子供の自閉症

小児自閉症（同義語：自閉性障害、乳児自閉症、乳児精神病、カナー症候群）は、3歳までにあらゆる種類の社会的相互作用、コミュニケーション、および限定された反復行動における機能異常として現れる一般的な発達障害です。

自閉症の症状は生後数年間に現れます。ほとんどの子どもの原因は不明ですが、兆候から遺伝的要素が示唆されます。また、一部の子どもでは器質性疾患が原因である可能性があります。診断は、子どもの発達歴と発達の観察に基づいて行われます。治療は行動療法と、場合によっては薬物療法で構成されます。

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疫学

発達障害である自閉症は、広汎性発達障害の中で最も多く見られ、10,000人の子供のうち4～5人の割合で発症します。自閉症は男児に約2～4倍多く見られ、男児では症状がより重く、通常は家族歴があります。

これらの症状の臨床的多様性に鑑み、ODDは自閉症スペクトラム障害とも呼ばれることがあります。過去10年間で、診断基準の変化もあり、自閉症スペクトラム障害の認知度は急速に高まりました。

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原因 子供の自閉症

自閉症スペクトラム障害のほとんどの症例は、脳損傷を伴う疾患とは関連がありません。しかし、先天性風疹、サイトメガロウイルス感染症、フェニルケトン尿症、脆弱X症候群を背景として発症する症例も存在します。

自閉症の発症に遺伝的要素が関与していることを裏付ける強力な証拠が見つかっています。ASD の子どもを持つ親は、その後に ASD の子どもを持つリスクが 50 ～ 100 倍高くなります。一卵性双生児では自閉症の一致率が高いです。自閉症患者の家族を対象とした研究では、神経伝達物質受容体 (GABA) のコーディングや中枢神経系の構造制御 (HOX 遺伝子) に関連する遺伝子領域など、いくつかの遺伝子領域が潜在的なターゲットとして示唆されています。外的要因 (ワクチン接種やさまざまな食事を含む) の役割も示唆されていますが、証明されていません。脳の構造と機能の異常が、自閉症の発症の大きな基盤となっていると考えられます。自閉症の子どもの中には、脳室が拡大している子もいれば、小脳虫部の形成不全や脳幹核の異常を示す子もいます。

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病因

自閉症は、1943年にレオ・カナーによって初めて記述されました。孤独感を特徴とする子供たちのグループにおいて、空想の世界への引きこもりとは関係なく、むしろ社会意識の発達の障害を特徴としていました。カナーはまた、言語発達の遅れ、興味の狭さ、固定観念など、他の病的な兆候も記述しました。現在、自閉症は中枢神経系の発達に障害のある障害と考えられており、通常は3歳までの幼児期に現れます。現在、自閉症はまれな小児期の統合失調症とは明確に区別されていますが、自閉症の根底にある重要な欠陥はまだ特定されていません。知的、象徴的、または認知的実行機能の欠陥の理論に基づくさまざまな仮説は、時間の経過とともに部分的にしか確認されていません。

1961年、自閉症患者の血中セロトニン（5-ヒドロキシトリプタミン）濃度が上昇していることが発見されました。後に、これは血小板中のセロトニン濃度の上昇に起因することが判明しました。近年の研究では、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSERI）による治療により、一部の患者において常同行動や攻撃性が低下する一方で、脳内セロトニン濃度の低下により常同行動が増加することが明らかになっています。したがって、セロトニン代謝調節の破綻が自閉症のいくつかの症状を説明できる可能性があります。

自閉症は、一連の障害から成るスペクトラムと考えられており、最も重篤な症例では、言語発達の遅れ、コミュニケーション障害、幼少期に現れる常同行動といった典型的な症状が見られます。自閉症の75%の症例では、知的障害が伴います。スペクトラムの対極には、アスペルガー症候群、高機能自閉症、非定型自閉症などがあります。

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症状 子供の自閉症

自閉症は通常、生後1年以内に発症し、3歳までに必ず明らかになります。この障害は、他者との非定型的な相互作用（愛着の欠如、人との密接な接触ができない、他者の感情に反応しない、アイコンタクトを避けるなど）、決まった行動への固執（変化への執着、儀式的な行動、慣れ親しんだ物への執着、反復動作など）、言語障害（完全な無言から言語発達の遅れ、言語使用の顕著な特異性まで様々）、そして知的発達の不均一さを特徴とします。自傷行為をする子供もいます。患者の約25%に、獲得した技能の喪失が認められます。

