膣炎：膣炎、原因と治療

膣炎（膣炎とも呼ばれる）は、膣の炎症であり、分泌物の変化、かゆみ、灼熱感、不快感、そして時には性交時や排尿時の痛みを特徴とします。最も一般的な感染性の原因は、細菌性膣炎、外陰膣カンジダ症、トリコモナス症です。非感染性の原因としては、閉経前後の萎縮性膣炎や剥離性炎症性膣炎などがあります。これらの異なる病型の症状は重複するため、正確な診断には臨床検査による確認が必要であり、治療は原因に基づいたものとなり、再発の危険因子を考慮する必要があります。[1]

現代的なアプローチでは、臨床評価に加え、トリコモナス感染症の核酸増幅検査、細菌性膣炎およびカンジダ症の分子パネル検査、そして必要に応じてpH評価と顕微鏡検査を組み合わせています。新しいPOC迅速検査は1時間以内に結果が出、初回診察時に治療を開始できるため、フォローアップの中断を減らし、合併症のリスクを低減します。治療を行わない場合、炎症は子宮頸部や子宮上部に広がり、骨盤内炎症性疾患のリスクを高めます。[2]

ICD-10およびICD-11に準拠したコード

国際疾病分類第10版では、膣炎の基本カテゴリーはN76「膣および外陰部のその他の炎症性疾患」です。具体的には、N76.0「急性膣炎」に加え、慢性および合併症を伴う膣炎の関連項目が含まれます。感染性が確認された場合は、B95～B97の範囲から病原体コードが追加されます。特定の臨床状況では、全身性皮膚疾患などの他の疾患を伴う膣炎にはN77.1コードが使用されます。正しいコーディングは、統計およびルーティングにおいて重要です。[3]

ICD-11疾病分類の第11版では、膣炎はGA02セクションに分類され、急性、炎症性、亜急性、慢性膣炎、および詳細不明の膣炎のサブカテゴリーに分類されています。「膣分泌物」を訴える患者について言及する場合、病因がまだ特定されていない場合は、症状カテゴリーMF3A「膣分泌物」が追加で用いられることがあります。この分類により、臨床状況と診断段階をより正確に反映することができます。[4]

表1. ICDによる膣炎のコード例

システム	コード	名前	いつ使うか
ICD-10	N76.0	急性膣炎	病原体を特定しない急性炎症症状
ICD-10	N76	膣および外陰部のその他の炎症性疾患	一般カテゴリ、支払いのサブタイプの明確化が必要
ICD-10	N77.1	他の疾患に関連する膣炎	二次炎症の場合
ICD-11	GA02.0-GA02.2	急性、炎症性、亜急性または慢性膣炎	より正確な臨床形式については
ICD-11	MF3A	膣分泌物	原因が特定される前の一次症状の段階

疫学

膣炎は、生殖年齢の女性が受診する最も一般的な理由の一つです。世界中で毎年、数億件もの治癒可能な性感染症が新たに報告されており、多くの場合、分泌物や不快感を訴えています。世界保健機関（WHO）は2020年、15歳から49歳までの成人において、4つの治癒可能な感染症の新規症例が3億7,400万件発生したと推定しています。そのうち1億5,600万件は、膣炎を引き起こす可能性のあるトリコモナス症によるものでした。これらの推定値は、プライマリケアにおける問題の規模を浮き彫りにしています。[5]

検査率の高い国の登録簿では、クラミジアと淋病の感染率が一貫して高く、多くの場合膣症状と関連しています。米国疾病予防管理センター（CDC）によると、2024年にはクラミジア、淋病、梅毒の症例が220万件以上報告され、若い女性のかなりの割合が罹患すると予想されています。これらの統計は、スクリーニングと予防計画の策定に役立ちます。[6]

細菌性膣炎および外陰膣カンジダ症の発生率は人口によって異なり、一部の研究では生殖年齢の女性では数十%に達するとされています。カンジダ症の再発型は重要な臨床サブグループを構成しており、欧州ガイドラインに反映されているように、長期にわたる維持療法が必要です。[7]

閉経後では、エストロゲン欠乏により萎縮性膣炎と剥離性炎症性膣炎の発生率が上昇します。これらの形態は症状が軽度である場合もあるため過小評価されがちですが、生活の質と性機能に影響を与えるため、的を絞った治療が必要です。[8]

