子宮内視鏡による子宮異常の検査

子宮内膜病変の子宮鏡画像

子宮内膜増殖症

内視鏡的および組織学的研究により、子宮内膜増殖症（巣状およびポリープ状）は、生殖年齢および閉経前女性に多く見られることが示されています。これらの年齢層では、子宮内膜増殖症が子宮内膜の病理学的プロセスにおいて主要な位置を占めています。患者の3人に1人は、子宮内膜増殖症と子宮腺筋症を併発しています。子宮内膜増殖症の臨床症状には、月経過多と不正出血の両方がみられることがあります。月経遅延と頻繁な長期出血も同様によく見られます。ポリープ状の子宮内膜増殖症患者では、貧血につながる重度の出血が認められます。

子宮鏡検査の画像は、増殖の性質（正常またはポリープ状）、増殖の進行度（局所性またはびまん性）、出血の有無、出血期間などによって異なることがあります。

正常な増殖症で出血性分泌物がない場合、子宮内膜は肥厚し、様々な高さの襞を形成し、淡いピンク色で浮腫状で、多数の腺管（透明な点）が観察されます。子宮腔への液体の流量が変化すると、子宮内膜の波のような動きが観察されます。出血性分泌物が長引く状態で子宮鏡検査を実施すると、子宮底と卵管の入り口付近に、淡いピンク色の子宮内膜の縁取りされた断片が最も多く確認されます。子宮内膜の残りの部分は薄く青白くなっています。示された子宮鏡検査像は、増殖初期の子宮内膜との区別が困難です。最終診断は、子宮腔粘膜の擦過物の組織学的検査によって行われます。

ポリープ状の増殖症では、子宮腔は淡いピンク色の子宮内膜のポリープ状の増殖で満たされ、表面に泡が見られることもあります。複数の子宮内膜癒着が認められます。子宮内膜の表面は凹凸があり、ポリープ状の陥凹、嚢胞、溝が形成されます。それらの大きさは0.1×0.3cmから0.5×1.5cmまで様々です。一般的に、これらの変化は子宮底部でより顕著です。

子宮内膜のポリープ状増殖は、特に月経前夜に子宮鏡検査を行った場合、分泌期後期の子宮内膜と区別することが困難です。

ご覧のとおり、様々な形態の子宮内膜増殖症における子宮鏡検査像は、月経周期のある時期における正常な粘膜に類似することがあります。このような場合、診断を確定するためには、子宮鏡検査像の特徴を、疾患の臨床像および月経周期の日と比較する必要があります。

子宮鏡検査のデータと擦過検体の組織学的検査の結果を比較したところ、子宮内膜増殖症の子宮鏡検査の画像は多様であるにもかかわらず、この病状の診断精度は 97.1% であることが本書の著者によって発見されました。

子宮内膜の腺腫性変化（異型増殖症および局所性腺腫症）は、あらゆる年齢層の女性で検出されます（生殖年齢ではより多く、閉経後ではより少ない）。この子宮内膜病変は、卵巣の多嚢胞性変化および間脳症候群の患者で最も多く診断されます。子宮内膜の腺腫性変化の手術を受けた閉経前後の女性の卵巣の組織学的検査では、卵巣組織にホルモン活性構造（卵巣膜腫、間質性過形成、卵巣膜腫症）がしばしば発見されます。

局所的腺腫症および非典型性過形成の臨床症状には、典型的には不正出血および閉経後出血が含まれます。

非典型子宮内膜増殖症および巣状腺腫症には特徴的な内視鏡的診断基準はなく、子宮鏡所見は通常の腺性嚢胞性増殖症に類似します。重度の非典型増殖症では、黄色または灰色がかった色の鈍い腺性ポリープ状の増殖が認められることがあります。多くの場合、それらは白っぽい被膜を伴う黄色がかった灰色のまだら状の外観を呈します。通常、最終診断は組織学的検査によって下されます。

子宮内膜ポリープは、閉経後女性に最も多くみられる子宮内膜病変（53.6%）です。患者の70%は2～7回の子宮腔内掻爬術を受けており、掻爬術中に採取した組織片の組織学的検査で、ポリープまたは萎縮性子宮内膜の断片が明らかになりました。これらのデータは、子宮鏡検査を行わずに行われた掻爬術では、ポリープが完全に除去されず、ホルモン療法が効果がなかったことを示しています。