現在受け入れられている理論によれば、自閉症の根本的な問題は「精神的な盲目」、つまり他人が何を考えているのか想像できないことにあると考えられています。これが他者との交流の阻害につながり、ひいては言語発達の異常につながると考えられています。自閉症の最も早期かつ最も敏感な兆候の一つは、1歳児がコミュニケーションの際に物を指さすことができないことです。この子供は、自分が指しているものが他人に理解されると想像できないと考えられており、代わりに、欲しいものを物理的に触れたり、大人の手を道具として使ったりすることでのみ、必要なものを指さします。

自閉症の非局所性神経学的特徴には、歩行協調運動障害や定型的な動作などが含まれます。発作は、罹患児の20～40%に発生します（特にIQ50未満の患者）。

臨床的には、社会的相互作用の質的障害が常に指摘されており、主に 3 つの形で現れます。

• 既存の言語能力を社会的なコミュニケーションに用いることを拒否する。この場合、言語発達は遅れるか、全く発達しない。非言語コミュニケーション（アイコンタクト、表情、身振り、姿勢）は実質的に不可能である。約3分の1の症例では、言語発達不全は6～8歳までに克服されるが、ほとんどの場合、言語、特に表出言語は未発達のままとなる。
• 選択的な社会的愛着または相互的な社会的相互作用の発達の阻害。子どもは人々と温かい感情的な関係を築くことができません。彼らは人々に対しても、無生物に対しても同じように振る舞います。子どもは両親に対して特別な反応を示しませんが、母親に対する子ども特有の共生的な愛着の形は可能です。子どもは他の子どもとコミュニケーションを取ろうとしません。共通の喜びや共通の関心を自発的に探すことはありません（例えば、子どもは自分が興味のあるものを他の人に見せたり、注意を向けたりしません）。子どもは社会情緒的な相互関係を欠いており、これは他人の感情に対する反応の阻害、または社会状況に応じた行動の調整の欠如として現れます。
• ロールプレイングゲームや社会模倣ゲームにおいて、定型的、機能不全、非社会的な行動障害が認められる。通常とは異なる、しばしば硬い物体への愛着が観察され、それらを用いて非定型的な定型的操作が行われる。構造化されていない物体（砂、水）を用いたゲームが典型的である。物体の個々の特性（例えば、匂い、表面の触感など）への興味が認められる。
• 限定的で反復的、かつ定型的な行動、興味、活動が見られ、単調さを強迫的に求めます。これらの子どもたちは、日常生活における定型的な変化、新しい人々の出現に、回避や不安、恐怖といった反応を示し、泣き叫んだり、攻撃的になったり、自己攻撃的になったりします。子どもたちは、新しい服、新しい食べ物、いつもの散歩コースの変更など、あらゆる新しいものに抵抗します。
• これらの特定の診断兆候に加えて、恐怖症、睡眠障害、摂食障害、興奮性、攻撃性などの非特異的な精神病理学的現象が観察されることもあります。

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F84.1 非定型自閉症。

同義語: 自閉症の特徴を伴う中程度の精神遅滞、非定型小児精神病。

心理的発達における広汎性精神障害の一種で、発症年齢、または 3 つの診断基準 (社会的交流、コミュニケーション、制限された反復行動の質的異常) のうち少なくとも 1 つが欠如している点で小児自閉症と異なります。

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フォーム

アスペルガー症候群は、社会的な孤立と異常で風変わりな行動を特徴とし、「自閉症性精神病質」と呼ばれます。他者の感情状態を理解し、仲間と交流することができないのが特徴です。これらの子供たちは、通常は知的探求に関連する特定の分野における特別な業績によって補償される人格障害を発症すると考えられています。アスペルガー症候群の人の35%以上は、情動障害、強迫性障害、統合失調症などの精神疾患を併発しています。