理由

感染性の原因としては、嫌気性菌叢が優勢で乳酸菌の減少を伴う細菌性膣炎、カンジダ・アルビカンスおよび非アルビカンス属による外陰膣カンジダ症、原虫であるトリコモナス・ヴァギナリスによるトリコモナス症などが挙げられます。これらの病態は併存する可能性があり、臨床所見から臨床検査なしでは確実な鑑別が困難な場合が多くあります。[9]

非感染性の原因としては、エストロゲン欠乏による萎縮性膣炎や、重度の粘膜炎症を伴う免疫炎症性変異体と考えられる剥離性炎症性膣炎などが挙げられます。化学刺激物質、アレルギー反応、外陰部皮膚疾患、抗菌薬療法後の細菌叢の乱れなども一因となります。これらの因子を包括的に評価することで、過剰な抗生物質療法を回避することができます。[10]

トリコモナス症は、原虫数が少ない場合、感度が低いため、顕微鏡検査のみでは診断されないことがよくあります。このような場合、核酸増幅検査を行うことで検出率が大幅に向上し、治療戦略が変わり、パートナーへの感染を防ぐことができます。[11]

子宮頸部および尿道の同時感染、ならびに感染リスクと医療へのアクセスに影響を与える行動的・社会的要因も、感染リスクに更なる影響を及ぼす。したがって、管理戦略には、治療だけでなく、安全な性行為に関するカウンセリングや、感染が確認された場合のパートナーへの検査も含まれる。[12]

リスク要因

感染性感染症のリスク要因としては、無防備な性交、複数のパートナーとの性交渉、性感染症の既往歴、そして行動特性と感染リスクの高さを特徴とする若年性などが挙げられます。抗菌薬投与後の膣内細菌叢の乱れも重要です。診断と予防を計画する際には、これらの要因を考慮する必要があります。[13]

細菌性膣炎およびカンジダ症の重要な要因として、微生物叢の変化、ホルモンバランスの変化、そして刺激性のデリケートゾーンケア製品の使用が挙げられます。喫煙や一部の避妊法も膣内環境に影響を及ぼす可能性があり、これらはガイドラインにおいて改善可能な要因として議論されています。生活習慣の改善は再発予防戦略の一環です。[14]

萎縮性膣炎は、閉経前後のエストロゲン欠乏と関連しており、全身ホルモン療法の禁忌がある、または全身ホルモン療法を受けていない女性ではリスクが高くなります。剥離性炎症性膣炎は中高年女性に多く見られ、自己免疫疾患と関連している可能性があり、個別的なアプローチが必要です。[15]

ヒト免疫不全ウイルス感染症を含む免疫不全状態は、症状の発現や再発の可能性を高めるため、特にトリコモナス症においては、より積極的な診断と治癒のモニタリングが必要となる。これは、国内外のガイドラインで考慮されている。[16]

病因

細菌性膣炎は、微生物群集の嫌気性菌への移行と乳酸菌の割合の減少を特徴とし、pHを上昇させ粘膜防御機構を阻害します。バイオフィルムの形成は病状の持続と再発を促進するため、一部の患者では短期間の治療効果が限られていることが説明されます。微生物叢の回復は、重要な治療目標となりつつあります。[17]

外陰膣カンジダ症は、免疫応答および微生物叢の局所的または全身的な不均衡に起因する酵母菌の過剰増殖と関連しています。非アルビカンス菌種はアゾール系薬剤に対する感受性が異なるため、再発または標準治療が無効となった場合には治療レジメンの調整が必要となります。維持療法は増悪の頻度を低減します。[18]

トリコモナスは上皮に付着し、局所的な炎症と細胞破壊を引き起こし、好中球の流入を増加させ、重複感染のリスクを高めます。感染はしばしば無症状ですが、子宮頸部の炎症を悪化させ、他の病原体に対する感受性を高める可能性があるため、積極的な検査が必要です。[19]

萎縮性膣炎では、エストロゲンレベルの低下により上皮が薄くなり、グリコーゲンレベルも低下します。その結果、乳酸菌の栄養培地が不足し、pH値が上昇します。その結果、感染性病原体がなくても、乾燥、微小亀裂、炎症が起こります。ホルモン欠乏を是正することで、防御機構が回復し、症状が軽減されます。[20]

症状

典型的な症状としては、膣分泌物の量や性状の変化、かゆみ、灼熱感、膣の不快感、不快な臭い、性交時や排尿時の痛みなどが挙げられます。細菌性膣炎の場合、分泌物は均一で「魚のような」臭いを帯びることが多く、カンジダ症の場合は粘稠でチーズのような臭い、トリコモナス症の場合は泡状で黄緑色の臭いを帯びます。しかし、臨床検査のみで判断することはできません。[21]

