排卵時期を正確に把握することで、子宮内膜の分泌期の発達が正常かどうかを判定することができ、これは不妊症や流産の診断において非常に重要です。

従来、この検査は排卵後10～12日目（月経周期の25～26日目）に行われていました。黄体機能不全の診断を下すために、これらの日に子宮内膜生検を行うことができます。近年の研究では、排卵後6～8日目、つまり着床期に生検を行う方がより有益であることが示されています。着床期には、月経周期の他の日と比較して子宮内膜に大きな変化が起こります。これは、いわゆる「着床の窓」の出現によるものです。変化には、特定の糖タンパク質、接着分子、様々なサイトカインや酵素の発現が含まれます。

G. Nikas (2000) は走査型電子顕微鏡を用いた子宮内膜の表面形態の研究で非常に興味深いデータを得ました。著者は、自然周期、過剰排卵後、および周期的ホルモン療法の周期において、同じ患者で 48 時間間隔で連続的に子宮内膜生検を行いました。周期の増殖期には、子宮内膜細胞の表面は変化し、最小限の伸張で細長いか多角形になり、細胞間の隙間はほとんど区別できず、繊毛細胞の微絨毛はまれです。増殖期の終わりまでに、絨毛の数が増加します。分泌期には、細胞表面の変化が文字通り 1 時間ごとに発生します。周期の 15～16 日目には、細胞表面が中央部分で突出し、17 日目にはこれらの突出が細胞の上部全体を捉え、微絨毛が増加して長く太くなります。周期の18日目から19日目にかけて、微絨毛は融合または消失して減少し、細胞は細胞頂部から薄い膜が盛り上がったように覆われます。周期の20日目には、絨毛はほぼ消失し、細胞頂部は最大限に突出し、細胞間の空間が広がります（英語文献では「ピノポッド」と呼ばれる現象）。これは分泌期子宮内膜の発達の頂点です。この期間は「着床期」と呼ばれます。21日目には、突出が減少し、細胞表面に小さな絨毛が現れます。膜はしわになり、細胞は減少し始めます。22日目には、絨毛の数が増加します。24日目には、細胞はドーム状になり、短い絨毛が多数現れます。26日目には退行性変化が始まり、周期の28日目に月経出血で終わります。

通常の月経周期においては、「着床窓」の出現と発達は、受精周期における胚の発育と同期していると考えられています。不妊症や早期流産の場合、「着床窓」の発達は胚の発育より「早まる」場合もあれば「遅れる」場合もあり、着床障害や妊娠中絶につながる可能性があります。

生殖器系におけるプロスタグランジンの役割

多くの研究者によると、プロスタグランジンはヒトの生殖機能において重要な役割を果たしています。プロスタグランジンは遊離アラキドン酸から加水分解によって生成されますが、その生成経路にはリポキシゲナーゼ（ロイコトリエンの形成）とシクロオキシゲナーゼ経路（プロスタグランジン自体の形成）の2つがあります。

最初の真のプロスタグランジンであるPgG2とPgHは、半減期が約5分と母親のような存在で、これらから後にプロスタグランジンファミリー全体が形成されます。生殖器系におけるすべてのプロスタグランジンの中で最も重要なのは、プロスタグランジンEとF20、そしておそらくPgD2です。

Moncada S. によれば、トロンボキサンはプロスタサイクリンとは異なり、真のプロスタグランジンではなく拮抗薬です。つまり、一方の作用はもう一方の作用と反対になりますが、通常は両者の間にはバランスが保たれているはずです。

トロンボキサンA2は強力な血管収縮薬であり、Rd12は血管拡張薬です。トロンボキサンは血小板、肺、脾臓で合成され、プロスタサイクリンは心臓、胃、血管で合成されます。プロスタサイクリンは肺でも通常通り合成されますが、刺激の影響下ではトロンボキサンが合成されます。