高機能自閉症はアスペルガー症候群と明確に区別することはできません。しかし、アスペルガー症候群は高機能自閉症とは異なり、認知機能の「強弱」や非言語学習の困難といった神経心理学的特徴を有します。投影法を用いた検査では、アスペルガー症候群の患者は高機能自閉症の患者よりも豊かな内面生活、より複雑で洗練された空想を持ち、内的経験への集中度が高いことが示されています。両患者群における衒学的言語に関する最近の研究では、アスペルガー症候群で衒学的言語がより多く見られることが示されており、これはこれらの疾患の鑑別に役立つ可能性があります。

「非定型自閉症」とは、発症年齢基準および／または自閉症の他の3つの診断基準を満たさない状態を指します。「広汎性発達障害」という用語は公式用語として広く使用されていますが、その意味は明確に定義されていません。このセクションで説明するすべての状態を包括する用語として捉えるべきです。特定不能広汎性発達障害（PDNOS）は、非定型自閉症児を表す用語です。

レット症候群。レット症候群と小児崩壊性障害は、現象的には自閉症に近いものの、病因的にはおそらく異なる。レット症候群は、1966年にアンドレアス・レット（A. Rett）によって、主に女児に発症する神経疾患として初めて報告された。この遺伝的に決定的な疾患では、生後6～18ヶ月までは正常に発達するが、その後、重度の知的障害、小頭症、目的を持った手の動きができないといった症状が現れ、手のこすり、体幹や四肢の震え、不安定な歩行、過換気、無呼吸、空気嚥下症、てんかん発作（症例の80%）、歯ぎしり、咀嚼困難、活動性の低下といった典型的な症状に置き換わる。自閉症とは異なり、レット症候群は通常、生後数ヶ月間は正常な社会発達を示し、子どもは他者と適切に交流し、親にしがみつく。神経画像検査では、びまん性皮質萎縮および/または尾状核の容積減少を伴う発達不全が明らかになります。

小児崩壊性障害（CDD）、またはヘラー症候群は、予後不良の稀な疾患です。1908年、ヘラーは後天性認知症（「小児認知症」）を呈する一群の子供たちについて報告しました。これらの子供たちは3～4歳までは正常な知的発達を示しましたが、その後、行動の変化、言語消失、精神遅滞が発現しました。この疾患の現在の診断基準では、2歳までは外見上は正常な発達を示し、その後、言語、社会性、排尿・排便のコントロール、遊び、運動能力といった、それまでに獲得した能力が著しく低下することが求められます。さらに、自閉症の特徴である3つの症状（言語障害、社会性消失、常同行動）のうち少なくとも2つが認められる必要があります。一般的に、小児崩壊性障害は除外診断です。

診断 子供の自閉症

診断は臨床的に行われ、通常は社会的交流やコミュニケーションの障害、そして限定的、反復的、定型的な行動や興味といった証拠に基づいて行われます。スクリーニング検査には、社会コミュニケーション評価尺度（Social Communication Inventory）、M-SNAT（M-SNAT）などがあります。自閉症診断の「ゴールドスタンダード」とみなされる診断検査、例えばDSM-IV基準に基づく自閉症診断観察スケジュール（ADOS）などは、通常、心理学者によって実施されます。自閉症児の検査は困難です。通常、言語性IQ課題よりも非言語性IQ課題の方が成績が良く、多くの分野で遅れがあるにもかかわらず、一部の非言語性IQテストでは年齢相応の成績を収めることがあります。しかし、経験豊富な心理学者によるIQテストは、予後を判断するための有用なデータを提供することがよくあります。

