縦隔洞炎

縦隔炎は、縦隔内の臓器における炎症過程であり、しばしば血管や神経の圧迫を引き起こします。臨床においては、外傷を含む、臨床現場で最も頻繁に縦隔症候群を引き起こす炎症過程はすべて「縦隔炎」と定義されます。

筋膜バリアの欠如、心臓と血管の脈動、呼吸運動、食道の蠕動によって引き起こされる遊離組織の一定の体積的および空間的運動は、炎症プロセスの一般化に理想的な条件を作り出します。

縦隔の解剖学的構造に基づき、前縦隔炎と後縦隔炎があり、それぞれ上部縦隔炎、中部縦隔炎、下部縦隔炎、全縦隔炎に分類されます。臨床経過に基づき、急性縦隔炎と慢性縦隔炎に分類されます。

無菌性（線維性）縦隔炎は非常にまれで、炎症は主に細菌叢（非特異的または特異的）によって引き起こされます。細菌叢が縦隔に侵入する経路は様々ですが、最も一般的な原因は食道の外傷（化学熱傷、破裂、憩室の損傷など）、気管、気管支への外傷です。

まれに、頸部や隣接組織（気管分岐リンパ節、胸腔、肋骨、胸骨）から筋膜シートに沿って感染が広がることがあります。歯原性感染は極めてまれです。

ICD-10コード

J85.3 縦隔膿瘍

縦隔炎の原因は何ですか?

縦隔炎の最も一般的な2つの原因は、食道破裂と正中胸骨切開です。

食道破裂は、食道鏡検査、セングスタケン・ブレイクモアチューブまたはミネソタホース（食道および胃の静脈瘤からの出血の場合）の挿入の合併症として起こることがあります。また、嘔吐を伴う場合もあります（ボアハーヴェ症候群）。

正中胸骨切開術では、症例の約 1% に縦隔炎が合併します。

慢性線維性縦隔炎は、通常、結核またはヒストプラズマ症の結果として発症しますが、サルコイドーシス、珪肺症、または真菌感染症を併発することもあります。激しい線維化過程を特徴とし、縦隔構造の圧迫を引き起こし、上大静脈症候群、気管狭窄、または肺動脈・肺静脈の閉塞を引き起こすことがあります。

原発性後縦隔炎の原因は、症例の67～80%において、器具や異物による胸部食道の機械的損傷です。器具による（医原性の）食道損傷は、線維食道鏡検査、食道狭窄のブジー術、心臓拡張術、チューブ挿入時に発生します。症例の1～2%では、化学熱傷による食道壁の壊死により、後部化膿性縦隔炎が発生します。後部化膿性縦隔炎の病因において特別な位置を占めるのは、いわゆる特発性食道破裂（ブールハーヴェ症候群）です。これは、嘔吐や軽い運動によって、横隔膜上部の食道左壁が縦方向に破裂するものです。この形態の食道破裂は、早期診断が困難です。縦隔炎は最も重篤な疾患です。胃内容物の胸腔への逆流は、急速に胸膜膿瘍および敗血症を引き起こします。死亡率は60～90%に達します。

外科診療において最も多くみられるのは、二次性後縦隔炎です。これは頸部の細胞間隙から化膿性病変が広がることで生じます。頸部における化膿性炎症の原因は、咽頭および頸部食道への化学的および機械的損傷です（前述の器具操作に加えて、気管内挿管の試み中に咽頭および頸部食道の破裂が生じる可能性があります）。

続発性後縦隔炎の病因として、以下の疾患が重要な役割を果たします。

• 頸部アデノフレグモン、
• 口腔底および顎下腔の歯原性蜂窩織炎
• 副咽頭間隙の扁桃性蜂窩織炎、
• 咽後膿瘍。

上記の化膿性プロセスの拡散は、後縦隔（70〜75％）と前縦隔（25〜30％）の両方の血管筋膜形成を通じて発生します。

近年、歯原性の続発性縦隔炎の発生率は 0.16% から 1.73% に増加し、扁桃原性の続発性縦隔炎の発生率は頸部細胞間隙の化膿性病変の全観察例の 0.4% から 2.0% に増加しています。

二次性後部化膿性縦隔炎の発症において主導的な役割を果たすのは、歯肉ポケット、扁桃腺陰窩、口腔内に生息する非クロストリジウム性嫌気性菌です。

原発性前縦隔炎は、心臓手術または腫瘍性疾患の患者における胸骨切開後に前縦隔が感染したときに発生しますが、頻度は低いものの、胸部骨折または縦隔血腫の化膿の結果として胸骨が閉鎖性に損傷したときにも発生します。