トロンボキサンA2は血小板の接着・凝集を促進する物質です。内皮細胞で合成されるプロスタサイクリンは血小板の接着・凝集を阻害し、血栓の形成を防ぎます。血管が損傷するとバランスが崩れ、損傷部位に血栓が形成されますが、一定量のプロスタサイクリンは記録されます。プロスタグランジンは肺、腎臓、肝臓で代謝されます。プロスタグランジンEとFMは主に肺で代謝されます。プロスタグランジンは半減期が短いため、形成部位でオートクリン/パラクリン作用を示します。

オルソンDMによれば、グルココルチコイドはプロスタグランジンの合成を阻害します。グルココルチコイドは、ホスホリパーゼの作用を阻害するリポコルチンタンパク質（またはアネキシン）の合成を促進します。

アスピリンとインドメタシンはプロスタグランジン合成阻害剤です。阻害はシクロオキシゲナーゼ酵素を介して行われます。アスピリンの特徴は、血小板の寿命（8～10日）に長期的な影響を及ぼすことです。少量のアスピリンは血小板におけるトロンボキサン合成のみを阻害しますが、多量のアスピリンは血管壁におけるプロスタサイクリン産生を阻害します。

プロスタグランジンF2αは、妊娠していない場合の黄体の退縮に関与しています。黄体退縮のメカニズムは2つの方法で起こります。1つ目は速効性で、卵巣黄体におけるLH受容体の消失によるLHに対する作用です。これは正常な細胞にのみ起こり、LH受容体を阻害するメディエーターの作用とアデニル酸シクラーゼの活性化の結果です。もう1つは、プロラクチンがLH受容体に間接的に作用することによる緩効性です。

エストロゲンの役割については証拠があり、エストロゲンの増加はプロゲステロンの減少とプロスタグランジン F の増加につながります。

妊娠時以外では、子宮内膜には一定量のプロスタグランジンが含まれており、月経時の子宮内膜の拒絶反応に関与しています。妊娠中は、プロゲステロンの含有量が増加するため、子宮内膜細胞は着床後のプロスタグランジンの合成を抑制する分泌成分を産生し、妊娠の維持を助けます。

プロスタグランジンは、動脈管の血管拡張を維持することで胎児循環を維持する上で重要な役割を果たします。出生後、おそらく肺において、動脈管を閉鎖させるメカニズムが働きます。動脈管が閉鎖しない場合は、プロスタグランジン合成阻害薬であるインドメタシンを使用することで、未熟児の40%以上で動脈管の閉鎖が促進されます。プロスタグランジンは、子宮頸管を軟化させ、陣痛を誘発する上で重要な役割を果たします。

正常な月経周期を特徴付けるパラメータは何ですか?

初めに：

• 初潮の時期（適期、早発、遅発）
• 規則性（周期は次の月経の1日目から次の月経の開始日までカウントされます）
• 周期の期間。ほとんどの健康な女性では 21 ～ 35 日です。
• 出血の持続期間（通常は 3 日から 7 日間）
• 月経血量 - 60～150 ml;
• 生理痛;
• 最後の月経の日付。

各パラメータが何らかの方向に逸脱している場合は、何らかの疾患の兆候を示している可能性があります。同時に、これらのパラメータは月経周期の外的、つまり量的な側面を示すものであり、必ずしも質的な側面、つまり妊娠の成立と維持の能力を示すものではありません。月経周期の同様のパラメータは、妊娠可能な女性と不妊の女性の両方に見られます。月経周期の質的な側面を反映し、主に特殊な検査法を用いて明らかになる、月経周期の内的、つまり隠れたパラメータは、排卵の有無、ひいては第2期の有無、そして第2期の完了です。