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自閉症の診断基準

A. セクション 1、2、3 から合計 6 つ以上の症状があり、セクション 1 から少なくとも 2 つの症状、セクション 2 と 3 から少なくとも 1 つの症状がある。

1. 社会的交流の質的障害であり、以下の症状のうち少なくとも 2 つがみられる。
   • 社会的交流を調整するための様々な種類の非言語的手段（目を合わせる、表情、身振り、姿勢）の使用における顕著な障害。
   • 発達レベルに適した仲間との関係を築くことができないこと。
   • 他の人々との共通の活動、興味、および成果に対する自発的な欲求の欠如（例えば、他の人々が興味を持っている物を転がしたり、指さしたり、持ってきたりしない）。
   • 社会的、感情的なつながりの欠如。
2. 質的コミュニケーション障害は、以下の症状のうち少なくとも 1 つによって表されます。
   • 話し言葉の発達が遅い、または全くない（ジェスチャーや表情など、代わりのコミュニケーション手段で欠陥を補おうとする試みを伴わない）。
   • 十分な発話能力を持つ人の場合、他者との会話を開始したり維持したりする能力が著しく低下している。
   • 定型的かつ反復的な言語または特異な言語の使用。
   • 発達段階に適した、自発的な信仰ゲームやソーシャルロールプレイングゲームの多様性の欠如。
3. 反復的かつ定型的な行動および興味のレパートリーが限られていること。これは、以下の症状の少なくとも 1 つによって証明されます。
   • 1 つ以上の定型的かつ限定的な興味に対する圧倒的な執着であり、その興味の強さや方向性が病的である。
   • 状況に関係なく、同じ無意味な行動や儀式を繰り返すこと。
   • 定型的な反復動作（例：腕を振ったり回したりする、体全体の複雑な動作）。
   • 物体の特定の部分に対する持続的な関心。

B. 3歳までに発症した、次のいずれかの領域における発達の遅れまたは重要な機能の障害。

1. 社会的交流、
2. 社会的な交流の手段としてのスピーチ、
3. 象徴的またはロールプレイングゲーム。

B. この症状はレット症候群や小児期の脱統合失調症ではうまく説明できない。

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自閉症の診断基準と診断尺度

自閉症の評価と診断には、いくつかの標準化された尺度が用いられています。現在の研究プロトコルは、主に改訂版自閉症診断面接（ADI-R）に基づいています。しかし、この方法は日常の臨床診療には煩雑すぎます。この点では、小児自閉症評価尺度（CARS）の方が便利です。知的障害児の行動障害の評価に使用される尺度は、自閉症にも適しています。多動性と注意欠陥を評価するには、異常行動チェックリスト・コミュニティ版（ABC-CV）とコナーズ尺度を使用するのが望ましいでしょう。

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処理 子供の自閉症

治療は通常、専門家チームによって行われ、最近の研究では、相互作用と表現力豊かなコミュニケーションを促す集中的な行動療法がある程度効果的であることが示唆されています。心理学者や教育者は通常、行動分析に焦点を当て、家庭や学校における具体的な行動上の問題に合わせて行動療法戦略を調整します。言語療法は早期に開始し、歌、絵の共有、会話など、様々な活動を取り入れます。理学療法士や作業療法士は、子どもたちが特定の運動機能障害や運動計画を補うための戦略を計画し、実行します。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、儀式的行動や反復行動のコントロールを改善する可能性があります。抗精神病薬やバルプロ酸などの気分安定薬は、自傷行為のコントロールに役立つ可能性があります。

自閉症の治療は、知的障害の治療と同様に、患者の生活における様々な側面、すなわち社会的、教育的、精神的、行動的側面の是正を目的とした一連の介入を必要とします。一部の専門家は、行動療法を自閉症治療の主要な構成要素と考えています。現在までに、様々な行動療法の有効性を評価する250件以上の研究が行われています。行動療法が目指すべき「ターゲット」は、不適切な行動、社会的スキル、言語能力、日常生活能力、学業能力といったいくつかのカテゴリーに分類できます。これらのそれぞれの問題を解決するために、特別な方法が用いられます。例えば、不適切な行動は機能分析にかけられ、心理療法的介入の対象となる外的要因を特定することができます。行動療法は、抑制効果を伴う正の強化または負の強化に基づくことができます。機能的コミュニケーションや作業療法などの他の治療法は、自閉症児の症状を軽減し、生活の質を向上させることができます。しかしながら、外的要因に直接関連しない、あるいは外的要因から比較的独立している症状もしばしば観察されます。このような症状は薬物療法による介入によく反応する可能性があります。自閉症における向精神薬の使用には、包括的な多角的アプローチの枠組みの中で、臨床状態の慎重な評価と他の治療法との明確な相互作用が必要です。