外陰部の痛み、刺激、腫れは、カンジダ症やその他の皮膚疾患に伴うことがよくあります。細菌性膣炎に伴う不快な臭いは、性交後に悪化することがよくあります。症状が重複している場合は、特に再発や経験的治療の失敗例において、臨床検査による検証が必要です。[22]

萎縮性膣炎は、乾燥、灼熱感、微小出血を呈し、性交によって悪化することが多い。剥離性炎症型は、重度の炎症、黄色っぽい血性分泌物、そして時にはびらんを引き起こし、感染症に類似する可能性があるため、腫瘍形成や皮膚疾患の除外が必要となる。[23]

発熱や重度の骨盤痛などの全身症状は、合併症のない膣炎ではまれであり、骨盤内炎症性疾患または併発する子宮頸管炎を示唆します。このような症例では、診断精査がさらに強化されます。[24]

形態と段階

臨床的には、感染性の病型（細菌性膣炎、外陰膣カンジダ症、トリコモナス症）と、非感染性の病型（萎縮性炎症性膣炎および剥離性炎症性膣炎）に区別されます。細菌性膣炎とカンジダ症が併発する混合型もあり、これが通常とは異なる症状や治療への反応のばらつきの原因となります。[25]

病気の経過に応じて、重篤な症状を伴う急性エピソードと、特にカンジダ症や細菌性膣炎に特徴的な再発型に区別されます。カンジダ症の再発エピソードは、年間4回以上のエピソードを伴う場合とされ、導入療法とそれに続く数ヶ月間の維持療法が必要となります。[26]

重症度は、症状の重症度、合併症の有無、妊娠関連リスク、および併存疾患によって決定されます。この層別化は、薬剤の選択、治療期間、およびフォローアップモニタリングの必要性に影響を与えます。[27]

萎縮性膣炎の場合、病期はエストロゲン欠乏の程度と粘膜萎縮の重症度を反映します。治療は病原体の除去ではなく、栄養状態の回復と症状の軽減を目的としています。[28]

合併症と結果

トリコモナス症を治療せずに放置すると、性感染症、子宮頸部炎症、妊娠の予後不良のリスクが高まります。細菌性膣炎は、骨盤内炎症性疾患および術後感染性合併症のリスクが高まります。これらのリスクは、迅速な診断と治療によって軽減されます。[29]

カンジダ症の再発を繰り返すと、生活の質が低下し、睡眠や性機能が阻害され、長期にわたる維持療法と非アルビカンス菌種に対する評価が必要になります。不適切な治療法を選択すると、耐性菌のリスクが高まり、病気の経過が長引く可能性があります。[30]

妊婦において、細菌性膣炎およびトリコモナス症は早産および低出生体重と関連していますが、その関連性の強さと治療への反応は時期と状況によって異なります。治療法の選択においては胎児の安全性を考慮する必要があります。[31]

萎縮性および剥離性炎症性膣炎を未治療のまま放置すると、慢性疼痛、性交痛、微小外傷および二次感染のリスク増加につながる。そのため、ホルモンおよび免疫炎症因子の積極的な同定と是正が重要である。[32]

いつ医師の診察を受けるべきか

新たな分泌物や異常な分泌物、不快な臭い、かゆみ、灼熱感、性交時や排尿時の痛みなどを感じた場合は、医師に相談してください。その他の一般的な原因としては、月経中出血（特に閉経後）や下腹部痛などがあります。早期診断は診断を早め、合併症のリスクを軽減します。[33]

重度の骨盤痛、発熱、嘔吐、または重度の脱力感がある場合は、直ちに診察を受ける必要があります。これらの症状は、合併症のない膣炎の典型的な症状ではなく、骨盤内炎症性疾患やその他の急性疾患を示唆している可能性があります。対面での診察が望ましいです。[34]

自己治療後も症状が持続したり再発したりする場合は、トリコモナス感染症の核酸増幅検査、細菌性膣炎およびカンジダ症の分子パネル検査などを含む臨床検査が必要です。これにより、病因選択を行い、慢性化を防ぐことができます。[35]

性感染症と診断されたパートナーとの接触が判明している場合は、症状の有無にかかわらず、検査と治療が適応となります。妊婦や免疫不全の女性など、特定のグループには優先的なルーティングが必要です。[36]

