膣内細菌叢異常の原因

女性生殖器の炎症性疾患は、婦人科疾患構成において最も多く（55～70%）を占めています。中でも外陰部、膣、子宮頸部の感染症が大きな割合を占めています。生殖年齢の女性では、細菌感染（40～50%）、外陰膣カンジダ症（20～25%）、トリコモナス症（10～15%）が原因で膣炎が発生します。

性器の炎症プロセスはすべて、非特異的なものと性感染症によって引き起こされるものに分けられます。

膣分泌物の検査は、下部生殖器の炎症性疾患の診断において重要な役割を果たします。炎症過程の一般的な徴候は、白血球（好中球および好酸球）、リンパ球、およびマクロファージの出現です。

非特異性膣炎は、日和見微生物（大腸菌、連鎖球菌、ブドウ球菌など）によって引き起こされる膣の感染性炎症性疾患です。非特異性膣炎では、塗抹標本に多数の白血球（視野内に30～60個以上）が認められ、キーセルは存在しませんが、膣の剥離上皮細胞がかなり多く存在します。通常、複数の種類の微生物が検出されます。一般的に、顕微鏡的所見は炎症性滲出液の特徴を示します。

細菌性膣炎は、膣分泌物中に病原体が検出されない非特異的（炎症性）な病態です（感染性膣炎全体の40～50%を占めます）。現在、細菌性膣炎は、微生物叢の異常に基づく膣内細菌異常症と考えられています。

細菌性膣炎を診断する最も有用な臨床検査法は、グラム染色塗抹標本におけるクルー細胞（多数の小さなグラム陰性細菌で覆われた剥離した膣細胞）の検出です。これらの細胞は患者の94.2%に認められますが、健康な女性には存在しません。クルー細胞を同定する最も客観的な方法は、上皮細胞の縁を調べることです。細菌が付着しているために縁がぼやけ、判別が困難な上皮細胞は、クルー細胞とみなされます。クルー細胞に加えて、生理食塩水を用いた顕微鏡検査で乳酸菌が認められず、小さな細菌が認められる場合も、細菌性膣炎の兆候となります。

細菌性膣炎患者では、様々な通性細菌（ガルドネラ・ヴァギナリス）および嫌気性細菌（バクテロイデス）の数が健康な女性よりも多くなっています。実際、膣内の総細菌数は1mlあたり10 ^{11 個}にまで増加します。正常な微生物叢を持つ患者とは異なり、細菌性膣炎患者では、通性乳酸菌ではなく嫌気性乳酸菌が優勢です。通性乳酸菌の数が減少すると、乳酸の生成量が減少し、pHが上昇します。細菌性膣炎患者では、膣pHは5～7.5の範囲にあります。

ガルドネレラ・ヴァギナリス（患者の71～92％で検出され、全微生物叢の代表者の5％以上を占める）およびその他の嫌気性菌は、特にアルカリ性環境において上皮細胞の拒絶反応の激化に寄与し、病理学的手がかり細胞の形成につながります。

細菌性膣炎では、通性嫌気性菌の増加により異常アミンの産生が増加します。膣pHの上昇に伴い、アミンは揮発性となり、膣分泌物特有の「魚臭」を引き起こします。この臭いを検出するために、検査室でアミノテストを実施します（膣分泌物1滴に10%水酸化カリウム溶液を加えると、特有の臭いが現れます）。

細菌性膣炎の患者において、グラム染色法による塗抹標本検査では、浸漬野に乳酸菌が5個未満、ガードネレラ菌またはその他の微生物が5個以上存在する場合が認められます。膣塗抹標本中に多数の白血球が存在することは、細菌性膣炎の特徴とはみなされません。

細菌性膣炎の診断基準は以下の通りです。

• アミノテストは陽性です。
• 膣分泌物の pH は 4.5 を超えています。
• グラム染色された塗抹標本における重要な細胞。

トリコモナス症は、女性生殖器の特異的な炎症性疾患です（感染性膣炎全体の15～20%を占めます）。トリコモナス症の診断は、グラム染色、ロマノフスキー・ギムザ染色、メチレンブルー染色、または原体標本を用いた染色標本を用いた膣トリコモナスの細菌学的検出に基づいています（トリコモナス症は、楕円形または円形、鞭毛の存在、およびけいれん運動を特徴とします）。膣トリコモナス症の形態学的特徴として、特徴的な濃い色をした偏在する核と繊細な細胞質が、塗抹標本において常に確認されます。顕微鏡検査では、必ずしもすぐにトリコモナス症が発見されるわけではないことに注意する必要があります（この方法の感度は40～80%です）。そのため、再度検査のために材料を採取する必要があります。炎症過程により、扁平上皮表面には様々な大きさの上皮細胞、核の肥大した細胞、二核細胞要素、そして「砲弾」状の白血球の局所集積が塗抹標本中に認められます。最良の結果は、暗視野コンデンサーを用いた顕微鏡下で原生標本を観察することで得られます。これは、鞭毛の動きが明瞭に観察できるため、細胞要素の塊の中に、弱く動きの遅い単独の個体が観察されるためです。原生標本を検査する際には、特に尿中に、ボドニダエ科の鞭毛を持つ原生動物が検出される可能性があることに留意する必要があります。トリコモナスとは異なり、ボドニダエ科の原生動物はサイズが小さく、鞭毛が2本しかないため、直線的に急速に進行します。染色された塗抹標本を検査する場合、上皮細胞をトリコモナス科の原生動物と誤認する可能性があるため、誤りが生じる可能性があります。

トリコモナス症に罹患した女性の場合、尿と膣分泌物の検査を伴う外来観察を少なくとも 2 回の月経周期にわたって実施する必要があります。

淋病。膣スメアを検査すると、淋病は淋菌が細胞内（白血球内）に存在し、豆のような形をしており、グラム染色では陰性であるのが特徴です。

性器カンジダ症は、カンジダ属の酵母様真菌によって引き起こされます（感染性膣炎全体の20～25%を占めます）。カンジダ症の診断には、病変から採取した材料の顕微鏡検査が行われます（この方法の感度は40～60%です）。性器カンジダ症の急性期には、膣分泌物中に乳酸菌が微量（平均で全微生物叢の16.6%）存在するか、全く存在しません。患者の75%では膣pHが5～5.5であり、これはカンジダ症の診断に非常に役立つと考えられています。10%水酸化カリウム溶液で処理した湿潤塗抹標本に菌糸と胞子が存在することで、診断が確定します。

さまざまな疾患における膣分泌物の研究結果

研究結果	細菌性膣炎	トリコモナス症	カンジダ症
RN	>4.5	>4.5	4.0～4.5
ウェットマウント顕微鏡検査（膣側壁からの分泌物を0.9％塩化ナトリウム溶液で希釈）	キーセル	運動性鞭毛原生動物（症例の40～80％で検出）	偽菌糸（40～60%に見られる）
グラム染色塗抹標本の顕微鏡検査（膣側壁からの分泌物）	キーセル		胞子/仮菌糸（症例の40～60%に見られる）
アミノテスト	ポジティブ	通常は陽性	ネガティブ

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