子宮内膜ポリープは、性器からの血性分泌物を伴うことがあります。無症状の場合は、超音波検査で診断につながる所見となることがあります。著者らによると、子宮頸部ポリープ患者の35%は子宮腔内に子宮内膜ポリープを有しています。閉経後患者では、子宮底部に由来するポリープが子宮頸管内に発見されることがよくあります。そのため、子宮頸部ポリープの場合は、子宮鏡検査によるポリープ切除が推奨されます。

組織学的構造に応じて、線維性、腺性嚢胞性、腺性線維性および腺腫性子宮内膜ポリープが区別されます。

子宮内膜線維性ポリープは、子宮鏡検査において、淡い色で円形または楕円形の、しばしば小さい（0.5×1～0.5×1.5cm）単独の形成物として判定されます。これらのポリープは通常、柄があり、緻密な構造で、表面は滑らかで、わずかに血管が見られます。子宮内膜線維性ポリープが大きくなることもあり、その場合、子宮鏡検査中に誤診が生じる可能性があります。子宮壁に密着するポリープの表面が、萎縮した子宮腔粘膜と間違われる可能性があります。これを考慮すると、子宮腔を検査する際には、常に子宮腔の壁全体と内口を検査し、卵管口の頸管まで到達し、徐々に内視鏡を内口まで移動させ、子宮腔のパノラマ観察を行い、最後に子宮鏡を取り外します。

ポリープが発見された場合は、あらゆる角度から観察し、大きさ、位置、付着部位、茎の長さを評価する必要があります。線維性ポリープは粘膜下筋腫リンパ節に類似しており、鑑別が困難な場合が多くあります。

子宮内膜腺嚢胞性ポリープは、線維性ポリープとは異なり、サイズが大きい場合が多い（0.5×1cm～5×6cm）。これらは単一の形成物として定義されますが、複数のポリープが同時に存在することもあります。ポリープの形状は、長楕円形、円錐形、不規則形（橋状）などです。表面は滑らかで均一ですが、薄い壁を持つ嚢胞状で透明な内容物が突出している場合もあります。ポリープの色は淡いピンク色、淡い黄色、灰ピンク色です。ポリープの上部は濃い紫色または青紫色であることがよくあります。ポリープの表面には、毛細血管網状の血管が見えます。

子宮内膜腺腫性ポリープは、卵管の口に近い場所に発生することが多く、サイズも小さく（0.5×1cmから0.5×1.5cm）、鈍く灰色で、ゆるい外観をしています。

腺腫性変化は腺嚢胞性ポリープの組織でも確認されることがあります。この場合、内視鏡検査ではポリープの性質を確認することはできません。

子宮内膜ポリープの特徴は、子宮腔への液体またはガスの供給速度が変化すると、その形状が変化する点です。ポリープは扁平化し、直径が増大し、圧力が低下すると伸張して振動運動をします。

3,000人以上の患者を対象とした研究結果によると、閉経後子宮内膜ポリープは1個（2個）の場合が多く、3個（ごく稀）のポリープが見つかることもあります。閉経後子宮内膜ポリープは、萎縮した粘膜を背景にして発見されることが多いです。生殖年齢および閉経前においては、月経周期の様々な時期に、子宮内膜増殖症を背景に、あるいは正常な粘膜を背景に、子宮内膜ポリープが観察されることがあります。

この本の著者は、子宮内膜ポリープの患者における子宮鏡検査データと組織学的診断結果の間に実質的に矛盾がないことを指摘した。

「子宮内膜ポリープ症」という用語には、子宮内膜のポリープ状増殖症と、個々の多発性子宮内膜ポリープの両方が含まれます。子宮鏡検査では、これらの病変はよく似ています。診断は通常、組織学的検査によって確定されます。