胸骨経縦隔アクセス後の化膿性縦隔炎の発生率は1%を超えず、死亡率は10～47%です。化膿性縦隔炎の原因菌は、グラム陽性球菌（症例の75～80%）、黄色ブドウ球菌、または表皮ブドウ球菌です。

二次性前縦隔炎は、頸部の歯原性、扁桃性蜂窩織炎、または前胸壁の軟部組織の化膿が前縦隔に広がることで発症します（ほとんどの場合、胸骨切開創を介して）。誘因としては、胸骨の不安定性により創傷表層の化膿が挙げられます。また、前縦隔における創傷排泄物の蓄積と不十分なドレナージも重要な役割を果たします。心臓手術後の前縦隔炎発症の危険因子：

• 肥満、
• 糖尿病、
• 人工循環下での長期の外科的介入、
• 両側乳動脈バイパス移植の使用（両方の胸腔内動脈を使用すると、胸骨への血液供給が 90% 以上失われます）。

縦隔炎はどのように発症するのでしょうか?

縦隔組織は感染後4～6時間以内に広範な浮腫を呈します。これは漿液性縦隔炎に分類されます。浮腫は頸部、声門下腔、喉頭蓋、披裂軟骨に広がり、嗄声、呼吸困難、嚥下障害を引き起こします。これは経鼻胃管の挿入時だけでなく、気管内挿管時にも困難を生じさせます。縦隔組織の浮腫は、肩甲骨間部および胸骨後部の痛みの増強、頻繁な浅い呼吸、低酸素症を引き起こします。大動脈弓および肺根部の受容器間受容体に作用する組織の浮腫は、心臓の右心房への血流障害、中心静脈圧の上昇、一回拍出量および脈圧の低下、頻脈を引き起こします。微熱を背景に、白血球数の左方偏移を伴う白血球過多、代償性代謝性アシドーシスが認められます。血漿中のタンパク質、炭水化物、電解質の含有量は有意に変化しません。球菌性微生物叢（術後前縦隔炎）、食道穿孔、および過去に熱傷後食道炎を患った後に縦隔組織に瘢痕性変化がある場合、漿液性炎症期は数日間持続することがあります。しかし、頸部から後縦隔の無変化組織への化膿性突起の拡大に伴い、6～8時間後に蜂窩織炎の形態学的徴候が現れます。

化膿性縦隔炎の有病率と化膿性中毒の程度は、食道壁の欠損の大きさだけでなく、食道への医原性の損傷中に器具によって作られた縦隔内のいわゆる偽通路の大きさにも左右されます。

• 縦隔炎における内因性中毒の主な関連事項：
• 膿瘍部位から血液とリンパ液への細菌毒素の大量流入
• 微生物内毒素や微小循環に急激な障害を引き起こす生物活性物質の臓器や組織への影響。
• 重大な代謝障害により、自然解毒器官（肝臓、腎臓）の機能不全に陥り、PON に至ります。

化膿性縦隔炎の汎発期においては、代償不全性代謝性アシドーシスの発症と免疫系の全機能低下が特徴的である。中枢血行動態の著しい悪化はARDSを伴い、呼吸不全の進行を伴います。

3～4日後、化膿性疾患が胸膜腔および心膜腔に広がり、中毒は極度に達します。頻脈は1分間に130回を超え、しばしばリズム障害が起こります。呼吸数は1分間に28～30回、高体温は38.5～39℃です。意識は保たれますが、患者は抑制状態にあり、接触は困難です。予後不良の兆候：

• 重度のリンパ球減少症（<5％）
• 酸塩基バランスの急激な変動。

乏尿と低タンパク血症を背景に、クレアチニンと尿素の濃度が上昇します。治療を行わない場合、24時間以内に死亡に至ります。

患者が一般化期を経験する場合（化膿性病巣の排液と抗菌療法の結果として）、7〜8日後に化膿性感染の二次病巣の症状が前面に現れます。

• 胸膜膿瘍、
• 化膿性心膜炎、
• 肺膿瘍、
• 横隔膜下膿瘍
• 敗血症。

典型的には、食道気管瘻、食道気管支瘻、縦隔胸膜瘻、縦隔胸膜気管支瘻がみられます。横隔膜の化膿性融解は、横隔膜下膿瘍および腹膜炎、胸膜腔に通じる胃瘻および腸瘻の形成につながります。持続的な高体温、大量のエネルギー損失を背景にしたタンパク質、脂肪、炭水化物の激しい分解は、患者をPONに導き、後に死に至ります。