向精神薬の使用を決定する際には、家族内に自閉症の人がいることに伴う多くの心理的および家族的問題を考慮する必要があります。投薬にあたっては、子どもに対する潜在的な攻撃性や親の未解決の罪悪感、薬物療法の開始に伴う非現実的な期待、魔法のような治癒への願望といった、起こりうる心理的問題に迅速に対応する必要があります。さらに、自閉症児に処方される薬剤のうち、対照試験を経たものはごくわずかであることを念頭に置くことが重要です。自閉症患者に向精神薬を処方する際には、コミュニケーションの困難さから副作用を報告できないことが多く、患者が感じる不快感が、治療の標的である病的な行動の増加という形で現れる可能性があることを考慮すべきです。この点において、自閉症児の行動を制御するために薬剤を使用する場合は、定量的または半定量的な方法を用いて、初期状態とその後の症状の動態を評価し、起こりうる副作用を注意深くモニタリングする必要があります。自閉症は精神遅滞と同時に起こることが多いため、精神遅滞に使用されるほとんどの尺度は自閉症にも使用できます。

自閉症と自傷行為／攻撃性

• 神経遮断薬。神経遮断薬は多動性、興奮、常同行動に良い効果をもたらしますが、自閉症においては、他の介入に抵抗する自傷行為や攻撃性の顕著な傾向を伴う、制御不能な行動の最も重篤な症例にのみ使用すべきです。これは、長期的な副作用のリスクが高いためです。自閉症児におけるトリフルオペラジン（ステラジン）、ピモジド（オラップ）、ハロペリドールの有効性に関する対照試験では、これら3つの薬剤すべてが、このカテゴリーの患者に遅発性ジスキネジアを含む錐体外路症候群を引き起こすことが確認されました。非定型神経遮断薬であるリスペリドン（リスポレプト）とベンザミド誘導体であるイスルピリドも自閉症児に使用されていますが、効果は限定的です。

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自閉症と情動障害

自閉症児は重度の情緒障害を発症することが多い。特に、自閉症や広汎性発達障害の患者で、知能指数（IQ）が知的障害に相当する場合に多くみられる。このような患者は、小児期に発症する情緒障害の35%を占める。これらの患者の約半数は、情緒障害や自殺未遂の家族歴を持つ。自閉症患者の親族を対象とした最近の研究では、情緒障害と社会恐怖症の頻度が高いことが報告されている。自閉症患者の剖検で発見された大脳辺縁系の変化が、感情状態の調節に障害を引き起こす可能性が示唆されている。

• 正気分障害薬。リチウムは、自閉症患者にみられる周期的な躁病様症状（睡眠欲求の低下、性欲亢進、運動活動の増加、易刺激性など）の治療に用いられてきました。自閉症患者におけるリチウムに関するこれまでの対照試験では、結論は出ていません。しかしながら、多くの報告において、特に家族歴に情動障害がある場合、リチウムが自閉症患者の情動症状に好ましい効果をもたらすことが示されています。
• 抗てんかん薬。バルプロ酸（デパキン）、ジバルプロエクスナトリウム（デパコート）、カルバマゼピン（テグレトール）は、易刺激性、不眠症、多動症などの再発性症状に有効です。バルプロ酸に関するオープンラベル試験では、自閉症児の行動障害および脳波変化にバルプロ酸が有益な効果があることが示されました。カルバマゼピンとバルプロ酸の治療血中濃度は、てんかんに有効な濃度の上限値、すなわちカルバマゼピンで8～12μg/ml、バルプロ酸で80～100μg/mlでした。両薬剤とも、投与前および投与中に血液検査と肝機能検査を実施する必要があります。新世代の抗てんかん薬であるラモトリギン（ラミクタール）は、現在、自閉症児の行動障害の治療薬として臨床試験が行われています。自閉症患者の約 33% はてんかん発作を起こすため、脳波の変化やてんかん様発作がある場合には抗てんかん薬を処方するのが妥当と思われます。

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自閉症と不安

自閉症の人は、精神運動性の興奮、自己刺激行動、苦痛の兆候といった形で不安を経験することがよくあります。興味深いことに、自閉症患者の近親者を対象とした研究では、社会恐怖症の発生率が高いことが明らかになりました。