子宮内膜がんは、閉経後患者において、性器からの病的な分泌物（血性、水様性、膿性）を呈することで最も多く発見されます。この年齢層では、子宮鏡検査によりほぼ100%の症例で子宮内膜がんが診断されます。この場合、出血および壊死を伴う、灰色がかったまたは汚れた灰色の様々な形状の乳頭腫様増殖が確認されます。子宮腔への体液供給速度が変化すると、組織は容易に崩壊し、拒絶され、崩れ、出血します。子宮鏡検査は、疾患の診断だけでなく、標的生検の実施、プロセスの局在および蔓延の判定、そして場合によっては子宮筋層への発芽の検出を可能にします。病変部位（クレーター）の壁は通常腐食し、筋組織は擦り切れ、繊維はさまざまな方向に位置しています。このような場合には、硬性子宮鏡で子宮の薄い壁に穴を開けてしまう可能性があるので注意が必要です。

子宮鏡検査による予後と治療方針の決定基準には、子宮の正確な大きさ、子宮頸管粘膜またはその間質成分への浸潤の有無、子宮筋層への腫瘍の増殖、腫瘍の大きさと局在が含まれます。広範囲に広がる子宮内膜がんの場合、腫瘍を切除することは適切ではなく、組織学的検査のために組織を採取するだけで十分です。

子宮筋腫、子宮腺筋症、その他の子宮内病変の子宮鏡写真

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粘膜下子宮筋腫

粘膜下筋腫リンパ節は、多くの場合単発性ですが、複数性となることは稀です。主に生殖年齢の患者と閉経前の患者に発見されます。閉経後や18歳未満の女子では、粘膜下筋腫リンパ節が診断されることは稀です。主な症状は子宮出血で、通常は重度で痛みを伴い、貧血を引き起こします。粘膜下筋腫は、流産、不妊症、早産の原因となることがよくあります。

子宮鏡検査では、たとえ小さくても粘膜下リンパ節を高い精度で診断できます。子宮腔内の陰影欠損は、通常、超音波検査や子宮内膜撮影法で検出されます。しかし、この欠損の性質を判断するには子宮鏡検査が必要です。粘膜下リンパ節は、多くの場合球形で輪郭が明瞭、白っぽく、密度が高く（子宮鏡の先端で触れることで判断）、子宮腔を変形させます。リンパ節の表面に小さな点状または広範囲の出血が見られる場合があり、ときには薄くなった子宮内膜で覆われた伸展および拡張した血管のネットワークが見えることもあります。子宮腔への液体供給速度が変化することによって粘膜下筋腫リンパ節の形状と大きさは変化しません。これが子宮内膜ポリープとの主な区別点です。

間質粘膜下筋腫リンパ節は、子宮鏡検査において子宮壁の片方の隆起として観察されます。隆起の程度は、筋腫リンパ節の成長の大きさと性質によって異なります。リンパ節表面上の子宮内膜は薄く、青白く、形成の輪郭は明瞭です。

本書の著者によると、患者の3人に1人は粘膜下リンパ節に子宮内膜増殖症または子宮腺筋症を併発している。二重病変は治療方針の決定が困難であるため、常に細心の注意を払う必要がある。

粘膜下筋腫リンパ節は通常、容易に同定できます。しかし、子宮腔のほぼ全体を占める大きなリンパ節や、大きな子宮内膜ポリープが存在する場合、診断ミスが生じる可能性があります。内視鏡が子宮壁とリンパ節の間に入り込み、子宮腔がスリット状に見えます。

粘膜下リンパ節が検出された場合、その大きさ、位置、基底幅が決定されます。粘膜下成分と壁内成分の大きさの比率を決定するために、あらゆる側面から検査することが重要です。これらの指標はすべて、リンパ節切除術の選択や、術前ホルモン療法の必要性を評価する上で重要です。

粘膜下リンパ節にはいくつかの分類があります。Donnezら（1993）は、計測データに基づいて、以下の分類を提唱しました。

1. 粘膜下リンパ節は主に子宮腔内に位置します。
2. 粘膜下リンパ節は主に子宮の壁に位置します。
3. 複数の粘膜下リンパ節（2つ以上）。

1995 年、欧州子宮鏡学会 (EAH) は、Wamsteker と de Blok が提案した粘膜下リンパ節の子宮鏡分類を採用しました。この分類では、壁内成分に応じてリンパ節の種類が決定されます。