縦隔炎の症状

いずれの場合も、縦隔炎は多様な症状を示します。臨床像は、その病態や圧迫の程度によって異なりますが、上大静脈および腕頭静脈の閉塞（上大静脈症候群）によって引き起こされる一般的な症状として、胸部または背部の痛みや重苦しさ、頭痛、めまい、息切れ、嚥下困難、頸部の肥厚（ストークスカラー）、嗄声、顔面の腫脹、顔面、頸部、腕部のチアノーゼ（特に体を屈めた際に顕著）、頸部および胸部、上肢の静脈の拡張、胸部の非対称性、鎖骨上窩の組織の膨隆、徐脈、鼻血、喀血などが挙げられ、これらは症例ごとに異なる症状を示します。

食道が破裂すると、感染と縦隔の炎症により激しい胸痛と息切れを伴う急性の病気が始まります。

正中胸骨切開術の場合、縦隔炎は通常、術後の傷口からの分泌物や敗血症の出現として現れます。

急性縦隔炎

縦隔炎は突然発症し、急速に進行し、中毒症候群の形成と進行により容態が急速に悪化します。局所症状の複合的な症状は、縦隔炎の部位と性質、そして縦隔臓器（食道、気管、迷走神経、反回神経および横隔膜神経、交感神経幹）の病態への関与の程度によって異なります。そのため、嚥下困難、窒息、持続性咳嗽、嗄声、不整脈、しゃっくり、腸管麻痺、バーナード・ターナー症候群など、それぞれの症例において個別に発現する多形性変化が生じる可能性があります。

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慢性縦隔炎

特定の感染症によって引き起こされる縦隔の増殖過程は、長期間無症状のままである場合があります。例えば結核や梅毒では、後期には脇腹の痛み、咳、息切れ、脱力感、胸部の圧迫感、嚥下困難が現れます。線維性縦隔炎や増殖性縦隔炎、縦隔腫瘍では、上大静脈の圧迫の兆候が現れ、顔面の腫れ、腕の腫れ、チアノーゼ、胸静脈の拡張などが見られます。

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縦隔炎の分類

気管と心膜は前縦隔と後縦隔を隔てています。さらに、気管分岐部の高さに引いた従来の水平面を基準として、上縦隔と下縦隔を区別します。この従来の区分は、感染経路を理解する上で重要です。縦隔組織の炎症の局在に応じて、以下のように区別されます。

• フロントアッパー、
• フロント下部、
• リアアッパー、
• リア下部、
• 総前線、
• 全後縦隔炎。

前縦隔と後縦隔が同時に損傷を受けることは稀で、そのような患者は敗血症性ショックや中毒によりこの形態の縦隔炎が発症する前に死亡します。

臨床的観点から、縦隔炎の発症は以下のように区別されます。

• 漿液性（浸潤性）であり、強力な抗炎症療法で回復できる。
• 膿性で、縦隔の蜂窩織炎または膿瘍の形で発生します。

縦隔炎の最も一般的な形態は縦隔蜂巣炎で、死亡率は25～45%です。嫌気性菌叢が存在する場合、死亡率は68～80%に達します。縦隔膿瘍は縦隔炎の中でも比較的予後が良いと考えられており、死亡率は15～18%を超えません。

感染の主な発生源の場所に応じて、一次性縦隔炎（縦隔組織の一次感染）と二次性縦隔炎（他の解剖学的領域からの炎症プロセスの拡散）に区別されます。

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縦隔炎の診断

縦隔炎の死亡率が高い主な理由の 1 つは、特に縦隔外の主な化膿病巣を背景に縦隔への化膿過程の拡大が起こる二次縦隔炎の場合、その臨床症状によって縦隔炎の症状が隠されてしまうため、早期診断が難しいことです。

縦隔炎の機器検査は複雑です。まず、少なくとも2方向からの胸部X線撮影を行います。食道穿孔の場合は、縦隔内に空気が存在すること、側面撮影で後縦隔が暗色化していること、そして「交感神経性」膿気胸が明らかになります。