したがって、正常な月経周期は規則的で排卵があり、完全な第 2 期を含む二相性です。

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月経機能の研究

婦人科患者、特にさまざまな月経周期障害のある患者を診察する場合、月経障害の発症と発現に影響を及ぼす可能性のある要因に注意を払う必要があります。

1. 年。
2. 一般的な既往歴: 労働条件、職業上の危険、遺伝、身体的および精神的発達、過去の病気や手術。
3. 婦人科的既往歴。月経機能：初潮、その持続期間、規則性、月経周期および月経量、出血量、疼痛症候群、最終月経日。生殖機能：妊娠回数（出産、中絶、流産、子宮外妊娠）、妊娠中および妊娠後の合併症。婦人科疾患および手術歴。
4. 病歴：月経不順がいつ始まったか、月経不順の内容、検査や治療は行われたか。
5. 客観的検査：身長、体重、体格、遺伝的特徴（先天性奇形、頸部の翼状襞、母斑など）、心血管系および呼吸器系の状態、腹部触診。毛髪の程度。甲状腺および乳腺の触診（大きさ、形状、硬さ、乳頭からの分泌物の有無および性状）。
6. 婦人科検査：性器、クリトリスの構造、処女の場合は子宮プローブによる膣の長さの測定と直腸検査、膣検査（粘膜の状態と分泌物の性質、子宮頸部の形状、「瞳孔」症状、子宮、付属器、卵巣の大きさと状態）。

卵巣機能の機能診断検査

基礎体温（直腸体温）測定（RT）。二相周期では、体温は周期の後半に37.0℃以上に上昇しますが、単相周期では体温は単調に低くなります。

正常な月経周期の基準：

• 月経周期を通じて二相性の性質を持ちます。
• 第 1 段階では、直腸温度は 37.0°C 未満です。
• 排卵時にはそのレベルは0.2～0.3℃低下することがあります。
• 排卵時期は厳密には周期の真ん中か、1～2日後になります。
• 排卵後、直腸温度が急激に上昇し、37.0℃を超える（1～3日以内）。
• サイクルの各段階間の温度差は最大 0.4 ～ 0.6° C です。
• 第 2 フェーズの期間は 14 日間以内です (28 ～ 30 日周期)。
• 第 2 段階では、直腸温度が 37.0° C を超えて上昇する期間は少なくとも 9 日間です (28 ～ 30 日周期)。
• 月経前夜に直腸温度が急激に37.0℃以下に低下すること。

直腸温度の一次分析によって月経周期障害の程度（完全周期 - 第 2 期の不足 - 第 1 期および第 2 期の不足 - 無排卵周期）を評価できる場合、ホルモン療法中の直腸温度チャートの変化パターンは、治療効果の動的モニタリングと、最適な薬剤投与量および投与時期の選択に役立ちます。

頸管粘液検査。月経周期のダイナミクスにおいて、「シダ状」症状の性質、頸管粘液の張力現象、「瞳孔」症状といったパラメータが検査され、頸管指数（頸管番号）という形で定量的に評価されます。これらの症状は、月経周期の半ば、排卵前夜に最も顕著になります。

コルポサイトダイアグノスティックスは、膣スメアを用いた細胞診です。コルポサイトダイアグノスティックス指標の変化のダイナミクスは、月経周期中の体内の卵巣ホルモン濃度の変動を反映します。この方法により、体内のエストロゲン、ゲスターゲン、そして場合によってはアンドロゲン飽和度を評価することができます。

子宮内膜の組織学的検査（子宮内膜生検、子宮頸管と子宮腔の個別の診断掻爬によって得られる）は、保存された周期で月経の 1 日目に実行されます。無月経の場合はどの日でも実行でき、機能不全出血の場合は出血の開始時に実行するのが適切です（子宮内膜は保存されます）。

血清中のホルモン濃度の測定。採血は午前中、空腹時に静脈から行います。無月経や月経の長期遅延がある場合、中枢性および卵巣性周期異常の鑑別診断のために、黄体形成ホルモン（LH）および卵胞刺激ホルモン（FSH）の濃度測定が不可欠です。月経周期が維持されている場合、この検査は月経周期の3日目から6日目に実施します。

