小児の軟部肉腫はどのように治療するのですか？

小児と成人の腫瘍に対する治療戦略は、いくつかの要因により異なります。

• 小児における臓器温存手術の実施は、解剖学的および機能的特徴により、大きな技術的困難を伴います。
• 幼い小児に対する放射線療法の使用は、成人よりも顕著な重篤な合併症（例えば、個々の臓器および身体全体の成長の阻害）を引き起こす可能性がある。
• 小児腫瘍学では、多成分療法を含むより厳格な高用量化学療法レジメンが開発されています（成人ではこのような化学療法の実施は忍容性が低いため不可能な場合が多い）。
• 子どもは成人に比べて平均寿命が長い可能性があるため、あらゆる種類の治療法の長期的な影響は社会的により重大です。

リストされている違いにより、子供の個々の特性と遅発性合併症の潜在的なリスクを考慮して、治療戦略を慎重に選択する必要があることがわかります。

横紋筋肉腫以外の軟部腫瘍は稀であるため、その治療は多施設共同研究の枠組みの中で実施されるべきです。多施設共同研究は信頼性の高い結果を得て、それに基づいて治療法を最適化することを可能にします。この種の腫瘍の治療には、外科医、化学療法士、放射線科医など、様々な専門分野の専門医が関与する必要があります。場合によっては切除手術が必要となるため、整形外科医、リハビリテーション専門医、心理士を治療プロセスに早期から組み込むことが推奨されます。これらの専門医の関与は、患者の将来の生活の質を大きく左右するからです。

治療の外科的段階では、腫瘍を健常組織内で完全に切除できるかどうかを判断します。これは非常に重要な予後因子です。残存腫瘍がない場合、予後は良好です。残存腫瘍が残る場合は、根治手術を再度行う必要性と可能性を検討します。

軟部肉腫における化学療法の役割は曖昧です。化学療法に関しては、腫瘍を感受性（PMC様）、中等度感受性、非感受性に分類することが一般的です。軟部肉腫（CWS、SIOP）の治療に関する多くの現代的なプログラムは、この分類に基づいています。化学療法に感受性のある腫瘍には、横紋筋肉腫、骨外ユーイング肉腫、末梢神経外胚葉性腫瘍、滑膜肉腫などがあります。中等度感受性の腫瘍には、悪性線維性組織球腫、平滑筋肉腫、悪性血管腫瘍、軟部胞状肉腫、脂肪肉腫などがあります。線維肉腫（先天性を除く）と神経線維肉腫（悪性神経鞘腫）は化学療法に非感受性です。

横紋筋肉腫と滑膜肉腫を除き、大規模な前向き研究では、軟部肉腫の小児における補助化学療法の使用による転帰（全生存率および無イベント生存率）の改善は示されていません。

軟部肉腫の治療に用いられる基本的な薬剤は、長らくビンクリスチン、ダクチノマイシン、シクロホスファミド、ドキソルビシン（VACA療法）でした。多くの研究で、シクロホスファミドと比較してイホスファミドの有効性が高いことが示されています。これまでの治療成績は腫瘍の完全切除が困難で満足のいくものではないため、新たな薬剤、より効果的な併用療法、そして化学療法レジメンの探索が進められています。

軟部肉腫の治療における放射線療法の役割は、局所腫瘍の制御を確実にすることです。様々なプロトコルにおける放射線量は、32Gyから60Gyまで様々です。一部の研究者によると、外科治療と放射線治療を併用することで、患者の80%で十分な局所制御が可能です。一部のクリニックでは、放射線照射の代替法として、密封小線源治療や術中電子線照射を積極的に導入しています。成人では良好な結果が示されている術前腫瘍照射は、小児腫瘍学ではあまり使用されていません。

局所再発の場合は、腫瘍の切除を試みます。このような症例では、線維肉腫や血管周皮腫の低年齢児を含め、術前化学療法が有効です。軟部肉腫の中でも、これらの腫瘍は皮膚線維肉腫や悪性線維性組織球腫と同様に悪性度が低く、転移もまれです。多くの場合、外科的切除によって治癒可能です。

軟部組織の胞巣肉腫が完全に除去されていない場合には、化学療法は効果がありません。

線維形成性小円形細胞腫瘍（組織学的発生機序不明）は、通常、腹腔および小骨盤内に限局するため、完全切除が困難です。この場合、治療戦略は外科的治療、放射線療法、化学療法を複合的に組み合わせたものです。

明細胞軟部肉腫の治療は主に外科手術であり、残存腫瘍に対しては放射線療法が行われる場合もあります。本症例では化学療法を試みたものの、効果は認められませんでした。

血管肉腫やリンパ管肉腫といった悪性度の高い腫瘍の場合、予後は腫瘍を完全に切除できるかどうかによって決まります。この種の腫瘍に対してパクリタキセルが奏効したという報告があります。

血管内皮腫は、悪性度において血管腫と血管肉腫の中間的な位置を占め、小児では肝臓に最も多く発生します。無症状で増殖することもあれば、自然退縮することもあります。この腫瘍は、消費性凝固障害（カザバッハ・メリット症候群）を伴うこともあります。この場合、積極的な外科的治療が必要となります。化学療法（ビンクリスチン、ダクチノマイシン、シクロホスファミド）とインターフェロンα-2aの有効性が報告されています。効果がない場合は、肝移植が適応となります。

骨外性骨肉腫の治療戦略は特別な注意を払う必要があります。この種の腫瘍に対する化学療法の有効性は依然として十分に解明されていません。しかし、一部の研究者によると、この腫瘍の治療は軟部肉腫の治療に開発された原則に従って行うべきであるとされています。

腫瘍の完全切除が不可能な場合、または転移がある場合は、放射線療法と化学療法が必須です。VACA療法を用いた場合の4年生存率は約30%、無再発生存率は11%です。孤立性転移は、肺に限局している場合に外科的治療が適応となります。現在、この患者群の治療効果を向上させるため、化学療法の強化やイホスファミドやドキソルビシンなどの新しい治療法の導入など、継続的な取り組みが行われています。

再発性軟部肉腫の治療は未解決の問題です。治療戦略の策定においては、過去の治療歴、病変の局在、そして患者の状態を考慮します。少数の症例では、腫瘍とその転移巣を完全に切除することで治癒が可能です。再発に対する放射線療法と化学療法の有効性は未だ明らかにされておらず、無作為化多施設共同試験による評価が必要です。

予報

軟部肉腫の予後は、組織学的型、外科的切除の完全性、転移の有無、患者の年齢、そして個々の腫瘍に特有のいくつかの要因によって左右されます。線維肉腫と血管周皮細胞腫の場合、若年患者では予後が著しく良好です。神経線維肉腫と脂肪肉腫の場合、予後は切除の完全性によって決まります。平滑筋肉腫の場合、腫瘍が消化管内で発生した場合、予後は悪化します。血管腫瘍（血管内皮腫、血管肉腫、リンパ肉腫）の場合、転移の頻度、残存腫瘍の体積、悪性度は、決定的な予後因子です。転移の存在は、あらゆる腫瘍にとって極めて不良な予後因子です。予後を著しく悪化させる晩期転移は、胞巣肉腫および軟部組織の黒色腫の特徴です。

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