• 0. 壁内成分を伴わない有茎上の粘膜下リンパ節。
• I. 広い基底部にある粘膜下リンパ節で、壁内成分が 50% 未満。
• II. 壁内成分が50％以上の筋腫性リンパ節。

どちらの分類も治療法を選択する際に便利です。

子宮腺筋症

診断が最も難しい病態であり、偽陽性および偽陰性の結果が非常に多い。婦人科疾患の中で、子宮腺筋症は性器の炎症性疾患と子宮筋腫に次いで3番目に多い疾患である。子宮腺筋症の臨床症状は、病状の重症度と発生部位によって異なる。最も一般的な訴えは、月経過多と痛み（最初の1～2日間）である。子宮頸部腺筋症では、非常に重い月経出血に加えて、接触性血性分泌物を伴うことがある。

子宮鏡検査による子宮腺筋症の検出には、豊富な経験が必要です。子宮鏡検査のデータだけでは正確な診断ができない場合があり、そのような場合には、動態超音波検査や子宮内膜計測データによる裏付けが必要です。現在、子宮腺筋症の診断に最も有用な方法は磁気共鳴画像法（MRI）ですが、費用が高く、入手困難なため、ほとんど使用されていません。

子宮腺筋症の子宮鏡所見は、その形態と重症度に応じて多岐にわたります。この病変を発見するのに最適な時期は、月経周期の5～6日目です。子宮腺筋症は、濃い紫色または黒色の目、点状またはスリット状の目（目から出血する場合もあります）として現れることがあります。また、子宮壁に隆起や結節状の突起といった変化が現れることもあります。

本書の著者によると、患者の30%は子宮腺筋症と子宮内膜増殖症を併発している。この場合、子宮腺筋症は、増殖した子宮内膜を切除した後の対照子宮鏡検査によってのみ検出できる。

子宮腺筋症の子宮鏡による分類も開発されています。本書の著者らは、重症度に応じて子宮腺筋症を3つの段階に分類しています。

• ステージI：子宮壁の凹凸は変化せず、類内膜通路は暗青色の瞳孔または開いた出血（細流状の出血）の形で確認されます。掻爬時の子宮壁の密度は正常です。
• ステージII：子宮壁（通常は後壁）の隆起は不均一で、縦または横の隆起、あるいは筋線維の擦り切れたような外観を呈し、類内膜管が観察されます。子宮壁は硬く、子宮腔は伸縮性に乏しい状態です。擦過すると、子宮壁は通常よりも密度が高くなります。
• ステージIII。子宮の内面には、輪郭がはっきりしない様々な大きさの隆起が認められます。これらの隆起の表面には、開放性または閉鎖性の子宮内膜様管が観察されることがあります。擦過すると、子宮壁の凹凸、肋骨状の隆起、緻密な壁が触知され、特徴的なきしみ音が聞こえます。

子宮頸腺筋症の特徴的な兆候、つまり内子宮口と子宮内膜様管のレベルで子宮壁が不均一に盛り上がり、そこから細流の血液が流れる（「ブリザード」症状）ことを知っておくことは重要です。

この分類は治療方針の決定に役立ちます。子宮腺筋症のステージ I では、本書の著者らはホルモン療法が適切であると考えています。ステージ II では、第一段階でホルモン療法が適応となりますが、最初の 3 か月で治療の効果が見られない場合は外科的治療の適応となります。子宮腺筋症のステージ III は、初めて発見された場合は外科的治療の適応となります。子宮頸部腺筋症は子宮摘出の適応となります。 B. 子宮内癒着。子宮腔掻爬後に生じる子宮内癒着、または癒着は、1854 年に Fritsch によって初めて記述されましたが、その臨床的意義は、外傷性出産後の続発性無月経の患者の例を使用して、1948 年に Asherman によって証明されました。それ以来、Asherman 症候群は子宮内癒着の一般的な用語となっています。子宮腔を部分的または完全に塞ぐ癒着は、癒着の程度に応じて、無月経、不妊症、流産に至るまでの月経周期の異常を引き起こします。子宮内癒着のある女性は、前置胎盤や癒着胎盤になりやすいことが証明されています。