診断

このアルゴリズムは、臨床評価と基本的なPOC検査（膣pH測定、アミンテスト、そして必要に応じて原発性検体の顕微鏡検査）から始まります。しかし、臨床検査と顕微鏡検査は混合型を鑑別する能力に限界があり、感度も一定ではないため、分子パネル検査によって補完されます。このアプローチは精度を向上させ、治療開始を迅速化します。[37]

膣トリコモナス症の核酸増幅検査は、顕微鏡検査に比べて感度が高いため推奨されます。ヒト免疫不全ウイルス感染症の女性では、再感染のリスクが高いため、治療後3ヶ月後に再検査を行うことが推奨されます。これらの推奨事項は、国のガイドラインにも反映されています。[38]

膣炎の最新の分子パネルには、細菌性膣炎、酵母菌、トリコモナスのマーカーが含まれています。1時間以内に結果が得られる迅速検査が利用可能になり、特にプライマリケアや救急外来で有用となっています。パネルの選択は、入手可能性と臨床上の必要性に応じて異なります。[39]

非典型的な進行例で一般的な原因が除外された場合、萎縮性および剥離性炎症性膣炎が疑われ、必要に応じてコルポスコピー、標的サンプル採取、細胞学的および組織学的評価が適応となる。複雑な症例では、多職種による議論が有用である。[40]

表2. 膣炎の診断検査

方法	ターゲット	利点	制限
pH測定とアミンテスト	細菌性膣炎のスクリーニング	速くて安い	混合型では特異性が低い
天然薬物の顕微鏡写真	「鍵」細胞、偽菌糸体、トリコモナスの検出	エイドステーションで入手可能	経験に依存し、少数の病原体に対しては感度が低い
トリコモナス膣炎の核酸増幅検査	トリコモナス症の確認	高い感度と特異性	コスト、入手可能性
膣炎の分子パネル	細菌性膣炎、カンジダ症、トリコモナス症の同時評価	素早い結果、利便性	異なるシステム間での分析妥当性の違い
エイドステーションのエクスプレスパネル	治療までの時間を短縮	1時間以内に結果が出る	実装と品質管理が必要

鑑別診断

膣炎は、子宮頸管炎や尿道炎と区別する必要があります。子宮頸管炎は、粘液膿性の子宮頸管分泌物と接触性出血を特徴とすることが多いのに対し、膣炎は局所的な膣症状、掻痒感、pH値の変化を特徴とします。しかし、これらの病態はしばしば併存するため、性感染症が疑われる場合は、広範な検査が適応となります。[41]

外陰部の皮膚疾患（硬化性苔癬、接触性皮膚炎、乾癬など）、および外傷や化学損傷を除外する必要がある。特に閉経後に血性分泌物がある場合は、萎縮性変化や腫瘍性変化が疑われ、コルポスコピーや標的生検が必要となる。このアプローチは、重篤な疾患の診断遅延を防ぐ。[42]

鑑別診断のリストには、異物、薬剤の副作用、性器衛生用品への副作用、そして激しい痛みや発熱がある場合は骨盤内炎症性疾患も含まれます。妊娠中は、診断と治療の範囲について産婦人科医と相談してください。[43]

表3. 3つの主要な感染症の特徴

サイン	細菌性膣炎	カンジダ症	トリコモナス症
退院	均一な灰白色の臭い	濃厚で凝乳のような	泡状、黄緑色
pH	増加	通常は正常	増加
顕微鏡検査	キーセル	擬菌糸体または胞子	運動性トリコモナス
推奨テスト	分子パネルまたは基準A msel	再発時の播種、パネル	核酸増幅検査

処理

治療は病因、重症度、妊娠の有無、再発リスクに基づいて行われます。細菌性膣炎の場合、メトロニダゾールまたはクリンダマイシンが、現在の推奨に従い、地域の入手状況と患者の希望を考慮しながら、様々な剤形で使用されることがあります。再発を経験した女性の中には、治療期間の延長や再発予防策が検討される人もいます。性行動カウンセリングは、腸内細菌叢の異常な細菌叢の再発リスクを低減します。[44]

軽度から中等度の外陰膣カンジダ症には、アゾール系薬剤による局所治療が有効です。再発例には、導入療法に続いて少なくとも6ヶ月間の維持療法が推奨されます。アルビカンス以外の菌種に対しては、代替の薬剤と治療法が用いられます。このアプローチは症状のコントロールを改善し、増悪の頻度を減少させます。[45]

トリコモナス症はニトロイミダゾール系薬剤で治療されます。ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症の女性は、再感染の可能性を除外するために、3ヶ月後に追跡検査を受けることが推奨されます。核酸増幅検査は治癒の確認と持続感染の検出を可能にし、治療の調整を可能にします。パートナーも検査と治療を受けるべきです。[46]