プロラクチン（PRL）値の測定は、高プロラクチン血症性卵巣機能不全症（高プロラクチン血症性卵巣機能不全症）を除外するために不可欠です。月経周期が維持されている場合、黄体形成期後、すなわち月経周期の25～27日目（第2期における直腸温度上昇の終了時）に、プロラクチン値が最大限に上昇する時期に採血することをお勧めします。また、稀発月経および無月経の場合は、長期間の経過を考慮に入れて採血することをお勧めします。高プロラクチン血症が検出された場合、甲状腺機能低下症の可能性を除外するために、次に甲状腺のホルモンパラメータ（TSH（甲状腺刺激ホルモン）、T3（トリヨードサイロニン）、T4（チロキシン）、チログロブリンに対する抗体（AT対TG）、および甲状腺ペルオキシダーゼ（AT対TPO））を測定します。これらのホルモンの採血は、月経周期のどの日でも行うことができます。

エストラジオール（E1）値は、排卵誘発剤投与前のエストロゲン飽和度を評価するため、または高エストロゲン血症を除外するために、周期の第1期と第2期の両方で測定されます。周期の第2期の適切性を評価するには、周期の19～21日目と24～26日目にプロゲステロン値を再測定する必要があります。

通常、テストステロン (T)、コルチゾール (K)、副腎皮質刺激ホルモン (ACTH)、DHEA (デヒドロエピアンドロステロン)、およびAl (アンドロステンジオン) のレベルは、さまざまな形態のアンドロゲン過剰症の鑑別診断の一環として、周期の5～7日目に検査されます。

性機能調節システムの損傷レベルを評価するための追加のホルモン検査には、ホルモン（ゲスタゲン、エストロゲンおよびゲスタゲン、排卵刺激剤、LH-RH、TRH、デキサメタゾンなど）を使用した機能検査が含まれます。

さまざまな月経周期障害を持つ患者に対する追加の臨床検査の現代的な方法には、次のものがあります。

頭蓋骨のX線検査 - 月経周期障害がある場合は下垂体腫瘍を除外するため。

コンピューターおよび磁気共鳴画像法 - 下垂体微小腺腫の診断、卵巣および副腎腫瘍の検出に使用します。

視野検査（2色） - 下垂体腫瘍の視床下部への成長を除外します。

核型の決定 - 原発性無月経の場合、遺伝子異常を除外するため。

機器研究方法

周期5～7日目に骨盤内臓器の超音波検査を行うことで、子宮の大きさと構造、卵巣の大きさ、子宮筋腫の発達初期段階の特定、真性卵巣腫瘍とその嚢胞性肥大の鑑別が可能になります。この検査により、卵胞の成長、排卵の有無と時期をモニタリングできます。周期終了時の検査では、子宮内膜の過形成性変化（厚さ10～12mm以上）を診断することが可能です。

甲状腺超音波検査では、甲状腺の大きさ、結節性および嚢胞性病変の有無を評価し、慢性甲状腺炎の特徴的な徴候を特定することができます。結節および嚢胞の存在は、穿刺生検の適応となります。その後の治療方針については、内分泌専門医と共同で決定します。

乳腺検査は、月経周期異常のある患者にとって必須の検査方法です。臨床検査には、乳腺、所属リンパ節の視診と触診、乳腺コントロール、超音波検査が含まれます。マンモグラフィーは35歳以上の女性には実施され、35歳未満の女性では超音波検査で乳腺に結節性または嚢胞性変化が認められた場合のみ適応となります。検査は月経周期が温存されている場合は5～7日目、無月経の場合はいつでも実施されます。乳腺の活動は月経周期の終わりに近づくにつれて顕著になります。

子宮卵管造影（HSG）は、子宮奇形、子宮癒着、腫瘍リンパ節、子宮低形成を除外するために適応されます。HSGは、感染の兆候、血液検査、尿検査、膣スメアの変化がない場合に、保存周期の前半に実施されます。

内視鏡検査法

腹腔鏡検査は、月経周期障害、特に不妊症を伴う場合、骨盤内臓器の器質的変化が疑われる場合、または長期のホルモン療法が無効である場合、また卵巣生検を行う必要がある場合に適応されます。

子宮鏡検査は、月経周期障害、不妊症、月経過多および子宮出血、ならびに超音波および子宮卵管造影検査 (HSG) に基づく子宮内病変の疑いがある場合に適応されます。

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