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子宮内癒着

正常な子宮内膜は、基底層（機能層、子宮内膜全体の25%）、中間層（25%）、機能層（50%）の3層で構成されています。月経時には、最後の2層が排泄されます。

現在、子宮内癒着の発生原因については、感染性、外傷性、神経性など、いくつかの説があります。しかし、主な要因は、出産または中絶後の創傷期における子宮内膜基底層への機械的外傷であり、感染は副次的な要因であると考えられています。出産または妊娠中絶後の最初の4週間は、子宮粘膜への外傷の可能性があるため、最も危険な時期と考えられています。凍結妊娠の患者は子宮内癒着を発症するリスクが高くなります。子宮腔掻爬術後、これらの患者は不完全中絶の患者よりも子宮内癒着を発症する頻度が高くなります。これは、残存胎盤組織への反応として、線維芽細胞が活性化され、子宮内膜の再生前にコラーゲンが形成されるという事実と関連しています。子宮頸部円錐切除術、子宮筋腫摘出術、子宮形成術、診断的子宮腔掻爬術などの子宮に対する外科的介入後に子宮内癒着が発生することもあります。子宮内膜炎、特に結核性子宮内膜炎の後には、無月経を伴う子宮内癒着が現れることがあります。また、癒着の発生を誘発する要因の一つとして、子宮内膜が挙げられます。

しかし、同じ外傷でも癒着を起こす女性と起こさない女性がいます。つまり、すべては個人の体質によると考えられています。

子宮腔癒着の程度に応じて、子宮内癒着の症状として、過少月経症候群（無月経）、不妊症などが挙げられます。子宮腔下部が正常に機能する子宮内膜と癒着した場合、上部に子宮血腫が生じることがあります。子宮腔の著しい癒着と正常に機能する子宮内膜の欠如は、受精卵の着床を困難にします。

子宮内癒着により妊娠した場合、1/3の女性は自然流産、1/3の女性は早産、1/3の女性は胎盤病変（癒着胎盤、前置胎盤）を経験します。したがって、子宮内癒着により妊娠した女性は、妊娠中、出産中、そして出産後に合併症を発症する確率が高いハイリスク群に分類されます。子宮内癒着が認められた場合、外科的治療が必要となります。

子宮内癒着が疑われる場合は、まず子宮鏡検査を行う必要があります。子宮卵管造影検査では、子宮内膜の断片、粘液、子宮腔の湾曲などにより、偽陽性となる可能性が高くなります。診断的子宮鏡検査の後、必要に応じて子宮卵管造影検査を実施します。また、子宮内癒着の場合、超音波検査では十分な情報が得られません。子宮腔に造影剤を投与した超音波検査により、より正確な結果が得られますが、子宮鏡検査に代わるものではありません。

子宮内癒着の診断精度を向上させるために MRI を使用する試みは行われてきましたが、他の方法に比べて優れている点は確認されていません。

そのため、子宮内癒着の診断には主に子宮鏡検査が用いられます。子宮鏡検査では、癒着は子宮壁の間に存在する、長さ、密度、範囲が様々で、白っぽい無血管性の線維として確認されます。癒着は子宮腔の容積を減少させることが多く、時には完全に消失してしまうこともあります。

癒着は頸管にも発生することがあり、頸管の過剰増殖につながります。繊細な癒着は淡いピンク色の糸状（網の目のような）に見え、時にはそこを通る血管が見えることもあります。

より密度の高い癒着は白っぽい糸として定義され、通常は側壁に沿って位置し、子宮腔の中央に位置することは稀です。

多発性横癒着では、子宮腔が部分的に閉鎖し、大小様々な大きさの空洞が複数の陥凹（開口部）として形成されます。これらの空洞は、卵管の入り口と誤認されることがあります。