萎縮性膣炎は、禁忌を評価した上で、局所エストロゲンまたは粘膜栄養の回復を目的とした他の薬剤で治療されます。剥離性炎症性膣炎は、臨床症状に応じて抗炎症療法および抗菌療法が必要となる場合があります。混合型の場合は、症状のモニタリングと臨床検査による効果の検証を伴う段階的な治療が推奨されます。[47]

表4. 病因療法の例

州	最初の行	代替案と注意事項
細菌性膣炎	推奨されるメトロニダゾールまたはクリンダマイシン製剤	再発の場合の延長または繰り返しコース
エピソード性カンジダ症	短期コースのローカルアゾール	重症の場合は、適応に応じて全身性アゾール系薬剤が使用されます。
再発性カンジダ症	アゾールによる3日間の導入療法、その後6か月間の維持療法	非アルビカンス種の補正
トリコモナス症	ガイドラインに従ったニトロイミダゾール	適応症に応じた治癒のモニタリング、パートナーの治療
萎縮性膣炎	局所エストロゲン	禁忌に対する非ホルモン性保湿剤

表5. 支援と組織的措置

測定	ターゲット	コメント
コース完了までの禁欲	再感染と失敗のリスクを軽減	トリコモナス症に特に重要
パートナーの検査と治療	感染の連鎖を断ち切る	感染が確認された場合の推奨
行動カウンセリング	新たなエピソードのリスクを軽減する	バリア保護と衛生に関する議論
支援の場でエクスプレスパネルを使用する	治療開始の加速	1時間以内に結果が得られるので管理が容易になります
観察計画	再発を減らす	特に高リスク群では、必要に応じて再検査を行う

防止

一次予防には、バリア対策、パートナー数の制限、リスクの高いグループにおける定期的なスクリーニング、刺激性のある性器衛生用品の使用回避などが含まれます。教育と適切な時期の診断へのアクセスは、人口における疾病負担を軽減するための重要な要素です。[48]

二次予防は、早期発見と治療、そして再発予防を目的としています。再発性カンジダ症には維持療法が有効ですが、細菌性膣炎には治療期間の延長と細菌叢改善戦略が検討されます。個別化された予防を行うことで、その効果は高まります。[49]

三次予防は、骨盤内炎症性疾患や妊娠の予後不良などの合併症の予防に重点を置いています。これには、専門医への適時な紹介、回復のモニタリング、複雑な症例に対する学際的な管理が含まれます。[50]

予報

適切な時期に病因療法を行えば、予後は良好です。ほとんどの患者は数日または数週間以内に臨床的改善が見られます。カンジダ症や細菌性膣炎の再発、および未治療のトリコモナス症では予後が悪化するため、維持療法とモニタリングの重要性が強調されます。[51]

併存するリスク因子、免疫不全状態、および妊娠がある場合は、より慎重なモニタリングと安全なレジメンの選択が必要となる。分子パネルと迅速検査の利用は、治療の精度を高め、治療を迅速化し、長期的な転帰を改善する。[52]

よくある質問

症状と分泌物の種類だけに基づいて膣炎の種類を区別することは可能ですか?

必ずしもそうとは限りません。臨床症状は重複するため、正確な診断には、トリコモナス感染症の分子パネル検査や核酸増幅検査などの臨床検査が必要です。[53]

性的パートナーも治療を受けるべきでしょうか?

はい、性感染症、特にトリコモナス症が確認された場合は有効です。パートナーの治療は再感染や感染伝播のリスクを低減し、治療成績を向上させます。[54]

カンジダ症が頻繁に再発する場合はどうすればいいですか?

アゾールによる導入療法に続いて少なくとも6ヶ月間の維持療法を行い、病因の検討（非アルビカンス菌の除外を含む）を行うことが推奨される。このレジメンは増悪頻度を減少させ、症状のコントロールを改善する。[55]

ポイントオブケア迅速検査に意味はあるのでしょうか?

はい。新しいポイントオブケアパネルでは、1時間以内に結果が得られ、初回の診察から治療を開始できます。これは特にプライマリケアや救急医療において有用です。[56]

妊娠中の膣炎は危険ですか？

細菌性膣炎やトリコモナス症などの一部の感染症は、産科的転帰不良と関連しています。治療は妊娠週数と胎児の安全性に基づいて選択され、モニタリングはより徹底したものになります。[57]