水平方向の液面を伴う空洞の存在は縦隔膿瘍の特徴であり、圧縮され拡張した縦隔影を背景に複数の小さなガス透過像が存在する場合は縦隔蜂巣炎を示唆します。食道内腔への空気注入を伴う線維性食道鏡検査中に食道破裂が認められる場合、縦隔気腫は特に広範囲にわたります。このような場合、感染性気腫は急速に頸部、顔面、胸壁の軟部組織に広がります。

食道破裂患者の放射線検査中に、硫酸バリウム懸濁液を用いた食道の造影検査を行うことで、縦隔内の偽腔の形状、長さ、食道壁の欠損と化膿性病巣との関係に関する追加情報を得ることができます。

縦隔炎の診断における超音波検査の能力は、縦隔が骨構造（胸骨、脊椎）によって遮蔽されているため、著しく制限されます。頸部および胸壁の皮下気腫は頻繁に発生し、診断を困難にします。

次にEFGSを実施します。EFGSで穿孔が認められない場合は、造影剤、食道X線撮影、縦隔造影検査を併用します。磁気共鳴画像法は高い診断効果をもたらします。慢性縦隔炎に対しても同様の検査を実施しますが、縦隔鏡検査、気管支鏡検査、胸腔鏡検査を併用します。線維性縦隔炎の場合は縦隔造影検査を併用します。

食道破裂による縦隔炎の診断は、通常、病気の臨床症状の分析に基づいて行われ、縦隔内に気泡が検出された場合は、胸部X線または胸部CTによって診断の確認が行われます。

胸骨正中切開術後の縦隔炎の診断は、縦隔の胸骨穿刺中に感染した体液が検出されることに基づいて行われます。

慢性線維性縦隔炎の診断は、CT または胸部 X 線による縦隔リンパ節の腫大の検出に基づいて行われます。

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縦隔炎の治療

抗菌療法

化膿性縦隔炎の存在は、抗菌療法の処方の絶対的な適応です。入院が遅れ、手術歴のない患者で包括的な臨床像が認められる場合は、手術準備段階から抗菌療法を開始することが推奨されます。

微生物叢の性質、化膿性炎症の急速な進行、および免疫システムの主要なリンクの抑制を背景とした中毒の増加を考慮すると、選択される方法は、7〜10日間のカルバペネムによる漸減静脈内療法です。

このような治療は、可能性のある病原体や既存の院内細菌叢だけでなく、例えば胸部食道破裂の縫合が不可能な場合などに見られるように、病変に絶えず侵入する新たな微生物群も含め、あらゆる範囲を網羅します。このような場合、膿性滲出液の微生物学的検査は、より狭い範囲の薬剤を処方するための貴重な参考データにはなりません。

同時に、食道縫合破裂、歯原性感染症、扁桃炎感染症の場合、分離した細菌叢の抗生物質感受性を判定することで、場合によってはメトロニダゾールと併用することで、より安価な薬剤（第4世代セファロスポリン、フルオロキノロン）を効果的に使用できる可能性があります。この併用療法は、術後前縦隔炎に特徴的な球菌叢にも有効です。解毒療法。

これらは、急性化膿性疾患の複合治療の既知の原則に従って実施され、治療の量や方法に特別な特徴は見られません。

食道破裂による縦隔炎の治療は、口腔および消化管の微生物叢に作用する抗生物質の非経口投与によって行われます。例えば、クリンダマイシン（450mgを6時間ごとに静脈内投与）とセフトリアキソン（2gを1日1回、少なくとも2週間投与）を併用します。多くの患者では、食道破裂部の一次縫合と胸腔および縦隔のドレナージを伴う緊急縦隔再建術が必要になります。

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外科的治療

化膿性縦隔炎の治療において主導的な役割を担うのは、化膿巣の完全なドレナージを確実に行う外科的治療です。縦隔への既存のアプローチは、以下の2つのグループに分けられます。

• 経胸膜、
• 胸膜外。

後縦隔への経胸膜アクセスは、損傷した胸部食道に対する計画的な介入（欠損部の縫合、食道切除）の適応となります。高齢、重篤な併存疾患、不安定な血行動態は、経胸膜介入のリスクを著しく高めます。さらに、このアクセスでは、胸膜腔への追加感染が避けられません。

後縦隔への胸膜外アプローチ（上からは経頸部縦隔切開術、下からは経腹膜縦隔切開術）および前縦隔への胸膜外アプローチ（上からは経頸部縦隔切開術、下からは剣状突起下縦隔切開術）では、術後に積極的なドレナージ法（約10～40 cmの水のシステムで真空モードで内容物を吸引しながら消毒液で化膿巣を洗浄する）が使用されることを条件に、化膿巣の適切なドレナージが保証されます。