子宮鏡検査を行う際、子宮内癒着が疑われる場合は、子宮腔を触診しないでください。診断用内視鏡を備えた子宮鏡を使用することをお勧めします。子宮頸管を拡張する前に、子宮頸管の入口部を注意深く観察し、その方向を特定する必要があります。子宮頸管は、偽腔や子宮穿孔を避けるため、無理をせずに慎重に拡張する必要があります。これは、続発性無月経および子宮腔の完全閉鎖が疑われる場合に特に重要です。子宮鏡は、視認性管理下で子宮頸管に挿入し、一定量の加圧液体を子宮腔に供給して子宮腔を拡張します。子宮頸管内に癒着が検出された場合は、水圧切開、鉗子、または鉗子を用いて徐々に破壊します。その後、診断用子宮鏡検査中に、癒着の種類と程度、子宮腔閉塞の程度を特定し、卵管開口部の面積を検査します。子宮腔の大部分が癒着によって占められている場合、子宮鏡検査では癒着を徹底的に検査することは不可能です。このような場合には、子宮卵管造影検査が必要となります。

子宮内癒着にはいくつかの分類があります。

杉本（1978）は組織学的構造に基づいて、子宮内癒着を3つのタイプに分類しています。

1. 軽度 - フィルム状の癒着で、通常は基底子宮内膜から構成され、子宮鏡の先端で簡単に切除できます。
2. 真ん中のものは線維筋性で、子宮内膜で覆われており、切ると出血します。
3. 重度 - 結合組織、密な癒着、通常は切断しても出血せず、切断が困難。

子宮腔浸潤の有病率と程度に応じて、March と Izrael (1981) は次の分類を提唱しました。

• グレード I。子宮腔の 1/4 未満が侵されており、癒着は薄く、卵管の底部と口は自由です。
• II度。子宮腔の1/4から3/4が侵され、壁の癒着はなく、癒着のみで、卵管の底部と開口部は部分的に閉鎖しています。
• グレードIII。子宮腔の3/4以上が侵されている。

1995年以降、ヨーロッパでは、Wamstekerとde Block（1993）が提唱した欧州婦人科内視鏡学会（ESH）の分類が採用されています。この分類は、子宮内癒着の状態と程度、卵管口の閉塞、子宮内膜損傷の程度に応じて、子宮造影検査と子宮鏡検査のデータに基づき、5段階の子宮内癒着度を分類します。

• I. 薄く繊細な癒着は子宮鏡本体によって簡単に破壊され、卵管の口の領域は自由になります。
• II. 子宮腔の別々の孤立した領域を連結する単一の密な癒着。通常は両方の卵管の口が目視でき、子宮鏡本体だけでは破壊できません。
• IIa. 癒着は内口部、子宮腔の上部にのみみられ、正常です。
• III. 子宮腔の別々の孤立した領域を連結する複数の密な癒着、卵管の口の領域の片側閉塞。
• IV. 広範囲にわたる癒着により子宮腔が部分的に閉塞し、両方の卵管の開口部が部分的に閉じている。
• Va. グレード I または II を伴い、無月経または明らかな月経過少を伴う、子宮内膜の広範な瘢痕化および線維化。
• Vb. グレード III または IV の無月経を伴う、子宮内膜の広範な瘢痕化および線維化。

米国では1988年に、米国不妊症協会（AIA）の分類が採用されました。この分類はやや複雑で、子宮腔の浸潤程度、癒着の種類、月経障害（これらの指標の重症度に応じて）の3つの項目でポイントが算出されます。ポイントは、軽度（I）、中等度（II）、重度（III）の3つのステージに分けられます。

子宮内癒着の分類 AAB

子宮腔浸潤の程度	<1/3 - 1ポイント	1/3 - 2/3 - 2ポイント	2/3 - 4点
癒着の種類	入札 - 1ポイント	柔らかくて濃厚 - 2点	密集 - 4ポイント
月経不順	標準 - 0ポイント	過少月経 - 2点	無月経 - 4点

スコアリングは、子宮鏡検査と子宮卵管造影検査のデータに基づいて個別に実行されます。

• ステージ I - 1 ～ 4 ポイント。
• ステージ II - 5 ～ 8 ポイント。
• ステージ III - 9 ～ 12 ポイント。

EAG による I 度および II 度は AAB によるステージ I に対応し、EAG による III 度は AAB によるステージ II に対応し、EAG による IV 度および V 度は AAB によるステージ III に対応します。