• ベンゾジアゼピン系薬剤。ベンゾジアゼピン系薬剤は、過度の鎮静作用、逆説的覚醒、耐性、薬物依存への懸念から、自閉症における体系的な研究は行われていません。クロナゼパム（アンテレプシン）は、他のベンゾジアゼピン系薬剤とは異なり、セロトニン5-HT1受容体を感作するため、自閉症患者の不安、躁病、常同行動の治療に使用されています。ロラゼパム（メルライト）は通常、急性覚醒のエピソードにのみ使用されます。この薬剤は経口または経腸で投与できます。

セロトニン5-HT1受容体部分作動薬であるブスピロン（バスパー）は抗不安作用を有する。しかし、自閉症における使用経験は限られている。

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自閉症とステレオタイプ

• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬。フルオキセチン（プロザック）、セルトラリン（ゾロフト）、フルボキサミン（フェバリン）、パロキセチン（パキシル）、シタロプラム（シプラミル）、および非選択的阻害薬クロミプラミンなどの選択的セロトニン再取り込み阻害薬は、自閉症患者の一部の行動障害に有益な効果をもたらす可能性があります。フルオキセチンは自閉症に効果があると報告されています。自閉症の成人を対象とした対照試験において、フルボキサミンは反復的な思考や行動、不適切な行動、攻撃性を軽減し、特に言語といった社会的コミュニケーションのいくつかの側面を改善しました。フルボキサミンの効果は、年齢、自閉症の重症度、またはIQとは相関していませんでした。フルボキサミンは忍容性に優れており、軽度の鎮静作用と吐き気は少数の患者でのみ報告されました。小児におけるクロミプラミンの使用は、致命的な結果をもたらす可能性のある心毒性のリスクがあるため危険です。神経遮断薬（例：ハロペリドール）は、自閉症患者の多動性、常同行動、情緒不安定、社会的孤立の程度を軽減し、他者との関係を正常化します。しかし、副作用の可能性により、これらの薬剤の使用は制限されます。ドーパミン受容体拮抗薬であるアミスルピリドは、統合失調症の陰性症状の重症度を軽減し、自閉症にも一定の効果がある可能性がありますが、この効果を確認するには対照試験が必要です。小児統合失調症におけるクロザピンの有効性と良好な忍容性は認められていますが、この患者群は自閉症児とは大きく異なるため、自閉症におけるクロザピンの有効性については依然として疑問が残ります。

自閉症と注意欠陥多動性障害

• 精神刺激薬。自閉症患者の多動性に対する精神刺激薬の効果は、非自閉症児の場合ほど予測可能ではありません。通常、精神刺激薬は自閉症の病的な活動を抑制しますが、同時に常同行動や儀式行動を増強させる可能性があります。場合によっては、精神刺激薬が興奮を引き起こし、病的な行動を悪化させることもあります。これは、対話相手への注意欠陥がADHDによく見られる注意欠陥と誤解され、それに応じた治療を試みた場合によく起こります。
• α作動薬。クロニジン（クロニジン）やグアンファシン（エスツリック）などのα作動薬は、青斑核のノルアドレナリンニューロンの活動を抑制し、不安や多動性を軽減します。対照試験では、錠剤またはパッチ剤のクロニジンは、自閉症児の多動性および衝動性の治療に有効であることが示されています。しかし、鎮静作用と耐性が生じる可能性があるため、使用には制限があります。
• β遮断薬。プロプラノロール（アナプリリン）は、自閉症児の衝動性と攻撃性を軽減するのに役立つ可能性があります。治療中は、特に低血圧効果を引き起こす値まで用量を増量する場合は、心血管系（脈拍、血圧）を注意深くモニタリングする必要があります。
• オピオイド受容体拮抗薬。ナルトレキソンは自閉症児の多動性にいくらか効果がある可能性があるが、コミュニケーション能力や認知機能障害には影響を与えない。

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予測

小児自閉症の予後は、発症時期、症状の規則性、そして個々の治療およびリハビリテーションの妥当性によって左右されます。統計データによると、症例の4分の3に明らかな知的障害が認められます。[Klin A, Saulnier C, Tsatsanis K, Volkmar F. Clinical assessment in autism spectrum disorders: psychology assessment within a transdisciplinary framework. In: Volkmar F, Paul R, Klin A, Cohen D, editors. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. 3rd ed. New York: Wiley; 2005. Volume 2, Section V, Chapter 29, p. 272-98]

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