胸骨および肋骨の骨髄炎、ならびに胸骨切開後に発症した前部化膿性縦隔炎の患者では、胸骨経皮的アプローチを用いてドレナージを行う。その後、血管柄または大網の筋組織を用いて胸壁組織に広範囲の欠損部を形成する。

食道穿孔による縦隔炎の患者では、化膿巣の適切な排液に加えて、次の2つの重要な問題を解決する必要があります。

• 感染した攻撃的な内容物（唾液、胃液、胆汁）が縦隔に流れ込むのを確実に止めるため、
• 長期にわたる経腸栄養を可能にします。

咽頭、頸部、および上部胸部食道の欠損部から後縦隔への感染内容物の流入を止めるには、欠損部を縫合するか（縦隔炎がすでに進行している場合は確実ではありません）、穿孔穴の高さに端部を持つ追加の排液チューブを設置するかのいずれかの方法で行います。後者の場合、確実な持続吸引を確保しながら、口腔と食道の内容物が縦隔に流入するのを防ぎます。

胸部下部食道欠損部からの胃内容物の縦隔への逆流は、横隔膜アプローチで欠損部を縫合し、縫合線を胃底で覆うことで確実に防ぐことができます（ニッセン噴門形成術）。膿瘍を排出するチューブの口側から高い穿孔部を縫合できない場合は、ニッセン噴門形成術用のカフを作成します。このカフを設けることで、胃内容物の食道への逆流を防ぎ、食道を長期間食物の通過から遮断することができます。また、経腸栄養のために胃瘻を造設することも可能です。通常はカデル胃瘻が用いられます。

開口障害による歯原性縦隔炎の患者、および頸部および上部胸部食道の破裂による縦隔炎の患者では、経鼻胃管を通して経腸栄養が行われます。

胸骨切開術後の扁桃炎または前縦隔炎の患者は、原則として、自然な栄養摂取で問題が生じることはありません。

術後治療

縦隔炎の治療における一般的なアプローチは、敗血症のように、最初から最大限の集中治療が行われた場合、成功する可能性があります。このような場合、複合治療の個々の要素は徐々に中止され、臨床データ、臨床検査値、機器検査値が正常化するにつれて、その重要性は薄れていきます。

縦隔炎の複合集中治療：

• 化膿性感染の病巣への局所的影響、
• 抗菌療法、
• 免疫矯正療法、
• 解毒療法、
• 体のエネルギー消費の補充。

局所治療には、縦隔内の化膿巣を消毒液で連続的に洗浄しながら、同時に約10～40 cm H2Oの真空吸引法を使用することが含まれます。

この方法を成功させるには、縦隔内の空洞を密閉し（真空状態を維持する）、システム全体の正常な機能を常に監視することが不可欠です。吸引作用により、膿や組織の腐敗産物は縦隔から可能な限り速やかに排出され、化膿性炎症部位からの毒素の吸収が著しく遅くなります。その結果、空洞は平坦化し、縮小します。

空洞が潰れてドレーンの周囲に溝ができた後（これはドレーンに水溶性造影剤を充填して X 線を撮影することで簡単に確認できます）、ドレーンは徐々に締め付けられ、最終的に取り外され、数日間ゴム製のドレーンに交換されます。

心臓手術後の胸骨開放創の局所治療には、特に胸骨と肋骨が不安定な場合、いくつかの困難が生じます。膿瘍部を消毒するためのドレッシングは、痛みを完全に緩和しながら、ほぼ毎日行う必要があります。重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、冷たい消毒液や3%過酸化水素水は創傷洗浄に使用できません。胸骨に沿って走る長い膿瘍腔は、通常、軟性ドレナージチューブで追加的にドレナージされます。

局所治療における開腹法には多くの欠点があります。主な欠点は、創傷が大きく、修復が困難であることです。

胸骨正中切開術後の縦隔炎の治療には、緊急外科的ドレナージ、外科的創傷治療、そして広域スペクトルの非経口抗生物質の使用が含まれます。いくつかの研究によると、この疾患の死亡率は50%近くに達します。

結核が原因で縦隔炎を発症した場合は、適切な抗結核療法が処方されます。治療が効果がない場合、中心血管の圧迫を抑えるために血管ステントが挿入されることがあります。