子宮腔内の隔壁

胚発生の過程で、子宮はミュラー管から形成されます。正中隔の管状化と逆吸収（通常、妊娠19～20週頃）により、単一の子宮腔が形成されます。この時期に何らかの不利な要因が加わると、正中隔の完全な吸収が起こらず、子宮奇形が生じます。子宮奇形は、尿路奇形を併発することがよくあります。

一般人口の女性の約 2 ～ 3% に子宮中隔が見られます。

子宮中隔を持つ女性は、通常、流産に悩まされ、稀に不妊症にも悩まされます。子宮中隔が妊娠経過に影響を及ぼすメカニズムとしては、以下のようなものが考えられます。

1. 子宮腔の容積が不十分であり、妊娠中に子宮の大きさが増大しても隔壁が収容できない。
2. 峡部頸管無力症は、子宮中隔を併発することが多い。
3. 血管のない隔壁への胚の移植。

隔壁の長さも非常に重要です。妊娠病理は、子宮内の隔壁が完全に欠損した状態で発生することが多いです。

子宮隔壁がある場合、頻繁に起こる症状は月経困難症と異常な子宮出血です。

通常、子宮中隔は、流産患者の徹底的な検査（子宮卵管造影）中に、または子宮腔の掻爬中や出産後の手動検査中に偶然に検出されます（発育異常の疑いが生じます）。

第一段階では、子宮卵管造影検査が行われます。この方法では子宮腔の内輪郭のみを観察でき、外輪郭は観察できないため、子宮奇形の種類の判定において誤りが生じる可能性があります。子宮卵管造影検査では、子宮中隔と双角子宮の鑑別が困難です。Siegler (1967) は、様々な子宮奇形に対する子宮造影診断基準を提唱しました。

1. 双角子宮および重複子宮では、空洞の半分は弓状（凸状）の中央壁を持ち、その間の角度は通常 90 度以上です。
2. 子宮腔内に隔壁がある場合、中隔壁は直線で、それらの間の角度は通常 90° 未満です。

実際には、これらの基準を考慮しても、様々な子宮奇形の鑑別診断において誤りが生じる可能性があります。この場合、最も重要なのは腹腔内からの子宮表面の観察です。そのため、子宮鏡検査では子宮奇形の種類を正確に判定することはできません。

超音波も診断に使用されますが、その情報量も少ないです。

MRIを用いることで、欠陥の性質を極めて正確に特定することができますが、この方法は費用が高いため、広く普及していません。子宮奇形の性質に関する最も完全な情報は、子宮鏡検査によって得られ、腹腔鏡検査によって補完されます。子宮鏡検査では、隔壁の厚さと長さを測定する必要があります。

隔壁は完全で子宮頸管まで達している場合と、不完全である場合があります。子宮鏡が内口の高さにある場合、子宮頸管に白っぽい縞で区切られた2つの暗い開口部が見られます。隔壁が厚い場合、双角子宮との病状の区別が困難になります。完全な隔壁を備えた子宮鏡がすぐに空洞の1つに入ると、診断が誤っている可能性があります。したがって、ランドマークである卵管の口を常に覚えておく必要があります。卵管の口が1つしか見えない場合は、子宮の奇形を除外する必要があります。ほとんどの場合、隔壁は縦方向で、長さは1〜6 cmですが、横隔壁も存在します。縦隔壁は三角形として定義され、その底部は厚くなり、子宮の底部に位置します。子宮頸管の隔壁はまれです。子宮鏡検査に子宮卵管造影検査および腹腔鏡検査を併用することで、特に厚く完全な子宮中隔がある場合の子宮奇形の種類をより正確に判定することが可能です。

子宮奇形が検出された場合、この病理は泌尿器系の奇形と併発することが多いため、完全な泌尿器科検査を実施する必要があります。

子宮腔内の異物

子宮内避妊薬（IUD）。子宮鏡検査の適応となるのは、他の方法でIUDの除去を試みて失敗した場合、除去に失敗した後に子宮腔内に避妊薬の破片が残っている場合、およびIUDによる子宮穿孔の疑いがある場合です。避妊薬が子宮腔内に長期間留置されると、子宮筋層に密着し、子宮筋層にまで入り込むことがあります。このような状況でIUDを除去しようとしても、成功しません。子宮鏡検査により、IUDまたはその破片の位置を特定し、特定して除去することができます。

内視鏡検査の画像は、IUDの種類と検査時期によって異なります。IUDが子宮腔内に長期間留置されている場合、癒着や子宮内膜皮弁によって部分的に覆われている可能性があります。IUDの破片の残存が疑われるため子宮鏡検査を行う場合は、増殖の初期段階で検査を行い、子宮壁全体を注意深く観察する必要があります。IUDによる子宮穿孔と診断された場合は、子宮鏡検査に加えて腹腔鏡検査を行います。

骨片の残存は、月経不順、長期子宮内膜炎、または続発性不妊症の女性で偶然発見されることが多いです。綿密な病歴聴取により、妊娠後期（13～14週以上）の中絶歴が明らかになり、通常は出血が長期間続くことがしばしばあります。子宮鏡検査による所見は、子宮腔内に骨片が存在していた期間によって異なります。期間が比較的短い場合、子宮壁に埋め込まれ、鋭い縁を持つ、密集した板状の白っぽい組織が観察されます。これらを取り除こうとすると、子宮壁から出血が始まります。

骨片が子宮腔内に長期間（5年以上）留置されている場合、特徴的な結晶構造（サンゴのような形状）を呈し、鉗子で除去しようとすると砂のように砕けてしまいます。骨片は、卵管の入り口付近と子宮底部に多く見られます。

帝王切開または保存的子宮筋腫摘出術の既往歴を有する慢性子宮内膜炎および子宮蓄膿症の患者では、通常は絹糸またはラヴサン糸による結紮が認められます。これらの女性は、強力な抗菌療法が奏効しない性器からの持続的な膿性分泌物と、続発性不妊症を訴えています。子宮鏡検査では、子宮粘膜の下部3分の1（帝王切開後）の前壁に沿った部分、または子宮壁の様々な部位（保存的子宮筋腫摘出術後）の全般的な充血を背景に、白っぽい結紮が認められ、部分的に子宮腔内に突出しています。

受精卵または胎盤の残骸は、暗紫色または黄白色を呈し、大小様々な出血を伴う不定形の組織として診断され、子宮底部に最も多くみられます。子宮腔内にはしばしば血栓や粘液が認められますが、これらは洗浄液で容易に除去できます。病変組織の局在を正確に把握することで、周囲の子宮内膜を損傷することなく、病変を標的として除去することが可能です。

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慢性子宮内膜炎

子宮鏡検査では、増殖初期（できれば1日目）に特有の徴候が認められます。子宮壁表面は充血し、鮮やかな赤色を呈し、壁は傷つきやすく、軽く触れただけでも出血し、子宮壁はたるんでいます。白っぽいまたは黄色っぽい島状構造が認められますが、これは子宮粘膜が肥大し、浮腫を起こしている領域です。

マクロ子宮鏡検査では、全身の充血を背景に、白っぽい腺管（「イチゴ畑」）が見えます。

慢性子宮内膜炎は子宮鏡検査でのみ診断可能であり、組織学的検査が必要です。

子宮妊娠初期。子宮鏡検査では、淡いピンク色の粘液性粘膜が特徴的に認められ、その一部に白色の肥厚が見られます。子宮腔への注入液の充満度が変化すると、絨毛膜絨毛の変動が観察されます。さらに詳しく検査することで、胎児膀胱の膜組織を血管パターンで特定することが可能です。

もちろん、子宮鏡検査は子宮内妊娠の検出のために行われるものではありません。子宮鏡画像のデータは、子宮外妊娠と子宮内妊娠の鑑別診断の際に得られます。妊娠を希望している場合は、妊娠を中断するリスクが高いため、子宮鏡検査は禁忌となります。

このように、今日では子宮鏡検査は、子宮内膜の病理学的過程および子宮内病変を診断するための安全かつ非常に有益な方法となっています。この方法により、病変の性質だけでなく、その正確な局在や有病率を特定し、適切な治療法を選択することが可能になります。場合によっては、診断的子宮鏡検査を外科的治療に転換することも可能です。

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